AIAHUS 18/04/2015. BARTHEL Florian, MAR ERGENSCHAEFFTER Frédéric, IADE. CHU de Hautepierre

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1 AIAHUS 18/04/2015 BARTHEL Florian, MAR ERGENSCHAEFFTER Frédéric, IADE CHU de Hautepierre 1

2 1946 : Mendelson décrit le syndrome d inhalation De nos jours : Incidence des inhalations : 1,5 à 10,2 / AG mais 30 % en préhospitalier! Mortalité / inhalation : 0,15 à 0,3 / AG 2

3 Définition d un estomac plein : ph < 2,5 et volume > 0,4 ml/kg (ou 25 ml) En pratique : AG en urgence Jeûne < 6 h ASA élevé Grossesse (> 14 SA) Obésité Diabétiques RGO, Hernie Hiatale, Occlusion, Gastroparésie Intubation difficile prévue, Diverticule de Zencker 3

4 2 phénomènes aboutissant à l inhalation : Régurgitation : phénomène passif Vomissement : phénomène actif (PIG > à 200 mmhg!) Diagnostic d inhalation = diagnostic clinique = Visualisation de liquide digestif dans voies aériennes sous-glottique 4

5 ALR et anesthésies péri-médullaires Anesthésie inhalatoire (O 2 -N 2 O-éther) avec hyperventilation induite Inkster JS. The induction of anaesthesia in patients likely to vomit with special reference to intestinal obstruction. Br J Anaesth 1963;35:160 7 Intubation vigile naso-trachéale à l aveugle après AL Intubation vigile oro-trachéale / laryngoscopie directe après AL Collins VJ. Endotracheal anesthesia: technical considerations. In: Collins VJ, ed. Principles of Anesthesiology. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1976: Magill IW. Blind nasal intubation. Anaesthesia 1975;30:476 9 Bonica JJ. Transtracheal anesthesia for endotracheal intubation. Anesthesiology 1949;10:

6 Curare + Head-up tilt 40 Technique décrite par Morton and Wylie en 1951 puis par Snow and Nunn en 1959 PIG max = 18 cmh 2 O ( au repos) Pb : hta et PPC Éventuel intérêt en prévention de l inhalation par régurgitation et en l absence de pression 6 cricoïdienne

7 Naissance du concept d IISR dans les 50 s avec l arrivée sur le marché de la succinylcholine (1951) et de la description de le pression cricoïde par Sellick (1961) Mais la première description de l IISR avec tous ses éléments a été faite en 1970 par Stept & Safar. Stept WJ,Safar P. Rapid induction / intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970;49:

8 Objectif IISRapide : délai entre perte de connaissance et protection effective des voies aériennes doit être le + court possible Pré-oxygénation : 3 min masque étanche, objectif EtO 2 90 % VS-(AI)-PEP chez l obèse IISR = 1 hypnotique + 1 curare Aspiration fonctionnelle, télécommande immédiatement dispo 8

9 Matériel intubation vérifié, +/- mandrin, LMB, vidéolaryngo CI IISR : intubation ou ventilation au masque facial prévue difficile : discuter alors intubation sous AL seule (le + svt fibroscopique) Ventilation prudente au masque facial dès SpO 2 < 95% : Risque hypoxie > risque d inhalation 9

10 Idéalement : délai d action < 1 min et durée d action courte (qq min) Historiquement : Thiopental : 1 ère utilisation clinique en 1934 ; Utilisée / Sellick puis Stept hta Etomidate : 1964 ; sepsis Kétamine : 1962 ; psy, PE Propofol : 1977 hta Midazolam : 1976 (rq : 1 ère Benzodiazépine = Zépoxide : 1955 ) 10

11 Idéalement : délai d action < 1 min et durée d action courte : qq min La Succinylcholine (1951, 1 mg/kg de poids réel) est et reste le curare de référence de l IISR La seule alternative : Rocuronium : 1,2 mg/kg + Bridion dispo : permet une reventilation spontanée + précoce que la succinylcholine Br J Anaesth Apr;108(4): doi: /bja/aer503. Epub 2012 Feb 6. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Sørensen MK 1, Bretlau C, Gätke MR, Sørensen AM, Rasmussen LS. 11

12 Recommandations «historiques» : injection rapide unique d une dose prédéfinie d hypnotique Puis immédiatement suivie du curare Risques : Sous dosage = conscience Sur dosage = variation hémodynamique sévère Titration de l hypnotique jusqu à perte de conscience : «Sleep dose technique» Paradoxe : Barr et Thornley montrent que la deuxième méthode permet d intuber le patient plus rapidement 70s contre 78 s) 12

13 Injection de succinylcholine seule 1 mg/kg : conditions excellentes d intubation 60 s après administration chez 62% à 80%; acceptables (avec réaction diaphragmatique ou mouvement des extrémités) chez 92 % à 98 % 13

14 Injection première d une dose de curare non dépolarisant 2 à 3 min avant But : Réduire les fasciculations, myalgies et autres effets secondaires En pratique : 1/10 de la dose efficace de curare non dépolarisant (Ex : 0,03 mg/kg de rocuronium doit 2 mg pour 70kg) Implique d augmenter les doses de succinylcholine à 1,5 mg / kg Une étude pharmacodynamique a montré qu il faut une dose de 2 mg/kg après une dose de CND pour avoir un délai, une durée et une intensité comparable à une dose de 1mg/kg de succinylcholine sans dose «défasciculisante» de CND 14

15 Injection première d une dose de curare non dépolarisant 2 à 3 min avant Inconvénients : sensation précoce de faiblesse musculaire et difficultés respiratoires Risque de régurgitations Reste discutable (?) si : Plaie oculaire PIC élevée Ne doivent plus se pratiquer 15!

16 Injection de CND (lorsque la succinylcholine est CI) Priming dose de 1/10, 3 minutes avant l intubation Timing methode : administration unique de la dose d induction du curare et attente du délai d action, injection de l hypnotique au début de l apparition des signes cliniques (ptosis, faiblesse musculaire du bras) Priming et timing methode Risque d inhalation avant induction, difficultés respiratoires Sont en désuétude depuis l arrivée du rocuronium au délai d action court Rq : 1,2 mg/kg de rocuronium agit dans le même délai et donnent de meilleures conditions d intubation qu avec la méthode «priming dose» Priming et Timing sont 2 techniques à proscrire! 16

17 Les morphiniques : Historiquement absents de l IISR car molécule de délai et durée d action trop longues : Fenta ou Sufenta, injection qq min avant l induction Risque d hypoventilation, de nausée-vomissement, de rigidité thoracique Intérêts : moindre réponse hémodynamique (pic HTA et tachycardie) à l intubation moindre augmentation de la PIO Diminution des doses d hypnotique 17

18 Les molécules actuelles peuvent tout à fait être intégrées dans une IISR Alfentanil 30 γg/kg ou Rémifentanil 1γg/Kg en 30 Martineau RJ & Al.Alfentanil controls the haemodynamic response during rapid sequence induction of anaesthesia. Can J Anaseth Oct;37(7):755-61A R O Hare & Al. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia. Br J Anaesth. (1999) 82 (2): Surtout si : préclampsie avec risque d augmentation de la PIC Chirurgie cardiaque avec risque de souffrance myocardique anévrisme ou MAV avec risque de rupture plaie du globe oculaire avec risque d extrusion du contenu oculaire 18

19 L Esmolol permet une moindre réponse hémodynamique à l intubation, mais reste moins efficace qu un morphinique La Lidocaïne est efficace pour diminuer la réponse hémodynamique et l élévation de la PIC à l intubation, améliore les conditions d intubation et diminue douleurs liées à l injection de propofol, mais délai d action de qq min et risque d hta Sont donc peu adapté à l IISR 19

20 Inconvénients : Insufflation d air dans l estomac avec régurgitation et inhalation Avantages : Hypoxie plus dangereuse que l inhalation Difficult Airway Society in UK : une ventilation douce (pression < 20 cm H2O) est acceptable Pas d air insufflé dans l estomac lors d une ventilation si pression d insufflation < 15 cmh2o sans pression cricoïdienne Si pression d insufflation < 45 cmh2o avec pression cricoïdienne Conseillée chez l obèse, la femme enceinte, l enfant, le patient en état critique et dans les cas ou une dénitrogénation efficace n a pas pu être réalisée, si SpO 2 < 95 % 20

21 Redecouverte et description de la pression cricoïde par Sellick en 1961 Principe : Occlure temporairement l oesophage supérieur en le comprimant entre cartilage cricoïde et le rachis cervical (C5-C6) Geste réalisé par un aide entrainé PC : Ne modifie pas pression intra-gastrique (PIG) Diminue pression du SIO, mais reste > PIG 21

22 Étude clinique sur 26 patients estomac plein Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:

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26 26 patients à risque élevé de régurgitation Pour 23 : aucune régurgitation pendant la PC, ni après relachement de la PC Pour 3 d entre eux : le relachement de la PC est immédiatement suivi d un reflux gastrooesophagien, suggérant que la PC avait été efficace 26

27 Méthode : PC est pratiquée avec trois doigts Pouce et majeur maintenant le cartilage cricoïde et empêchant les déviations latérales L index permettant d exercer la pression Utilisation de la main dominante recommandée Doit être pratiquée par un aide ( intubateur) 27

28 Méthode : 10 N chez le sujet éveillé renforcée à 30 N après la perte de conscience Rq : une pression de plus de 20 N n est pas tolérée par un patient conscient et peut provoquer douleur et vomissement Pression appliquée dès le début de l injection des agents anesthésiques jusqu à la vérification du bon positionnement de la sonde d intubation ballonnet gonflé 28

29 Critiques : Efficacité démontrée sur cadavre, donc validation scientifique insuffisante Fanning GI. The efficacy of cricoid pressure in preventing regurgitation of gastric contents. Anesthesiology 1970;32:553 5 Salem MR & Al. Cricoid pressure is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology 1985;63:443 6 Oesophage supérieur pas exactement en arrière du cartilage cricoïde > ½ au repos et > 70 % si PC Smith KJ 1 Al. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003;99:60 4 PC induit un relâchement réflexe du sphincter inférieur de l oesophage, tonicité réduite de plus de la moitié (mais pas d effet notable si associé à une perfusion continue de Rémifentanil) - Tournadre JP & Al. Cricoidcartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone. Anesthesiology 1997;86:7 9 - Salem MR & Al. Metoclopramide does not attenuate cricoid pressure-induced relaxation of the lower esophageal sphincter in awake volunteers. Anesthesiology 2008;109:

30 Critiques : Pourrait rendre l intubation + difficile, surtt chez femme Palmer JH, Ball DR. The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an endoscopic study in anaesthetized patients. Anaesthesia 2000;55:253 8 Cas décrits d inhalation malgré PC PC peut induire souvenir désagréable, nausées vomissements, voire rupture oesophagienne, fracture du cartilage cricoïde ± ½ de mauvaise réalisation de la PC si pas d entrainement 30

31 Avantages : Diminue risque d insufflation gastrique si ventilation au masque (P ins < 20 cm H 2 O) nécessaire (SpO 2 < 95 %) Salem MR & Al. Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag-mask ventilation in pediatric patients. Anesthesiology 1974;40:96 8 Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure, gastric insufflation and rapid sequence induction. Br J Anaesth 1987;59:315 8 Efficace contre régurgitations passives ASA A1235 Is cricoid pressure efficient? The first clinical evidence L application d une PC n augmente pas le taux d échec de l intubation orotrachéale par laryngoscopie directe Turgeon AF et Al Cricoid pressure does not increase the rate of failed intubation by direct laryngoscopy in adults Anesth. 2005; 102:

32 Avantages : Un entrainement simple et régulier améliore les performances Herman NL, Carter B, Van Decar TK. Cricoid pressure: teaching the recommended level. Anesth Analg 1996;83: Exples : Balance de cuisine : 30 N 3 Kg Seringue de 50 ml bouchée : 20 N 12 ml ; 30 N 17 ml 32

33 Contre-indications : Abcès retropharyngé Corps étranger dans oesophage supérieur Suspicion de traumatisme laryngé ou du rachis cervical ++ PC doit être immédiatement relâchée si vomissement (phénomène actif : risque de rupture oesophagienne) 33

34 Critique : L oesophage n est pas coincé entre cartilage cricoïde et rachis cervical chez prêt de ¾ des patients Etude IRM, 21 patients Smith KJ 1 Al. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003;99:

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36 L oesophage n est pas coincé entre cartilage cricoïde et rachis cervical chez prêt de ¾ des patients Etude IRM, 21 patients Smith KJ 1 Al. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003;99:60 4 Mais, avantage : Etude IRM, 24 patients La CP est efficace même si cricoïde pas tout à fait médian et qq soit la position de l oesophage / rachis cervical L hypopharynx post-cricoïde forme un bloc avec le cartilage cricoïde Rice MJ & Al. Cricoid pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg 2009;109:

37 L oesophage n est pas coincé entre cartilage cricoïde et rachis cervical chez prêt de ¾ des patients Etude IRM, 21 patients Smith KJ 1 Al. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003;99:60 4 Mais : Etude IRM, 24 patients La CP est efficace même si cricoïde pas tout à fait médian et qq soit la position de l oesophage / rachis cervical L hypopharynx post-cricoïde forme un bloc avec le cartilage cricoïde Rice MJ & Al. Cricoid pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg 2009;109:

38 Conclusion manoeuvre de Sellick : Actuellement : Avantages probablement > inconvénients Reste recommandée par SFAR, SRLF, SFMU Et est donc potentiellement opposable médico-légalement en cas de survenue d une inhalation 38

39 Stept et Safar «head-up position»: demi assis, tronc à pour éviter la régurgitation pieds levés pour éviter l hypotension Mais : Efficace chez uniquement chez l adulte et vis à vis des régugitations (phénomène passif) Inhalation inévitable lors de vomissements actifs! Intérêt pour préoxygénation du sujet obèse Head-down position : Trendelenburg Carène plus haute que la trachée, pas d inhalation bronchique Mais préoxy moins efficae et +/- difficulté d intubation 39

40 Décubitus dorsale, position amendée de Jackson: Intubation facilitée et plus rapide (Vanner et al. 1992) En définitif : Pas de recommandations à discuter au cas par cas 40

41 Estomac plein standard ou distension gastrique Femme enceinte 14 SA à jeûn > 6h pour chirurgie réglée Abdomen chirurgical avec syndrome occlusif en urgence 41

42 Si elle est en place, la SNG ne devrait pas être retirée pour l IISR et devrait être mise en aspiration avant IISR. La PC reste efficace malgré la présence de la SNG D après M. Ramez Salem & Al. Gastric Tubes and Airway Management in Patients at Risk of Aspiration: History, Current Concepts, and Proposal of an Algorithm. Anesthesia Analgesia. March 2014 Vol 118, Num 3 42

43 D après M Ralez Salem & Al., Anesthesia Analgesia March 2014 Vol 18 Num 43 3

44 Valeur seuil pour estomac à risque : ASA > 340 mm2(sb 91% et Sp 71%) Apport de l échographie pour l évaluation préopératoire du contenu gastrique Annales françaises d'anesthésie et de réanimation. Vol 33, n 4; p (avril 2014) Et Bouvet et al.anesthesiology 2011; 114: 5 44

45 Traitements anti-acides : n influent que sur le ph du contenu gastrique (pas volume et particules!) La référence = citrate de sodium (0,3M ; 30 ml) Gibbs CP & Al. The effectiveness of sodium citrate as an antiacid. Anesthesiology 1982; 57: 44-6 CI : hydroxyde d Aluminium et trisilicate de Mg IPP ou accélérateurs vidange gastrique : peu d intérêt en urgence Anti-H2 : anti-acide et diminue volume secrétions gastriques Cimétidine et ranitidine contiennent du citrate de sodium Hodgkinson R & Al. Comparaison of cimétidine (Tagamet) with antiacid for safety and effectiveness in reducing gastric acidity before elective cesarean section. Anesthesiology 1983 ; 59: Manchikanti L. Pharmacologic prophylaxis of perioperative acid aspiration syndrom. Anesth Rev 1991; 18: Ormezzano Z & Al. Aspiration pneumonitis prophylaxis in obstetrics anesthesia: comparision of effervescent cimetidine-sodium citrate mixture and sodium citrate. Br J Anaesth 1990; 64:

46 Normalement Sellick bien faite empêche les régurgitations Si effort de vomissement : Avant injection des drogues : le patient conscient protège très bien ses voies aériennes, attention chute de la table, PLS et aspiration oropharyngée si trbles de la conscience Après injection des drogues et avant intubation vérifiée (EtCO 2 ) : lâcher immédiatement le Sellick, mettre patient en position de Trendelenburg et aspiration oropharyngée ++ Après intubation vérifiée : vérifier pression ballonnet et aspiration oropharyngée Si inhalation malgré mesures précédentes : Algorithme SFAR 46

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48 Préopératoire Identification des facteurs de risque d inhalation, de contre-indications à la PC et d allergie aux curares Veiller à la mise en œuvre (sur prescription médicale) des mesures préventives : prémédication Tagamet effervescent 2 comprimés à 200mg la veille et le matin pour une intervention réglée, 10 min avant une chirurgie en urgence 48

49 Préopératoire Préparation de l aire d anesthésie et anticipation des risques : Matériel de ventilation et d intubation testé et opérationnel, sonde d intubation adaptée testée et lubrifiée avec mandrin souple en place Manche de laryngoscope adapté (court si obesité), LMB (Eschmann) à disposition, Vidéolaryngoscope à proximité Aspiration trachéale fonctionnelle montée d une sonde d aspiration de gros calibre et à portée de main Table d opération mobile et télécommande à portée de main 49

50 Induction S assurer de disposer d une voie veineuse perméable Devant la multiplicité des techniques existantes pour réaliser une IISR, le binôme MAR-IADE doivent discuter de la technique choisie et attribuer les rôles de chacun pour coordonner leurs actions Position du patient Dénitrogénation Séquence et drogues choisies Ventilation préalable à l intubation ou pas Pression cricoïdienne ou pas SNG ou pas, vidange gastrique ou pas 50

51 Induction Si Esméron : Bridion (16mg/kg) si SSRI (prévoir 4 flacons de 500 mg) Pas de préparation anticipée au vue du prix du produit Intubation rapide et gonfler le ballonnet rapidement Contrôler la position de la sonde d intubation avant de supprimer les moyens (PC, Position) mis en œuvres pour prévenir le risque d inhalation (auscultation pulmonaire, 6 courbes de capnogramme d aspect normal et constant) Fixation de la sonde d intubation, débuter la ventilation mécanique (PEP si pas de CI : éviter les micro inhalation le long du ballonnet) et monitorage de la pression du ballonnet (30 mmhg) 51

52 Post opératoire La phase de réveil est à haut risque d inhalation Sans oublier les critères d extubation habituels il convient de vérifier: Vidange l estomac faite si SNG en place Absence de curarisation résiduelle T4/T1 < 90 % et au besoin antagonisation (prostigmine) ou réversion (Bridion) Reflexe de déglutition présent attention si locale de glotte il peut persister une incompétence glottique 52

53 L IISR est la règle pour l AG du patient estomac plein Le choix de l hypnotique se fera selon le contexte parmi : Pentothal, Etomidate, Kétamine et Propofol Le curare de référence reste la Célocurine, la seule alternative est le Rocuronium (+ Bridion immédiatement dispo), ne plus faire priming et timing méthode Sleep dose technique? 53

54 Adjuvants : Rémifentanil ou Alfentanil sont utilsables, Esmolol et Lidocaïne sont peu adaptés La manœuvre de Sellick reste recommandée Avantages > inconvénients et opposable médicolégalement Position : DD ou proclive 30 si obèse SNG si distension gastrique à l imagerie, si SNG en place : la garder +/- Ranitidine ou cimétidine effervescente, au moins en obstétrique Communication au sein de l équipe d anesthésie 54

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