Fédération Nationale de la Mutualité Française. Assemblée générale du 6 juin 2013 MÉDIATION FÉDÉRALE

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1 Fédération Nationale de la Mutualité Française Assemblée générale du 6 juin 2013 MÉDIATION FÉDÉRALE Rapport d activité 2012

2 PREFACE La médiation fédérale mutualiste est devenue un mode de résolution incontournable des différends entre les adhérents et les mutuelles et l année 2012 a connu un pic d activité qui peut en partie s expliquer par sa mise en exergue par la Mutualité Française. Ainsi, répondant en cela aux exigences de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) et en accord avec la décision du Bureau de la FNMF du 16 septembre 2011, au mois de février 2012, une rubrique particulière sur la médiation mutualiste a été ouverte sur le site internet institutionnel de la Mutualité Française. Y est expliqué ce qu est la médiation mutualiste, son champ d intervention et comment et par qui peuvent être saisis les médiateurs fédéraux. A cet effet, une adresse mail dédiée a été proposée porte d entrée facilitée à la saisine des médiateurs fédéraux. Figurent également sur le site, le choix de médiation des mutuelles ainsi que pour celles qui n ont pas opté pour les médiateurs fédéraux le nom de leurs médiateurs internes, le règlement de la médiation fédérale, le dernier rapport d'activité et le nom et la photographie de chacun des médiateurs de la FNMF, Madame Jacqueline JOUGLA et Monsieur Michel LENORMAND. 1 Victime consentante de son succès, la médiation fédérale a été saisie cette année de près de 400 dossiers, dont 114 ont été soumis aux médiateurs fédéraux qui ont rendu 70 avis, soit presque deux fois plus qu en Le panorama des différentes saisines du service médiation (I) et l examen plus particulier des avis rendus en 2012 (II), permettent d apprécier l investissement et le professionnalisme des médiateurs fédéraux dans des cas d espèce parfois humainement difficiles et nécessitant toujours une analyse approfondie. 1 Cette rubrique est accessible par le lien suivant : 2

3 I LA MEDIATION FEDERALE EN 2012 A- LE CONTEXTE : Au regard des regroupements et fusions opérés depuis la fin de l année 2011, ce sont 208 groupements mutualistes qui ont fait connaître leur choix de médiation (63 ont mis en place une médiation interne, 111 ont confié la résolution de leurs différends aux médiateurs fédéraux et 34 ont choisi après l instauration d une médiation propre à leur mutuelle de proposer à leurs adhérents un deuxième recours auprès des médiateurs fédéraux). Néanmoins, cette année encore, le service médiation a reçu 34 requêtes d adhérents pour lesquelles il n a pas été en mesure de connaître le type de médiation choisi par la mutuelle en cause, ne pouvant dès lors que transmettre ces demandes aux instances de l organisme. Les thèmes soumis aux médiateurs sont constants : contestations liées au remboursement de frais de soins et aux garanties, mise en œuvre du tiers payant, questions relatives aux cotisations que ce soit du fait de leur augmentation ou de leur mode de calcul, statut des ayant-droit, difficultés pour résilier sa complémentaire santé, problèmes liés à la mise en œuvre des garanties de prévoyance ou de retraite, fonctionnement des assurances en cas d'emprunt, prééminence des contrats collectifs obligatoires. Les médiateurs ont également été saisis de problèmes liés à la gestion par les mutuelles du régime obligatoire d assurance maladie, à l'application de la loi Evin et de la loi CHATEL, au fonctionnement du fonds social des mutuelles, au devoir d information et de conseil. Des renseignements sur la procédure de médiation elle-même ont également été donnés. Même si certaines de ces questions se sont situées au-delà du strict champ de compétence des médiateurs, le service médiation a tenu à renseigner et orienter les demandeurs vers les organismes à même de répondre à leurs attentes. 3

4 B- LES DOSSIERS TRAITES : Le service médiation a reçu 399 demandes en 2012 contre 279 en 2011, soit une augmentation de 43 %. La forte augmentation amorcée en 2009 se confirme toujours en A noter que les dossiers, traditionnellement adressés par voie postale, le sont également de plus en plus via la boîte médiation par laquelle 130 saisines ont été enregistrées en demandes ont fait l objet d un classement après une réponse adaptée à la personne qui avait sollicité le médiateur. o Pour 34 demandes, le choix de médiation de la mutuelle n était pas connu. Dans 51 dossiers, la mutuelle avait choisi d avoir recours au médiateur fédéral en deuxième intention et son médiateur n avait pas été saisi. 28 saisines concernaient des mutuelles non adhérentes à la FNMF et 42 des organismes divers, tels des sociétés d assurance, des mutuelles d assurance, institutions de prévoyance ou des courtiers. Pour 36 demandes, il s'agissait de recherches d'informations sur la médiation elle-même, les modalités de saisine du médiateur qui ont été données aux adhérents et quelques demandes de mutuelles s interrogeant sur le type de médiation à mettre en place dans leur organisme. 94 dossiers ont été transmis à l'organisme mutualiste concerné que les voies de recours internes n'aient pas été épuisées ou que celui-ci ait choisi de mettre en place sa propre médiation. o Objet de ces saisines : saisines étaient relatives à la vie du contrat : conditions d adhésion, de résiliation avec l invocation de la loi Chatel et le cas particulier du bénéfice d'un contrat collectif obligatoire délai de rétractation, nullité du contrat, augmentation et calcul des cotisations, demande de remise gracieuse de leur paiement, contestation du paiement de cotisations estimées indues, radiation d un ayant-droit, application de la loi EVIN. Certaines demandes soulevaient la question du respect du devoir d information et de conseil. Une demande concernait l application au contrat de la loi CNIL. 4

5 - pour 75 d entre elles, il s agissait de questions liées aux garanties santé avec une majorité de questions relatives au paiement de prestations (prise en charge de dépassement d honoraires, de prothèses auditives, de frais d optique, notamment engagés par internet, de soins et prothèses dentaires, de soins d'orthodontie, de frais de transport). Les autres demandes étaient relatives au tiers payant, aux difficultés liées à la télétransmission en cas de changement de complémentaire santé. Par ailleurs, certains adhérents souhaitaient connaître les pièces légalement obligatoires pour obtenir le remboursement de leurs frais de soins médicaux dès lors que le tiers payant n avait pas eu lieu demandes concernaient la prévoyance et notamment les garanties invalidité et maintien de salaire, le versement d'indemnités journalières, l'assurance d'un emprunt, le versement de prestations obsèques ou de capital décès. Enfin des contestations ont été enregistrées sur le versement de capitaux d'assurance vie et de liquidation de pension d ancien combattant. - 8 saisines concernaient la gestion du régime obligatoire : défaut d édition des cartes vitale sésame, problème de désignation du médecin traitant. Un médecin a même saisi le médiateur, plaidant pour le remboursement à ses patients de certains actes hors nomenclature. - 5 dossiers concernaient des litiges avec des Services de soins et d accompagnements mutualistes, hors du champ de compétence du médiateur, la médiation entre des adhérents et des mutuelles du Livre III étant exclue par le Règlement de la médiation fédérale mutualiste. - 2 personnes sollicitaient l intervention du fonds social de leur mutuelle. - Enfin deux dossiers concernaient un vol de téléphone portable et un différend entre un maire et un membre de son conseil municipal dossiers ont été examinés par les médiateurs fédéraux. 5

6 II- LES AVIS DES MEDIATEURS Sur les 114 dossiers ouverts en vue d une médiation, 44 ont été clôturés en cours d instruction : 38 parce que la mutuelle a fait droit à la demande de l adhérent, un, faute pour l'adhérent d'avoir adressé les pièces justificatives qui lui avaient été demandées ; dans trois dossiers, l adhérent a renoncé à sa demande ; il a été enregistré un refus de médiation d un adhérent dans un différend où la mutuelle souhaitait faire intervenir le médiateur. Enfin, le médiateur a du se déclarer incompétent dans un litige où il s est avéré que l assureur du contrat était en fait une institution de prévoyance et non la mutuelle auprès de laquelle l adhérent était membre participant. Ce sont donc 70 avis que les Médiateurs Fédéraux ont notifié en 2012 (contre 43 en 2011) : 17 dossiers étaient relatifs au paiement de prestations santé qu il s agisse de la prise en charge du forfait hospitalier, de la chambre particulière, de frais de soins d orthodontie, d optique, ou de cure thermale. Dans deux dossiers s est posé le problème de la nature des pièces justificatives à fournir par un adhérent aux fins de remboursement de ses frais de soins médicaux dès lors que le tiers payant n avait pu être mis en oeuvre, la mutuelle multipliant les exigences au-delà de ce qui semblait strictement nécessaire. Dans un litige, le médiateur a du expliquer le fonctionnement d une garantie santé à une adhérente qui souhaitait pour sa fille, ayant droit, des prestations différentes de celles qu elle avait souscrites. Enfin, la prescription biennale a été opposée à une adhérente qui souhaitait se voir rembourser des soins dont elle avait omis d envoyer à sa mutuelle en temps utile les justificatifs. 26 demandes étaient liées à la vie du contrat et portaient tant sur des augmentations de cotisations, des demandes de résiliation ou d annulation de contrats que sur l application de la loi EVIN ou des demandes de réintégration dans la mutuelle à la suite d une radiation pour non-paiement des cotisations. A travers ces dossiers l enjeu était notamment le respect et la mise en œuvre par la mutuelle de son devoir d information. En effet, si par exemple, la loi CHATEL n est pas applicable aux contrats collectifs facultatifs, ceux-ci sont soumis à des obligations légales qui doivent être respectés, comme l établissement et la communication d une notice d information. En revanche, lors de la contestation d une adhésion par internet, le médiateur, en retraçant la procédure que l adhérent avait suivi, a pu constater que la mutuelle avait parfaitement respecté son devoir d information. 6

7 Le médiateur a du expliquer dans un dossier la répartition entre assurance maladie complémentaire et obligatoire dès lors que ce dernier était géré par la mutuelle et que l adhérente faisait l amalgame entre les deux. Enfin, plusieurs dossiers ont été soumis au médiateur par des adhérents qui avaient souscrits leur complémentaire santé plusieurs mois avant sa prise d effet et qui découvraient ensuite une augmentation de cotisations qui ne figurait pas dans leur bulletin d adhésion, sollicitant alors la résiliation de ce contrat, ou à qui il avait été promis qu il serait procédé à la résiliation de leur précédent contrat et qui découvraient ensuite avoir une double couverture De telles pratiques, souvent le fait d intermédiaires, n ont pu qu être déplorées. En revanche, des demandes de radiation anticipées semblaient peu honnêtes, étant sollicitées juste après le remboursement de soins conséquents : le médiateur peu dupe de telles pratiques a rappelé les règles en la matière. S agissant de l application de la loi EVIN, il a été rappelé que les exigences réglementaires d une augmentation de cotisations plafonnée à 150% de la cotisation globale ne sont applicables que pour l adhérent, une cotisation supplémentaire pouvant très bien être exigée pour les ayant-droits. Les médiateurs ont eu également à connaître de 27 dossiers en matière de prévoyance. Les sujets abordés ont été très variés : calcul de rente d invalidité, versement d indemnités journalières, de prestations de maintien de salaires, d un capital décès ou de frais d obsèques, rachat d un contrat à capital réservé, calcul des intérêts sur une rente, versement d une retraite du combattant, mise en œuvre d un contrat «emprunteur», délai de renonciation d un contrat d assurance sur la vie, maintien d un taux garanti, paiement de la CSG et de la CRDS sur un contrat, examen d un cas de fausse déclaration. Dans le calcul d une rente d'invalidité, le médiateur a pu constater que l assiette mélangeait salaire net et pension brute, amenant à un résultat ne permettant pas à l'adhérent de percevoir sa pleine rémunération. Comme l an passé, il a été rappelé que les taux d invalidité fixés par les régimes obligatoires d assurance maladie et les mutuelles relevaient de barèmes différents, les mutuelles évaluant les taux d'incapacité en droit commun. Une adhérente sollicitait le paiement d'indemnités journalières que lui refusait la mutuelle au motif qu'elle était apte à reprendre une activité quelconque. L avis a été rendu en faveur de l'adhérente dont le statut d'agent d'une collectivité territoriale lui interdisait de pratiquer une autre activité. 7

8 Dans un dossier dans lequel la mutuelle refusait le versement d'un capital décès au motif que lors du décès, l'adhérent était sous l'emprise de l'alcool, l avis a été rendu en faveur des héritiers, la mutuelle n'ayant pas démontré le lien de causalité entre l'état d'alcoolémie et la cause du décès (incendie). Un adhérent souhaitait continuer à bénéficier du contrat obsèques figurant en inclusion de son contrat santé et supprimé à la suite de la reprise du contrat par un autre assureur. Cette demande ne pouvant en pratique être acceptée une indemnité a été allouée à l'adhérente. En revanche, au cas d espèce où l'adhérente qui a résilié son contrat complémentaire santé souhaitait conserver la garantie prévoyance figurant en inclusion, pour ses enfants, à titre d'ayant droit, l'avis a été rendu en faveur de la mutuelle, le contrat de prévoyance suivant le sort du contrat de complémentaire santé. Dans un autre dossier, dès lors que les pathologies présentées par l adhérent faisaient bien partie des exclusions du contrat, le médiateur n a pu que constater le bien-fondé du refus de la mutuelle de prendre en charge les mensualités de l emprunt assuré par elle. L héritière d une adhérente a contesté la rédaction de la clause bénéficiaire qui tendait à répartir le capital entre tous les descendants de la défunte. L avis a été rendu en faveur de la demanderesse au regard des règles légales de dévolution successorale et le capital a dès lors été versé à la seule fille de la défunte. Un adhérent contestait la non prise en compte du délai de renonciation au contrat d'assurance vie qu il avait souscrit. Le médiateur a fait droit à sa demande, le point de départ de ce délai étant la remise de la notice d'information, remise tardive en l'espèce. Dans deux cas d espèce, le médiateur de la FNMF a été saisi en deuxième recours, à la suite d une décision du médiateur interne de la mutuelle qui ne satisfaisait pas l adhérent. Il s agissait d une part d une demande de remboursement du capital réservé d'une rente viagère et d autre part du report dans le temps du bénéfice d une rente afin de bénéficier des intérêts sur cette rente pour l année précédente. Dans le premier cas, l avis du médiateur interne a été confirmé, la législation ne permettant pas de revenir sur un choix fait au moment de la souscription. Dans le deuxième dossier, compte tenu que l'adhérente n'a pas été justement informée des conséquences de sa demande en cours d année de la transformation de son épargne en rente, le médiateur de la FNMF a infirmé l avis du médiateur interne et a octroyé à l'adhérente le montant des intérêts demandés. 8

9 Enfin, c est à bon droit qu une mutuelle a pu refuser une demande d'adhésion à une garantie incapacité et invalidité pour des raisons médicales. En effet, une telle adhésion relève de la liberté contractuelle. Sur ces 70 avis, 39 ont donné raison aux adhérents et 31 ont été rendus en faveur des mutuelles. Ils ont été notifiés dans un délai moyen de six mois et demi, étant rappelé que ce délai est décompté à partir de la date figurant sur le cachet de la poste de la saisine initiale du médiateur, et qu'il est conditionné par la volonté de chaque partie, et notamment des organismes mutualistes, de fournir dans un délai raisonnable les pièces et éléments nécessaires à l instruction du dossier. Le retard qui avait été pris l année dernière, où un délai de neuf mois avait été observé, a été largement amélioré, se rapprochant sensiblement du délai de six mois indiqué au Règlement de la médiation fédérale mutualiste et ce malgré un nombre de dossiers croissant. La médiation fédérale a, cette année encore, rempli sa mission en apportant une réponse circonstanciée aux différends ayant opposé certains adhérents à leur mutuelle et ce, toujours dans un souci rémanent d apaisement et d équité. 9

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