Technique de drainage

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1 Épuration mucociliaire Technique de drainage Dr Amandine RAPIN CHU de REIMS, MPRPr FC BOYER désencombrement 1 12 décembre 2016 Physiologie et physiopathologie désencombrement 2 12 décembre 2016 Mucus = 95% d eau + électrolytes + composants solides Couches : Profonde, fluide Superficielle, discontinue Vitesse d épuration : Bronchioles périphériques : 0,4mm/min Bronches centrales : 20mm/min Quantité de mucus : 50 à 150ml/24h désencombrement 3 12 décembre 2016 Épuration mucociliaire Régulation nerveuse : β- adrénergique viscosité α- adrénergique hypersécrétion fluide En pathologie sécrétion mucus Modification qualités rhéologiques Lésions parenchymateuses désencombrement 4 12 décembre 2016 Obstruction et hyperinflation Conséquences des maladies respiratoires Responsables résistances CRF désencombrement 5 12 décembre 2016 Obstruction lumière des VA altération du débit d air circulant Origine : œdème, spasme, hypersécrétion Glandes muqueuse : Hypertrophiée avec inflammation Multiplication si chronique désencombrement 6 12 décembre

2 Obstruction Évaluation : Débits expiratoires de pointe Débits expiratoires en ventilation spontanée Paramètres mécaniques Hyperinflation anormale de la CRF Vt dans le VRI Causes : élasticité du parenchyme pulmonaire Obstruction bronchique Évaluation : EFR CRF Hyperinflation Objectif : Assurer l ouverture des voies aériennes Maintenir les échanges gazeux Conséquences si chronique: Épuisement des muscles expiratoires Risque de décompensation respiratoire désencombrement 7 12 décembre 2016 désencombrement 8 12 décembre 2016 désencombrement 9 12 décembre 2016 Evaluation kinésithérapique Encombrement Auscultation La toux Sèche ou productive Fréquence Les expectorations Abondance Coloration Fréquence Capacités au drainage autonome désencombrement décembre 2016 Évaluation kinésithérapique Inspection : Morphologie du thorax Symétrie des mouvements costaux Utilisation des muscles respiratoires accessoires Mesure FR au repos et à l exercice Mesure de la Dyspnée SpO2 Examen du rachis thoracique et cervical désencombrement décembre 2016 Principes du désencombrement bronchique Stase anormale de mucus dans le tractus bronchique lié à un déséquilibre de la balance sécrétion/clairance mucociliaire Objectif : Mobilisation Évacuation des sécrétions bronchiques Principes : Variations de volumes pulmonaires Variations des débits aériens désencombrement décembre

3 Principes Obtention d un volume inspiratoire suffisant Génération du débit expiratoire efficace Mobilisation des sécrétions efficace désencombrement décembre 2016 Techniques non instrumentales désencombrement décembre 2016 Voies aériennes supérieures Technique Actif Semoucher, renifler, se racler la gorge Passif Aspiration nasopharyngée Aspiration bouche et arrière gorge Attention à ne pas dépasser les VAS Instillation de sérum physiologique précède le désencombrement des VAI désencombrement décembre 2016 Drainage postural Drainage postural Toux 4 étapes : Inspiration profonde, rapide glotte ouverte Génération du flux expiratoire maximal Fermeture de la glotte Contraction des muscles expiratoires (Valsava) pression intrathoracique Expiration brutale par ouverture soudaine de la glotte Débit nécessaire > 160 L/min désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre

4 Toux provoquée réflexe provoquée par une stimulation manuelle Technique Pression brève du pouce face antérieure de la trachée Au début du temps expiratoire Pour qui Nourrissons et jeunes enfants Contre-indications/limites Âge > 4 ans Epuisementdu reflexe Toux dirigée Principes : moduler et guider la toux en jouant sur les volumes, la pression et la répétition Technique : Verbalement Étapes quand sécrétions proximales Manuellement Pressions thoraciquesmanuelles d aide à l expiration Sécrétions hautes Après techniques de modulation de flux Drainage posturale désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 Modulation du flux expiratoire Principe : Décollerles sécrétions au niveau des VA proximales = flux rapide desva distales = flux lents Techniques : Forced ExpirationTechnique (FET) Augmentationdu flux expiratoire (AFE) Drainage autogène Expiration lente et totale à glotte ouverte (ELTGOL) Activecycle of breathing technique (ACBT) Flux = débit /surface désencombrement décembre 2016 Modulation du flux expiratoire Apprentissage à séquencer ++ Expiration glotte ouverte : Consigne : «faire de la buée» Insister sur ouverture de la bouche Éviter les raclement de gorge Embout peak flow Contrôle : Bruits expiratoire du grave vers l aigue Apparition de ronchus et crépitants Maitrise de la ventilation Consigne : «gonflez» puis «stop, soufflez» Aide manuelle Posologie : 4 à 5 exercices Tps de repos = Tps de travail désencombrement décembre 2016 Modulation du flux expiratoire Efficaces sur : Épuration mucociliaire centrale et périphérique chez le BPCO Atélectasies Augmentation des sécrétions dans la mucoviscidoses Pas d effet sur le VEMS désencombrement décembre

5 Technique : FET 1 ou 2 expirations forcées, glotte ouverte De volume moyen à bas volume Associations : FET entrecoupé de ventilation diaphragmatique calme et contrôlée + posture = ACBT Plusieurs FET successives à bas volume = huff coughting Principe : ACBT Répétition cyclique de phases Respiration contrôlée Expansions thoraciques maximales Expirations forcées Position : celle du drainage posturale ou position assise Durée des phases du cycle : adaptée au patient Intérêt : ACBT Obtention d un flux expiratoire maximale en minimisant le risque de collapsus des VA Indication Mucoviscidose +++ Limite Patient ayant une débit expiratoire bas désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 AFE Active, active aidée, ou passive Lentement : Inspirer lentement et profondément par le nez Expirer lentement par la bouche (glotte ouverte) Jusqu au VR Rapidement : Inspirer lentement et profondément par le nez Expirer brutalement par le bouche (glotte ouverte) Utilisation des deux méthodes pour progression des sécrétions désencombrement décembre 2016 AFE Phase postopératoire Insuffisance des muscles expiratoires Contre-indication : Trachéomalacie, dyskinésie trachéobronchique Détresse respiratoire Pathologies cardiaque malformatives graves Maladie de Lobstein désencombrement décembre 2016 Principes : Drainage autogène Obtenir un débit expiratoire le + élevé possible sur divers étagesbronchiques, sans expiration forcée Principe identique à l AFE mais codifié en enchainement de 3 périodes de 4 à 5 exercices désencombrement décembre

6 Technique : Drainage autogène Respiration Inspiration nasale et lente Pause inspiratoire (évite l asynchronisme) Expiration abdominale par la bouche (soupirs), dynamique, non forcée 3 phases de volumes, duvre au VRI, À bas volume (VRE) décollement À petit et moyen volume (VRE et Vt) collection À haut volume (VRI) évacuation Aidepar lekinésithérapeute Drainage autogène Indication Mucoviscidose +++ Toute pathologie respiratoire hypersécrétante Limites Manque de coopération du patient ELTGOL Expiration lente et totale à glotte ouverte en décubitus latéral CRF VR Technique Installation en DL sur côté atteint «Expirer lentement» (glotte ouverte) jusqu au VR Accompagnement par les mains désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 ELTGOL Indication Encombrement bronchique distale Patients coopérants DL supporté Contre indication Décompensation cardiaque Âge < 12 ans Patients très dyspnéiques Limite : encombrement cavitaire désencombrement décembre 2016 Drainage postural désencombrement décembre 2016 Drainage postural Utiliseles effets de la pesanteur Technique : Partie distale du segment à drainer au dessus de la partie proximale désencombrement décembre

7 Drainage postural Volume de sécrétion important Encombrement des bronches de gros calibre Viscosité des sécrétions basse En association +++ Limite : inconfort Contre-indication : Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire aigue RGO désencombrement décembre 2016 Drainage postural désencombrement décembre 2016 Respiration glosso-pharyngée Principe : Accumulation de petits volumes d air par action coordonnée de la langue et de la glotte Intérêt : CV flux expiratoire mobilisation des sécrétions Tétraplégique et patho neurosmuculaire désencombrement décembre 2016 Drainage postural Techniques à dominantes inspiratoires Principe Inspiration profondes Rapides = VA supérieures Lentes = périphérique Obtention d une hyperinflation du poumon supra latéral Exemple : exercice à débit inspiratoire contrôlé (EDIC) Position : DL, sur côté sain Inspiration par le nez, profond et lent jusqu à la CPT Pause téléinspiratoire Expiration passive Enassociationavec des mobilisationsthoraciques et/ou spirométrieincitative Drainage postural désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre

8 Pressions manuelles Forces exercées manuellement sur thorax ou abdomen pour débit aérien expiratoire Technique Mains : Surle grill costal : facilite la mobilisation costale Sur l abdomen : aide la remontée diaphragmatique Synchronisée à la respiration En début du temps epxpiratoire Association : AFE, ventilation dirigée, manœuvres de toux, vibrations Percussions thoraciques manuelles Percussions appliquées au temps expiratoire Objectif : Décoller et fragmenter les sécrétions bronchiques Fréquence 25-35Hz pour mobiliser le mucus En réalité 1 à 8Hz A oublier Vibrations thoraciques manuelles Associée au drainage postural Application de vibration lors des phase expiratoire Fréquence : 1320 à 100 Hz Objectifs : viscosité des sécrétions désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 Techniques instrumentales Pression expiratoire positives Insufflation et exsufflation mécanique Pression expiratoire positives Insufflation et exsufflation mécanique désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre

9 Pression expiratoire positive PEP continue Pendant toute la phase expiratoire Appareils TheraPep, PEPmask, Threshold expiratoire Dispositif de valve unidirectionnelle à résistance variable + manomètre Organisation Séries de 15 à 20 expi séries d expi forcées toux Réalisé 3 à 5 fois sur 15 à 20min désencombrement décembre 2016 Pression expiratoire positive PEP discontinue Appareils: Flutter VRP1 : vibration verticale d une bille en acier (fréquence 10 à 25Hz) Acappella : cône refermé de façon intermittente par système de levier aimanté. RC Cornet : boyau soupape en caoutchouc Utilisation : Inspiration calme en dehors de l appareil pause expiration calme et profonde 2 à 3s par l embout 15 fois +/- suivi expirations foréces +/- toux Sessions de 10 à 15 min désencombrement décembre 2016 Pression expiratoire positive Utilité discutée dans le mucoviscidose Bronchite chronique Asthme (Flutter VRP1) désencombrement décembre 2016 Pression expiratoire positive Contre-indication Pneumothorax Tuberculose sévère Hemoptysie Troubles hémodynamiques Tympan déchiré Grossesse (pour le RC Cornet ) Hernie hiatale (pour le RC Cornet ) Anévrysme cérébral (pour le RC Cornet ) Nausée (pour le RC Cornet ) désencombrement décembre 2016 Pression expiratoire positive Insufflation et exsufflation mécanique désencombrement décembre 2016 Percussions intrathoraciques Ventilation à percussions intrapulmonaires (IPV ) Principe : Petits volumes d air à fréquence élevée (6 à 12 Hz) pendant les phases inspi et expiratoires Description : Générateur d aérosol + phasitron Production de volume de 1 à 300ml Basse pression : 10 à 20 cmh2o désencombrement décembre

10 Percussions intrathoraciques Intérêt : Combine drainage + ventilation + nébulisation Indications : Impossibilité de coopération active Contre-indication : Pneumothorax on drainé Précautions si troubles hémodynamiques, syndrome de Lyell, hemoptysie désencombrement décembre 2016 Percussions extrathoraciques Compressions extrathoraciques (Vest ) Compression du thorax à haute fréquence Veste gonflable reliée à un système d air pulsé Objectif : flux expiratoire viscosité du mucus Contre-indication : fragilité osseuse désencombrement décembre 2016 Pression expiratoire positive Insufflation et exsufflation mécanique désencombrement décembre 2016 Ventilation à 2 niveaux de pression Intermittent positive pressure breathing (IPPB) Produit pression alvéolaire inspiratoire de façon passive Description : Déclenchement : effort inspiratoire du patient Insufflation d un flux gazeux de 7 à 60L/min Arrêt : pression inspiratoire positive déterminée 15 à 20min, 2 à 4 fois/jour. désencombrement décembre 2016 Ventilation à 2 niveaux de pression Effet : Vt Favorisation de la toux Pathologies neuromusculaires Atteintemusculaire expiratoire Précautions/contre-indications Tableaux douloureux, mauvaise compliance pulmonaire, résistance des VA importantes Insufflation gastriques possibles Contre-indication : emphysème bulleux, pneumothorax désencombrement décembre 2016 Pression expiratoire positives Insufflation et exsufflation mécanique désencombrement décembre

11 Insufflation et exsufflation mécanique Désencombrement chez patient à toux inefficace Principe : Administration graduelle d une pression positive Brusque inversion de flux exsufflation Réglage personnalisé 5 à 6 mouvements respiratoires maxi, 5 répétitions Insufflation et exsufflation mécanique Impact : Facilite le désencombrement des sécrétions proximales Contre-indication Emphysème bulleux Risque de pneumothorax, pneuomédiastin ATCD récent de lobectomie Pression expiratoire positives Insufflation et exsufflation mécanique désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 Spirométrie incitative Inspirations à débit lent et au maximum incité par un feed back visuel Utilisation : Expiration libre hors appareil Inspirationlente et profonde par embout buccal 1 séance = 10 à 20 répétitions Indication initiale : prévention/traitement des atélectasies Limite : nécessité d une bonne coordination respiratoire et manuelle Pression expiratoire positives Insufflation et exsufflation mécanique Objectif : CV Stockage d air Principe : stockage de 2 Vt syndrome restrictif, force musculaire respiratoires, compliance thoracopulmonaire Limites/contre-indications : celles des ventilation à pression positive désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre

12 Aérosols Nébulisations et humidification des VA Bronchodilatateurs β2-agonistes : Stimulent la fonction ciliaire Optimisent la clairance des sécrétions Augmentent la qualité des expectorations Autres Aspiration nasotrachéale Stimulation électrique des muscles expirateurs Choix des techniques Selon les qualités rhéologiques Trop adhésive et visqueuses Humidification +/- aérosols Pas de techniques de gravitation Plutôt techniques de flux expiratoires/modulation de flux Intérêt vibrations désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 Choix des techniques Selon la localisation de l encombrement Si distales : modulation progressive d intensité croissante du flux expiratoire Utilisation de la gravitation Oui si proximal Non si distal Choix des techniques Obstruction bronchique : Bronchodilatateurs au préalable si obstruction réversible Utilisation d une PEP possible Dyspnée et altération des GDS Module la position, l intensité, la durée Capacité de drainage autonome Conclusion Complémentarité des techniques Importance de l évaluation Avant pour le choix du traitement Après pour juger de l efficacité désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre 2016 désencombrement décembre