DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS Activités de la Forme * Option : «Haltérophilie Musculation» Session Fiche identité. Adresse personnelle :..

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1 DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS Activités de la Forme * Option : «Haltérophilie Musculation» Session Fiche identité NOM :.. Prénoms : NOM de naissance : Date de naissance :. Age :.. PHOTO Lieu de naissance :.. Sexe : H F Adresse personnelle :.. Code postal :..... Ville :. : N DE SECURITE SOCIALE :. En cas d urgence prévenir.. TEL :.. Fait à. le Signature du candidat : CADRE RESERVE A L ADMNISTRATION Eléments pédagogiques : TEP VALIDÉS : (date et lieu) :.. DISPENSES (préciser lesquelles) :..... Eléments de suivi et le financier : Dossier reçu le :.../. /. Frais d inscription à la formation (80 ) le :. /. /. ESPECES ou CHEQUE *Sous réserve d habilitation de la part du Ministère de la Jeunesse et des Sports P. 1 SPORT LEMAN DOMAINE DES THENIERES BALLAISON - Mail : info@sport-leman.com

2 Formation BPJEPS Activités de la Forme Option : «Haltérophilie Musculation» Dates de formation Du 29 / 08 / 17 au 05 / 07 / 18 Dates des tests de sélection de Sport Léman Coordinateur de la formation Retour dossier d inscription à la formation avant le Documents commun à toutes les formations à nous transmettre dans le dossier d inscription 06 / 07 / 17 Marion Garin mgarin@sport-leman.com tel : / 06 / 2017 Fiche identité de la page 1 complétée avec 1 Photographie d identité Photocopie de la carte nationale d identité recto / verso en cours de validité ou passeport ou livret de famille Photocopie de l attestation de l organisme de protection sociale (et non la carte vitale) Photocopie de l attestation provisoire ou définitive de la participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ex JAPD) pour les candidats de moins de 25 ans Certificat médical daté de moins de 3 mois avant la formation. Attestation Premiers Secours Civiques de niveau 1 (PSC 1) 2 Enveloppes timbrées vierges 50g format 16x23 Attestation de prise en charge financière (à nous remettre au plus tard le premier jour de formation) CV, lettre de motivation et copie des diplômes dans le sport et l animation (si vous en possédez) Chèque de 80 à l ordre de SPORT LEMAN (non remboursable) pour couvrir les frais d inscription. Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux BP JEPS et DEJEPS. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. Les dossiers incomplets lors de la date limite d inscription ne pourront être pris en compte. P. 2 SPORT LEMAN DOMAINE DES THENIERES BALLAISON - Mail : info@sport-leman.com

3 TITRES ET DIPLOMES SPORTIFS Joindre impérativement la copie de vos diplômes à l appui de cette demande. DIPLÔMES D ETAT D EDUCATEUR SPORTIF OU BREVET PROFESSIONNEL - Titulaire d un BREVET D ETAT, si oui lequel? - Titulaire d un autre BP JEPS, si oui lequel? DIPLÔMES OU TITRES FEDERAUX - Titulaire du diplôme de secourisme et de sauvetage BNSSA... OUI NON (Joindre la photocopie à votre dossier) - Titulaire de la partie commune du BEES 1ER degré... OUI NON (Joindre la photocopie à votre dossier) QUESTIONS ANNEXES 1. Etes-vous inscrit à d autres épreuves de sélection permettant l accès à une formation BPJEPS? Oui Non Si oui, où? :.. 2. Vous êtes-vous déjà présenté(e) aux épreuves de sélection de la formation? Oui Non Où? :... En quelle année? : Quels sont vos moyens de locomotion? Voiture Transports en commun Autres (précisez)... P. 3 SPORT LEMAN DOMAINE DES THENIERES BALLAISON - Mail : info@sport-leman.com

4 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription du stagiaire ou au plus tard avant le démarrage de la formation. Pour tout devis personnalisé, il convient de faire une demande : info@sport-leman.com Je vais payer personnellement ma formation (Autofinancement 10 de l heure, soit 6020 pour un parcours complet) Précisez (entourez): - Coût total - Coût partiel Précisez le montant :. Les coûts de ma formation seront pris en charge par : - Ma structure de stage (10 de l heure, soit 6020 pour un parcours complet) : Totalement / Partiellement (entourez) Précisez le montant : - Un autre organisme (11 de l heure, soit 6622 pour un parcours complet), dans ce cas, lequel :. Totalement / Partiellement Précisez le montant : Nom de la structure :... Adresse complète :... Nom du responsable de la structure :... Téléphone : Courriel : Atteste que Mme, Mlle, Mr....sera pris en charge financièrement par la structure à hauteur de..euros Fait à... le... /... / Signature / Cachet P. 4 SPORT LEMAN DOMAINE DES THENIERES BALLAISON - Mail : info@sport-leman.com

5 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) Se présentant à la formation du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et des Sports Spécialité : «Activités de la Forme» (BP JEPS AF) Je soussigné(e) Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle* Et avoir constaté que l intéressé(e) ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des : ACTIVITES DE LA FORME Fait à, le / / Signature Et cachet obligatoire P. 5 SPORT LEMAN DOMAINE DES THENIERES BALLAISON - Mail : info@sport-leman.com

6 TEST DE SELECTION Afin de s assurer de la motivation de chaque candidat, notamment quant à son engagement dans un parcours de formation, et pour prendre en compte les spécificités du cursus de formation, nous proposons l épreuve complémentaire suivante : o Un entretien, permettant d évaluer sa motivation pour entrer en formation en présence de formateurs de Sport Léman = 30 minutes environ par candidat (entretien délibérations). Critères de sélection : - Le candidat est capable d exprimer et démontrer sa réelle motivation pour entrer en formation et le métier d éducateur sportif. Il a déjà enclenché une démarche de recherche de structure (accomplie ou non) - Le candidat est capable de démontrer qu une structure d accueil souhaite le prendre en formation avec une démarche de développement de son activité. - Le candidat est capable de démontrer qu il pratique des activités aquatiques et de la natation. - Le candidat est capable d expliquer son projet professionnel ou de formation (en rapport du métier envisagé, au positionnement professionnel ). - Le candidat est capable de démontrer qu il possède une ou des expériences dans l animation de groupe (quel que soit le support). P. 6 SPORT LEMAN DOMAINE DES THENIERES BALLAISON - Mail : info@sport-leman.com