Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10

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1 Séminaire: Rôle de l éducation thérapeutique pour les soins des malades chroniques - Genève La consultation d'adhésion thérapeutique à Lausanne autour du patient VIH-positif: une prise en charge interdisciplinaire (pharmaciens, médecins et infirmières) Dr Marie P Schneider, pharmacienne, Policlinique Médicale Universitaire 12 novembre /11/10 1 Historique à la PMU Prof. Michel Burnier Pharmaciens de la PMU Développement d une activité de recherche dès 1995 Collaboration interdisciplinaire Utilisation d un pilulier électronique Transfert de la recherche vers la routine Développement d une consultation d adhésion structurée à la PMU dès 2004 Transfert de cette collaboration médecins-pharmaciens vers l ambulatoire de ville 10/11/10 2 MSchneider PMU - Lausanne 1

2 Objectifs du cours 10/11/10 3 La non-adhésion thérapeutique mais qui peut nuire et qui doit être prévenu et pris en charge à travers une approche centrée sur le patient et interdisciplinaire 10/11/10 4 MSchneider PMU - Lausanne 2

3 Adhésion thérapeutique et VIH La thérapie antirétrovirale (ART) requiert un niveau d adhésion thérapeutique élevé afin d - Obtenir une suppression de la réplication virale sur le long terme - Eviter le développement de résistances médicamenteuses Gardner EM et al. AIDS 2009;23(9): /11/10 5 Lien entre adhésion et rebond virologique Glass T. et al. Antiviral Ther 2008;13: /11/10 6 MSchneider PMU - Lausanne 3

4 L adhésion est un comportement complexe Ref.: Adherence to long-term therapy. Evidence for action /11/10 7 Définition de l adhésion Processus actif durant lequel le patient œuvre à maintenir sa santé en collaboration avec le personnel soignant. Compétences dans la gestion autonome de son traitement L adhésion est un comportement dynamique et évolutif en fonction des circonstances de la vie. Facteur de risque modifiable 10/11/10 8 MSchneider PMU - Lausanne 4

5 Définition des termes 10/11/10 9 Exemples 10/11/10 10 MSchneider PMU - Lausanne 5

6 Programme Consultation d intervention d adhésion thérapeutique à la Pharmacie de la PMU Entretien motivationnel patient-pharmacien Pilulier électronique Rapport d adhésion thérapeutique Entretien individualisé, centré sur le patient et semistructuré Entretiens brefs, mais répétés Suivi à long terme Intervention cognitive, motivationnelle, comportementale et sociale Mesure objective et dynamique de l adhésion thérapeutique Affichage aidemémoire Visualisation et interprétation des données Feedback au patient Continuité des soins Gestion des données Modèle théorique (self-regulatory model) Experiences (symptoms) Patient = active problem solver Cognitive & emotional interpretation Taking meds or not Information (health care & other) common sense Leventhal H. Cognitive Therapy and Research 1992; 16: /11/10 12 MSchneider PMU - Lausanne 6

7 Le système de soins caché: triangle 20/80 20% Prise en charge du patient par les professionnels de la santé 80% Perception du patient Readiness to treatment Adhésion Management symptômes Patient self-management Adapted from WHO /11/10 13 Barrières et facilitateurs (partie intégrante de la théorie socio-cognitive) Facilitateurs Barrières «Vous savez, parfois je suis vraiment positif vis-à-vis de mes médicaments. Si je les prends, je vais être en bonne santé; je suis maître de ma destinée. Par contre, d autres fois, je déteste ces médicaments. Ce sont seulement eux qui me rappellent que je suis malade.» 10/11/10 14 MSchneider PMU - Lausanne 7

8 Barrières et facteurs facilitants rencontrés par 17 patients VIH Résultats barrières et facteurs facilitants ayant des problèmes d adhésion thérapeutique Facteurs cognitifs, émotionnels et motivationnels Facteurs environnementaux et organisationnels Facteurs liés au traitement et à la maladie Krummenacher, Spencer, Cavassini, Bugnon, Schneider (manuscrit en préparation) Modèle théorique (Modèle de Fisher) Facteurs modulateurs: santé psychologique, situation sociale, addictions. Outcomes cliniques 10/11/10 16 MSchneider PMU - Lausanne 8

9 Titre 10/11/10 17 Quel est Résultats l impact de la Adhésion consultation thérapeutique d adhésion? Adhésion chez des patients VIH+ Adhésion durant 180 jours: - Groupe intervention: 93% - Groupe contrôle: 87% Paramètre Estimateur Erreur-type Intervalle de confiance (95%) p Temps < Interaction (groupe*temps) < Krummenacher, Cavassini, Bugnon, Spirig, Schneider. PWS (accepted for publication) MSchneider PMU - Lausanne 9

10 Adhésion et paramètres cliniques (1) Etude rétrospective, descriptive Tous les patients VIH-positifs référés à la pharmacie entre août 2004 et fin avril 2008 (n=132) Utilisation de piluliers électroniques (n=131) Minimum trois entretiens avec le pharmacien (n=105) Données sociodémographiques et cliniques: base de données de l Etude suisse de cohorte VIH (SHCS) Période d analyse de l adhésion thérapeutique basée sur la durée médiane du suivi des patients Krummenacher, Cavassini, Bugnon, Schneider. AIDS Care (accepted for publication) 10/11/10 19 Adhésion et paramètres cliniques (2) Analyse rétrospective de 104 sujets HIV+ inclus à la consultation d adhésion de la PMU en raison de problèmes d adhésion ou pour prévenir tout problème; analyse de 11 mois de suivi. ART= trithérapie; sujets naïfs= 1 er traitement 10/11/10 Krummenacher, Cavassini, Bugnon, Schneider. 20 AIDS Care (accepted for publication) MSchneider PMU - Lausanne 10

11 Quels sont Résultats les patients VIH+ référés à la Données sociodémographiques consultation d adhésion? Patients inclus dans le programme Ensemble de la population VIHpositive Nb. de patients n1 = 73 n2 = 494 Patients inclus dans la SHCS 65 (89%) 494 (100%) Sexe Masculin Féminin (%), (médiane, quartiles) 25 (34%) 48 (66%) [IC 95%] [24%-46%] [54%-76%] 356 (61%) 192 (39%) Age (années) 40 (32.0, 48.0) [36-43] 44 (37.0, 51.0) Ethnicité Blanc Noir Autre ethnicité Orientation sexuelle Hétérosexualité Homosexualité, bisexualité, inconnue 38 (52%) 31 (42%) 4 (6%) 66 (90%) 7 (10%) [40%-64%] [31%-55%] [2%-13%] [81%-96%] [4%-19%] 356 (72%) 112 (23%) 26 (5%) 363 (73%) 131 (27%) Temps depuis le 1 er test VIH-positif (années) 6 (4.0, 15.0) [5-8] 9 (4.0, 16.0) Situation de vie (n1=67; n2=493) Patient vit avec des enfants Données manquantes Niveau de formation (n1=64; n2=483) Elémentaire/inconnu Moyen/élevé Données manquantes Patients professionnellement actifs (n1=61; n2=493) Données manquantes 16 (24%) 6 (8%) 36 (56%) 28 (44%) 9 (12%) 22 (36%) 12 (16%) [14%-36%] 61 (12%) 1 (0.2%) [43%-69%] [31%-57%] 165 (34%) 318 (66%) 11 (2%) [24%-49%] 261 (53%) 1 (0.2%) Vignette clinique: patient séropositif Homme d origine africaine de 45 ans; HIV-positif; diagnostiqué en 1998 CD4: cellules/µl (10%) Virémie: <40 copies/ml (Juin 2006); 2370 c/ml (Nov 2006) Co-morbidité: syndrome métabolique (insuline, statine, IECA) Trithérapie: AZT/3TC 1-0-1, ritonavir 100mg 4-0-4, saquinavir 200mg SHCS questionnaire: patient rapporte >1 dose manquée/semaine 10/11/10 22 MSchneider PMU - Lausanne 11

12 Premier rapport électronique: AZT/3TC (1-0-1) 10/11/10 23 Résumé des premiers entretiens avec le patient Connaissances Ok Motivation Aptitudes Facteur influençant Sur la défensive Pas de support social Religion (protestant) Trop de comprimés Maintient 12h d intervalle Alcool Intervention ciblée sur les aptitudes + l alcool 10/11/10 24 MSchneider PMU - Lausanne 12

13 Rapport électronique de suivi 10/11/10 25 Résumé des entretiens de suivi Barrières rencontrées entre mars et mai 2007 Le patient a intégré l information mais n a pas changé son comportement; s endort sans avoir avaler la dose du soir. Tous les médicaments pèsent sur ma tête Simplification du traitement Tenofovir/emtricitabine 200/245mg Ritonavir 100mg Saquinavir 500mg Atazanavir 150mg Juin 2007 La qualité de l exécution est excellente Virémie indétectable 10/11/10 26 MSchneider PMU - Lausanne 13

14 Rapport électronique suite à la simplification du traitement (tenofovir/emtricitabine 200/245mg(1-0-0)) 10/11/10 27 Rapport électronique de juin 2007 à juin 2008 QualEx 83% 10/11/10 28 MSchneider PMU - Lausanne 14

15 Rapport électronique QualEx 77% Adhésion thérapeutique en tant que discipline Professionnels formés: Littérature Communication (entretien motivationnel) Entretien spécifique et structuré Collaboration interdisciplinaire: Pharmacien comme partenaire en ambulatoire, à proximité des patients Réseau de soins autour des patients difficiles Facilitateur 10/11/10 30 MSchneider PMU - Lausanne 15

16 (libre accès) 10/11/10 31 MD Rapport OMS, Former les professionnels de santé du XXI siècle 10/11/10 32 MD MSchneider PMU - Lausanne 16

17 ? 10/11/10 33 pharm Approche interdisciplinaire Médecin Evaluation et décision cliniques Prescription Patient Pharmacien Validation et suivi pharmacologique Soutien de l adhésion Infirmière psychosociale Finances Sexualité Alimentation Etc. 10/11/10 34 MSchneider PMU - Lausanne 17

18 New England Journal of Medicine Editorial du NEJM, avril /11/10 35 Conclusion Une collaboration efficace entre professionnels de la santé est essentielle pour dispenser des soins sûrs, efficaces et économiques. A nous tous de promouvoir activement ce changement 10/11/10 36 MD MSchneider PMU - Lausanne 18