Service d anesthésiologie

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1 Service d anesthésiologie QUESTIONNAIRE MEDICAL : CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE NOM : PRENOM : Né(e) le :.. /.. /.... INTERVENTION PREVUE : POIDS : kg - TAILLE : cm - AGE : ans Antécédents médicaux - Avez-vous souffert ou souffrez-vous : - d hypertension artérielle? non oui - d angine de poitrine? non oui - Avez-vous fait un infarctus cardiaque? non oui quand?... - Avez-vous eu des troubles du rythme cardiaque? non oui - Avez-vous un pacemaker? non oui - Avez-vous eu des phlébites? non oui - Avez-vous souffert ou souffrez-vous : d asthme? non oui de bronchite chronique? non oui d emphysème? non oui d embolie pulmonaire? non oui - Avez-vous (eu) un ulcère de l estomac /du duodénum? non oui - Avez-vous (eu) une œsophagite? non oui - Avez-vous (eu) une hernie hiatale? non oui - Avez-vous (eu) du reflux (brûlant)? non oui - Avez-vous eu une hépatite (jaunisse)? non oui Si oui, laquelle? hépatite A hépatite B hépatite C Questionnaire médical consultation pré-anesthésique, mise à jour 09/05/2011 1

2 - Avez-vous souffert ou souffrez-vous : de diabète? non oui de la thyroïde? non oui de dépression? non oui de migraine? non oui d épilepsie? non oui de la maladie de Parkinson? non oui - Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien? non oui Si oui, quand?... En avez-vous gardé des séquelles?... - Avez-vous souffert ou souffrez-vous d autres maladies? non oui Si oui, lesquelles : Antécédents chirurgicaux - Avez-vous déjà été opéré(e)? non oui - Si oui, veuillez détailler vos interventions : Antécédents familiaux Un membre de votre famille a-t-il fait un infarctus myocardique? non oui Questionnaire médical consultation pré-anesthésique, mise à jour 09/05/2011 2

3 Allergie - Avez-vous présenté une allergie? Au latex? non oui À un médicament? non oui : lequel? : À un aliment? non oui : lequel? : À un sparadrap? non oui : lequel? : À un produit utilisé par le dentiste? non oui À un produit utilisé lors d un examen radiologique? non oui Aux acariens / pollens / moisissures / animaux? non oui À autre chose? non oui : à laquelle : - Comment se manifeste l allergie? Un eczéma? non oui Un urticaire? non oui Une conjonctivite? non oui Une rhinite? non oui Des difficultés respiratoires? non oui Une hypotension importante? non oui Autre manifestation :.. Antécédents anesthésiques - Avez-vous déjà eu une anesthésie? non oui - Si oui : - avez-vous eu des complications pendant l anesthésie? non oui lesquelles :.. - avez-vous eu des complications après l anesthésie? non oui lesquelles :.. - Un membre de votre famille a-t-il présenté un problème lors d une anesthésie? non oui si oui, lequel? :.. Médications Prenez-vous des médicaments actuellement? non oui - Si oui, veuillez remplir le tableau ci-après. NOMS DES MEDICAMENTS Dosage Matin Midi Soir Questionnaire médical consultation pré-anesthésique, mise à jour 09/05/2011 3

4 - Faites-vous des aérosols? non oui si oui, de quoi - Avez-vous pris de la cortisone au cours de l année écoulée? non oui - Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées? non oui Si oui, lesquelles et combien par jour? - Supportez-vous les anti-inflammatoires? non oui Si non, pourquoi?.. Pour les femmes - Prenez-vous une pilule contraceptive? non oui - Êtes-vous enceinte? non oui Anamnèse cardio-vasculaire - Éprouvez-vous parfois une gêne ou une douleur dans la poitrine, le bras ou la mâchoire : lors d un effort? non oui au repos? non oui - Pouvez-vous monter facilement une volée d escaliers sans vous arrêter pour un problème de souffle? non (<4METs) oui (> 4METs) - Savez-vous nettoyer le sol de votre maison? non (<4METs) oui (> 4METs) - Si vous avez un jardin, jardinez-vous? non (<4METs) oui (> 4METs) - Bricolez-vous? non (<4METs) oui (> 4METs) - Quel sport pratiquez-vous?.. (NB : golf, tennis, foot, natation, danse: >4METs) - Votre cœur bat-il de façon irrégulière : lors d un effort? non oui au repos? non oui - Êtes-vous facilement essoufflé(e) : lors d un effort physique léger? non oui au repos? non oui - Faites-vous des syncopes (perte de connaissance)? non oui - Avez-vous des varices? non oui Anamnèse respiratoire - Avez-vous de la toux? non oui - Crachez-vous? non oui - Avez-vous des suppléments d oxygène à la maison? non oui - Fumez-vous? non oui Si oui : combien de cigarettes ou de tabac par jour?... seriez-vous intéressé(e) par une consultation de tabacologie pour vous aider à arrêter? non oui Questionnaire médical consultation pré-anesthésique, mise à jour 09/05/2011 4

5 Anamnèse digestive - Avez-vous du «brûlant»? non oui - Quel est votre poids de forme? (poids pour lequel vous vous sentez à l'aise physiquement) :.. kg - Avez-vous perdu du poids? non oui - Cette perte de poids était-elle volontaire? non oui si la perte de poids est involontaire : combien de kilos avez-vous perdus?... kg en combien de temps : - Existe-t-il des modifications alimentaires durant cette dernière semaine? non oui diminution du nombre de repas non oui diminution de la quantité d'aliment prise à chaque repas non oui Anamnèse endocrinologique Pour les patients souffrant de la thyroïde : quelle est la date de votre dernier contrôle?... Dépistage du SAOS - Ronflez-vous bruyamment, plusieurs fois par semaine, en l absence de toute consommation d alcool? non oui je ne sais pas - Les ronflements sont-ils entrecoupés d apnées avec reprise respiratoire bruyante? non oui je ne sais pas - Vous réveillez-vous en sursaut plusieurs fois par semaine avec l impression d étouffer? non oui - Estimez-vous votre sommeil réparateur (pour autant avoir dormi dans de bonnes conditions : qualité/quantité)? non oui - Pour chacune des situations suivantes, essayez d évaluer votre «risque» de vous assoupir ou de vous endormir JAMAIS = 0 PARFOIS = 1 SOUVENT = 2 TOUJOURS = 3 Assis en train de lire : Assis inactif dans un lieu public : Assis tranquillement après un repas sans alcool : Assis en regardant la TV : Assis en parlant à quelqu un : En voiture comme passager durant un trajet d une heure En voiture comme conducteur à l arrêt dans le trafic Couché l après-midi lorsque les circonstances le permettent Questionnaire médical consultation pré-anesthésique, mise à jour 09/05/2011 5

6 Anamnèse hématologique - Avez-vous saigné longtemps après une morsure de langue, de lèvre ou de joue? non oui - Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction dentaire? non oui L hémorragie a-t-elle recommencé après 24h, nécessitant une consultation pour traitement dentaire ou médical? non oui - Avez-vous eu des saignements prolongés après des opérations mineures telles qu adénoïdectomie, amygdalectomie, appendicectomie, circoncision, suture de plaie? non oui - Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel? non oui - Faites-vous facilement des ecchymoses (bleus) sans cause apparente? non oui Si oui quel est le diamètre?... cm - Avez-vous déjà consulté un médecin pour arrêter un saignement de nez? non oui - Avez-vous subi un tamponnement chirurgical? non oui Pour les patients opérés de cataracte - Êtes-vous en mesure de rester immobile sur le dos pendant 30 minutes? non oui Consultations chez des spécialistes Avez-vous consulté un cardiologue récemment? non oui Si oui : Nom :. Institution :.. Avez-vous consulté un pneumologue récemment? non oui Si oui : Nom :. Institution :.. DATE :.. /.. /.... SIGNATURE : MERCI DE VOTRE COLLABORATION! Questionnaire médical consultation pré-anesthésique, mise à jour 09/05/2011 6