SPÉCIFICITÉS DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE. Dr Lamyaa FAHDI EMASP CHI Pontarlier

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1 SPÉCIFICITÉS DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE Dr Lamyaa FAHDI EMASP CHI Pontarlier

2 DÉFINITION DE LA DOULEUR «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion». International Association for the Study of Pain (IASP) 3 janvier 2011

3 ÉPIDÉMIOLOGIE DES CHIFFRES QUI PARLENT Fréquence des douleurs chez les patients cancéreux en fonction de l évolution de la maladie (1) Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients Stade avancé : > 75 % des patients Intensité de la douleur (1) Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients Très forte : 25 à 30 % des patients Se majore le plus souvent au cours de l évolution de la maladie cancéreuse Souvent majorée en phase ultime : syndrome algique diffus nécessitant une adaptation des traitements antalgiques (1) Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte et l enfant. Bull Cancer, 1996 ; 83 (suppl. 1) : 9s-79s

4 DIAGNOSTIC DE L ÉTIOLOGIE (1) Douleurs liées à l'évolution du cancer : 80 %

5 Douleurs causées par la tumeur ou les métastases Métastases osseuses : -1ère cause (la plus fréquente) de douleur chronique chez les patients atteints de cancer, - Localisations multiples - localisations vertébrales. Douleurs viscérales : - Envahissement d un viscère creux ou d une enveloppe de viscère (capsule de Glisson, plèvre, péritoine), - 2ème cause de douleur chez les patients atteints de cancer. Infiltration ou compression de structures nerveuses : - Plexus coeliaque (cancer du pancréas), - Plexus brachial (apex pulmonaire), - Tumeur base du crâne - Localisations intra-crâniennes, méningites carcinomateuses...

6 DIAGNOSTIC DE L ÉTIOLOGIE (2) Douleurs liées au traitement (responsable de 20% des douleurs séquellaires):

7 Douleurs liées au traitement, aiguës ou chroniques, séquellaires Chimiothérapie: neuropathies périphériques, nécroses osseuses (tête du fémur ou humérus), mucites, myalgies, arthralgies... Radiothérapie : mucites, entérite-proctocolite, plexites, myélopathie radique, ostéoradio-nécrose... Chirurgie : douleurs neurogènes postthoracotomie, ou mastectomie...

8 DIAGNOSTIC DE L ÉTIOLOGIE (3) Autres causes...

9 Douleurs aiguës iatrogènes Examens: ponction lombaire, gazométrie artérielle, myélogramme, biopsie per-cutanée... Soins: pansements douloureux, toilette, mobilisation, Transports Douleurs indirectement liées au cancer : escarres, thrombose veineuse profonde, lymphoedème, infections (candidoses, zonas...)...

10 DÉPISTAGE ET ÉVALUATION

11 AVEZ VOUS MAL? Pas toujours suffisant! Lors de l admission, observation, lors des soins... Complexité de la douleur car expérience subjective vécue par le patient seul et intervention de phénomènes complexes psycho-logiques et émotionnels.

12 DOULEURS NEUROPATHIQUES Douleur secondaire à une lésion du système nerveux central ou périphérique quelle qu en soit l étiologie Douleur chronique Intervalle libre variable Il faut distinguer: sensations non douloureuses et sensations douloureuses.

13 DOULEURS NEUROPATHIQUES QUESTIONNAIRE DN4 Si le score du patient est égal ou > 4 Le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité = 89,9 %)

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15 DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION AUTOEVALUATION: c est l évaluation de la douleur par la personne elle-même. A privilégier Interrogatoire précis : localisation, fréquence, circonstances d apparitions et facteurs déclenchants, qualité, intensité de la douleur. Les échelles : Echelle Visuelle Analogique (EVA) Echelle Numérique (EN) Echelle Verbale Simple (EVS).

16 HETEROEVALUATION: c est l évaluation par un tiers. Observation des signes douloureux : grimaces, crispations, regard hagard, visage figé, position antalgique, gémissements, plaintes, cris, râles, pleurs, protection de la zone douloureuse, opposition aux soins, perte d appétit, troubles du sommeil, agitation, agressivité... L échelle Doloplus chez la personne âgée non communicante. Transmissions +++

17 DOULEUR ET CANCER PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE

18 Traitement étiologique si possible: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie... Traitement symptomatique toujours Véritable urgence thérapeutique Etablir une relation de confiance Prendre en compte les composantes de la souffrance globale

19 CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES: PALIERS OMS

20 LES OPIOÏDES DISPONIBLES Formes orales à libération prolongée : durée d action = 12 h MOSCONTIN LP, SKENAN LP = sulfate de morphine 10, 30, 60, 100, 200 mg, OXYCONTIN LP = oxycodone 10, 20, 40, 80 mg, SOPHIDONE LP= hydromorphone 4, 8, 16, 24 mg Formes orales à libération immédiate : durée d action = 4 h chlorhydrate de morphine en sirop buvable, sulfate de morphine buvable ORAMORPH, cps SEVREDOL 10, 20 mg, Gélules à micro-granules : ACTISKENAN 5,10, 20, 30 mg, oxycodone géloxynorm et cps OXYNORM oro :5,10,20mg Formes transdermiques : durée d action = 72 h fentanyl patchs DUROGESIC,MATRIFEN,générique,12,25,50,75,100μg/h Formes trans-muqueuses : durée d action = 1 à 2 h citrate de fentanyl : bâtonnets ACTIQ, cps sub-linguaux ABSTRAL, cps gingivauxeffentora, pulv. nasales INSTANYL Formes injectables : durée d action = 4 h chlorhydrate de morphine, oxycodone=oxynorm

21 INTRODUCTION D UN OPIOÏDE Vérifier que la douleur est évaluée et qu elle est morphino-sensible Si le patient a des antalgiques de niv II à dose maximale, cela correspond à 40 mg environ de sulfate de morphine par jour. Si le patient est vierge de morphinique, procéder à une titration : recherche de la poso minimale efficace en utilisant une morphine à libération immédiate per-os ou injectable, doses successives jusqu à la poso efficace. Si introduction de morphinique LP d emblée: à titre indicatif, initiation d un traitement sur la base de 1mg / kg / jr. Prescrire en même temps des interdoses de formes LI =1/6e de la dose quotidienne LP Prescrire en même temps des laxatifs. Sujet âgé ou insuffisance rénale : commencer à des doses plus faibles (10 mg x 2 / 24 h) et interdoses = 1/10e Enfants : posologie adaptée au poids

22 ADAPTATION D UN TRAITEMENT MORPHINIQUE Les posologies doivent être revues régulièrement, surtout en début de traitement. Si la dose de secours n est pas efficace, il faut en proposer une autre : per-os 1h après, SC 45 min après, IV 10 à 20 min après (prévoir une dose maximale) La consommation régulière de doses de secours (plus de 3 à 4 fois / jour) justifie leur réintégration dans la dose de base. En cas de douleurs non contrôlées, la dose de base peut être augmentée par paliers de 30 à 50 %, augmenter les interdoses dans les mêmes proportions. Pas de dose maximale théorique (efficacité-tolérance) Pas de dépression respiratoire en suivant les recommandations de bonne pratique.

23 ROTATION DES OPIOÏDES QUAND? En cas d inefficacité (malgré une progression posologique adaptée) ou d intolérance (effets secondaires gênants), 2 modalités possibles : Passage d un morphinique à un autre, en respectant les équivalences. Changement de voie d administration

24 ROTATION DES OPIOÏDES COMMENT? Pour la morphine: 1 morphine orale = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV. Pour l oxycodone: 1 oxycodone orale = 1/2 oxycodone IV = 1/2 oxycodone SC

25 TABLEAU D ÉQUIANALGÉSIE DES OPIOÏDES FORTS

26 FORMES TRANSDERMIQUES PATCH DE FENTANYL Pharmacocinétique : Délai d action : heures; Durée d action : 72 heures. Appliquer le dispositif transdermique sur une peau saine, sèche, non irradiée, non irritée, non lésée, donc idéalement sur la partie supérieure du tronc ou du bras, et présentant une faible pilosité, Changer de site d application à chaque nouveau patch Renouveler le patch toutes les 72 heures et attendre 72 heures avant d augmenter éventuellement le dosage de DUROGESIC en cas d antalgie insuffisante Ne pas découper le dispositif transdermique (système de réservoir).

27 FORMES TRANSDERMIQUES PATCH DE FENTANYL SITUATIONS PARTICULIÈRES Décollement accidentel du patch (par exemple lors d une douche) : Recouvrir le patch décollé par un pansement étanche Hyperthermie (fièvre C) : Sachant que l hyperthermie majore le passage transdermique du fentanyl de 20 à 30 %, il est recommandé de retirer le patch et de repasser à une morphine LP à posologie équi-analgésique. Accès douloureux sous dispositif transdermique (consécutif à une mobilisation ou à un soin): il est recommandé d administrer une morphine orale à libération immédiate. Adaptation posologique du dispositif transdermique: la répétition d accès douloureux d un patient sous DUROGESIC révèle une posologie insuffisante nécessitant dans un premier temps l administration d interdoses de morphine. Le passage à une posologie supérieure de DUROGESIC doit s envisager après au moins 3 jours de traitement et doit se faire lors d un renouvellement de patch. Arrêt définitif du dispositif transdermique et relais par une morphine à libération prolongée: lors du retrait d un patch, l antalgie provoquée par le fentanyl se maintient pendant 12 à 17 heures en fonction des patients. Le relais par une morphine LP à dose équi-analgésique débutera 12 heures après le retrait du patch. Néanmoins, en cas de douleurs intenses survenant pendant ces 12 premières heures, il conviendra d administrer une morphine à libération immédiate.

28 SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT MORPHINIQUE Les nausées et vomissements La constipation Les troubles neuro-psychiques La somnolence Les sueurs Les myoclonies La sécheresse de bouche, la diminutions des sécrétions broncho-pulmonaires et du réflexe de toux Le prurit

29 LE SURDOSAGE Origine : dose initiale trop élevée ou augmentation trop rapide des posologies Plus fréquent chez les personnes fragiles surtout en cas d insuffisance rénale (accumulation) CAT : si FR<10/min et/ou sédation majeure: Stop morphine Oxygénothérapie Naloxone: Narcan amp 0.4mg/ 1ml selon protocole Prévenir médecins

30 SURVEILLANCE DU SURDOSAGE Échelle de sédation (Rudgkin): 0 : pas de sédation 1 : patient endormi mais facilement éveillable par une stimulation orale. 2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe de l oreille) 3 : patient très endormi, non éveillable.

31 SURVEILLANCE DU SURDOSAGE Surveillance respiratoire: R0 FR>10 et respiration régulière R1 FR>10 respiration irrégulière, ronflements R2 FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage R3 FR<10 et/ou pauses respiratoires

32 SURDOSAGE PROTOCOLE NALOXONE Kit prêt à l emploi contenant 1 amp de Naloxone Narcan 0,4 mg/ 1 ml 1 amp de 10ml Nacl9% 1 seringue 10 ml 1 aiguille 19G Préparer 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique Si FR < 10 et/ou score sédation >2 : injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu à FR > 10/min puis entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h oxygénothérapie

33 ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUE Un Accès Douloureux Paroxystique (ADP) est une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'intensité modérée à sévère. Il survient sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort! et efficace. Survenue rapide, pic d intensité en 3 min, durée moyenne 30 min, 90 % des épisodes douloureux durent moins d une heure, survenue plusieurs fois dans la journée.

34 ADP: CLASSEMENT Selon le mécanisme déclenchant!: Spontanés, imprévisibles!: sans facteur déclenchant identifié ou bien avec des facteurs déclenchant comme la toux, les éternuements, un spasme vésical... Spontanés, prévisibles!: déclenchement par une action volontaire!(mouvement, alimentation, déglutition, défécation, miction) ou alors ils sont provoqués!par de la mobilisation, la toilette, des actes médicaux à visée diagnostique ou thérapeutique.!selon le mécanisme physiopathologique!: Nociceptif Neuropathique Mixte

35 COMMENT ANALYSER LES ÉPISODES DE DOULEUR MODÉRÉS À INTENSES? ADP OU UNE DOULEUR DE FIN DE DOSE? Ce qui compte: horaire de prise médicamenteuse. Si les douleurs surviennent AVANT l'horaire, il s'agit vraisemblablement de douleurs de fin de dose (donc pas d'adp), le traitement de fond est donc à revoir. Si les douleurs surviennent APRES l'horaire, il s'agit sans doute d'adp. Un traitement adapté est donc à prescrire, par fentanyl à action rapide transmuqueux.

36 TRAITEMENT DES ADP Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP chez les patients déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes. Les patients concernés sont ceux prenant au moins : soit 60 mg par jour de morphine orale, soit 30 mg par jour d oxycodone, soit 8 mg par jour d hydromorphone orale, soit 25 μg par heure de fentanyl transdermique, soit une dose équianalgésique d un autre opioïde, et ce pendant au moins une semaine.

37 CINQ SPÉCIALITÉS À BASE DE FENTANYL Abstral (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 μg) comprimé sublingual à dissolution rapide. Actiq (200, 400, 600, 800, ou μg) comprimé avec applicateur buccal. Effentora (100, 200, 400, 600 ou 800 μg) comprimé gingival utilisant la technique de diffusion de principe actif Oravescent. Instanyl (50, 100 ou 200 μg/dose) solution pour pulvérisation nasale. Pecfent (100 ou 400 μg/dose) solution pour pulvérisation nasale.

38 Traitement des accès douloureux paroxystiques (patient sous traitement de fond antalgique à posologie stable) Commencer par la plus faible dose de fentanyl transmuqueux disponible avec le médicament choisi Il n y a pas d équivalence d activité entre deux formes différentes de la même dose de fentanyl. En cas de changement de forme, il faut reprendre la titration au début. Attendre 15 minutes après dissolution du comprimé ou 10 minutes après pulvérisation nasale Attendre au moins 4 heures avant de traiter un nouvel ADP Soulagement satisfaisant de la douleur? Oui Non Dose efficace obtenue Réadministration de la même dose* (sauf pour Pecfent **) Envisager la dose immédiatement supérieure pour l accès suivant*** * Pour Abstral : administration de 100 µg si la dose précédente était de 100 à 300 µg, administration de 200 µg si la dose précédente était de 400 ou 600 µg. Pour Effentora : le second comprimé ne doit être pris que 30 minutes après le premier. Pour Instanyl : la réadministration se fait dans l autre narine. ** Pour Pecfent : l efficacité doit être évaluée sur les 30 minutes suivant l administration. En cas d échec, pas de réadministration de la même dose. *** Pour Pecfent : 2 pulvérisations de 100 µg (une dans chaque narine) si la dose précédente était de 100 µg, 2 de 400 µg si la dose précédente était de 400 µg.

39 DOULEUR ET CANCER Soulager par des techniques spécialisées

40 Radiofréquence bloc nerveux alcoolisation plexus coeliaque cimentoplastie

41 DOULEUR ET CANCER Soulager par des techniques non médicales

42 soutien psychologique, relaxation, sophrologie, hypnose, neurostimulation, kinésithérapie, massages...

43 MERCI DE VOTRE ATTENTION