Mutuelle et Santé LA REVUE DE LA MTRL. Médicaments : des onguents et potions aux biotechnologies

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1 LA REVUE DE LA MTRL Mutuelle et Santé REVUE TRIMESTRIELLE D INFORMATION DE LA MTRL N 76 DÉCEMBRE Médicaments : des onguents et potions aux biotechnologies

2 La Revue de la MTRL Mutuelle et Santé n 76 VIE DE LA MTRL Forum en Bourgogne Réunion scientifique à la MTRL Petit déjeuner-débat avec le Tout Lyon 3 POINT DE VUE A propos de l accord sur les dépassements d honoraires 6 SOINS ET SANTÉ Mon enfant a de l eczéma 8 PROSPECTIVE Problématiques nouvelles du médicament 10 LECTURE La face cachée des médicaments 12 ZOOM L Infirmerie protestante de Lyon poursuit son développement 13 PRÉVENTION Pour des grossesses sans tabac 16 SAVOIR Le plasma de René Quinton 18 CONNAÎTRE L œuf, un aliment exceptionnel! 20 Dans ce numéro, un cahier central de 16 pages, numérotées de I à XVI Colloque d économie de la santé Couverture : Pietro Longhi, L Apothicaire (1752). La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la MTRL, une Mutuelle pour tous, 37, avenue Jean-Jaurès Lyon Tél. : Fax : N Azur : Internet : mtrl.fr et reflexe-prevention-sante.mtrl.fr et N de CPPAP : 0417 M e année trimestriel décembre 2012 n 76 Le numéro : 1, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4. Directeur de la publication : Romain Migliorini. Administrateur : Thierry Thévenet. Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland. ISSN : X Impression : IMAYE Graphic, Laval. ÉDITORIAL Un mauvais arrangement plus un mauvais procès L ACCORD INTERVENU LE 23 OCTOBRE DERNIER à propos des dépassements d honoraires est certainement, sur le fond, un mauvais arrangement, mais il ne trouble pas sensiblement l ordre des choses et il a évité ainsi au gouvernement de promulguer une bonne loi qui aurait mécontenté à peu près tout le monde. Merci à l une des parties, l Unocam disons plutôt la Mutualité française, pour avoir joué le jeu de l effacement volontaire au dernier acte de cette comédie, ce qui a permis aux deux autres protagonistes, syndicats de médecins et Assurance maladie, de parvenir à l accord que l on sait. L engagement présidentiel exprimé trois jours plus tôt au congrès de la Mutualité de revenir sur la taxation de 3,5 % imposée aux mutuelles à deux reprises l an passé n y était sans doute pas pour rien. Certes, une bonne grâce en vaut une autre, mais c est un pari hasardeux, dans la situation économique actuelle, de miser sur la promesse d un retour à l exonération de la TCA pour les contrats dits responsables, en échange d un retrait opportun destiné à faciliter l aboutissement de la négociation. Sur les résultats de celle-ci, les appréciations sont pour le moins mitigées. Pour Jean de Kervasdoué, «c est un texte complexe et juridiquement tordu». «Il ne fixe aucun plafond pour les dépassements et ne résout en rien le problème», selon Didier Tabuteau, économiste de la santé. Le Collectif interassociatif sur la santé, par la voix de Christian Saout, trouve qu il ne présente aucun intérêt pour les patients et prédit que, si les dépassements importants peuvent être maîtrisés, il n y aura pas de limitation du coût financier global pour cause de «généralisation des dépassements à niveau moyen ou faible». On verra à l usage, ou plutôt parions qu on ne verra pas de différence. Cette énième victoire des médecins, dans leurs aussi nombreuses confrontations avec les organismes payeurs depuis des lustres, n a pourtant pas satisfait toute la profession. Un vent mauvais a soufflé les semaines suivantes et n est sans doute pas retombé : lobbying auprès des députés pour qu ils s opposent aux réseaux de soins, mouvements de grève, d internes et autres pigeons, par-ci par-là, manifestations de rue, avec des propos très durs contre les mutuelles, qui thésaurisent au lieu de financer des dépassements obligés, conséquence de la pingrerie de la Sécu! et qui continuent, dans le même temps, à dilapider une part importante des cotisations de leurs adhérents en publicité dispendieuse et frais de gestion pharaoniques! Et toute cette hargne au nom du libre choix du patient, de la liberté du prescripteur, de la qualité des soins à maintenir, du caractère universel de notre protection sociale à défendre, etc. La distorsion entre ce pathos la main sur le cœur, ces déclamations à trémolos et la réalité de la menace que l amorce de réseaux de soins pourrait faire courir à notre système de santé est telle qu elle prête à sourire, mais elle en dit long sur l enfermement mental d une partie du corps médical, qui défend ses prérogatives comme si elles relevaient du sacré. Aux dernières nouvelles, certains médecins plus courageux ou plus inconscients envisagent de créer une mutuelle libre, qui sera vertueuse, novatrice, transparente Enfin du concret! Les mutuelles en place, assises sur leur tas d or et aux pratiques rancies, leur souhaitent bien du plaisir! Le président, Romain Migliorini

3 Vie de la MTRL Le conseil d administration et toute l équipe de la MTRL vous présentent leurs meilleurs vœux de bonne et heureuse année et d excellente santé pour Dr Jacques Dubost UNE RÉUNION SCIENTIFIQUE AUX SIÈGE DE LA MTRL ÀL INITIATIVE D UN GROUPE DE MÉDECINS Le 18 octobre dernier, sur une proposition du docteur Jacques Dubost, anesthésiste-réanimateur et chef de service de chirurgie ambulatoire au Centre hospitalier Lyon Sud, faite lors d une rencontre avec Romain Migliorini, la MTRL offrait sa salle de conférence pour une initiative intéressante de réunion scientifique à destination des médecins généralistes du Rhône. Le docteur Dubost s était entouré de trois collègues pour une série de courts exposés entrecoupés de dialogues avec les médecins venus assister à cette session, quasi autogérée, de formation permanente. Dans l ordre des interventions, le docteur Pauline Pralong, chef de clinique de dermatologie, traitait de la prise en charge de la dermatite atopique ; le docteur Jacques Robert, allergologue pédiatre, des visages de l allergie alimentaire en pédiatrie de ville ; le docteur Rolande Ferrenq-Dubost, allergologue pneumologue, de la prise en charge de la rhinite allergique et de l asthme, tandis que le docteur Dubost, en spécialiste souvent confronté à ces situations d urgence, donnait les indications du bon usage de l adrénaline dans le choc anaphylactique. Le contenu de ces quatre interventions, et surtout de la dernière, s adressait essentiellement à des professionnels de Dr Pauline Pralong santé pouvant trouver dans ce dialogue ouvert matière à enrichir leur pratique, et l on peut regretter qu il y ait eu aussi peu de médecins qui se soient déplacés sur quelque invitations personnelles, tout de même! pour entendre quatre de leurs collègues hospitaliers, prenant bénévolement toute une soirée sur leur temps personnel afin de mettre sur pied une petite mise à niveau que l on peut qualifier de confraternelle. Quoi qu il en soit, les absents ayant toujours tort, les médecins venus écouter leurs amis pédagogues étaient extrêmement heureux de cette rencontre, et nous espérons que les orateurs qui se sont prêtés à cet exercice auront apprécié la qualité de leur accueil et de leurs réactions qui compensait quelque peu la minceur de l auditoire. Pour sa part, la MTRL remercie chaleureusement le docteur Dubost et ses collègues pour cette initiative et les assure qu ils seront toujours les bienvenus dans ses murs ou dans les colonnes de sa revue. LA MTRL REÇOIT LE LABEL POUR LE RISQUE SANTÉ Au titre de la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics à la protection sociale complémentaire de leurs agents, la MTRL a obtenu, en date du 23 octobre 2012, le label délivré pour le risque Santé. (Liste publiée le 31/10/2012) La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76 3

4 Vie de la MTRL LES PETITS DÉJEUNERS-DÉBATS DU TOUT LYON À LA MTRL Mélanome : bien connaître sa peau pour mieux la sauver La deuxième réunion consacrée à la politique de prévention, organisée par la MTRL, avec la collaboration du Tout Lyon, participe d un travail de longue haleine comme devait le rappeler en préambule Romain Migliorini. Après un premier débat généraliste, il avait été convenu que les rencontres successives devraient porter sur des thématiques ciblées. Ce fut le cas lors de ce deuxième rendez-vous, animé par le docteur Caroline Robert, chef du service de dermatologie de l Institut Gustave-Roussy à Villejuif, sur un sujet qui concerne un vaste public : le mélanome. L e mélanome n est certes pas le cancer le plus fréquent, mais le mot inquiète à juste titre, même parfois de façon un peu excessive, comme a tenté de le démontrer le docteur Caroline Robert à des professionnels de santé venus entendre son exposé sur les risques liés à cette maladie, placée sous les feux de l actualité, sur fond de séances répétées en cabine de bronzage et d exposition inconsidérée aux rayons ultraviolets du soleil. Le mélanome est un cancer de la peau ou des muqueuses, développé aux dépens des mélanocytes. Son siège initial est la peau dans l immense majorité des cas. Il existe toutefois des mélanomes de l œil, des muqueuses, voire des organes internes, dans de rares cas. «On ne discerne pas, comme souvent d ailleurs dans cette pathologie qu est le cancer, une seule forme ; en fait, il n y en a pas deux pareils», précise le docteur Caroline Robert. Et d ajouter : «On dénombre nouveaux cas par an et quelque décès.» Un arsenal thérapeutique varié Dans environ 70 % des cas, le mélanome se forme sur une peau auparavant indemne, et dans environ 30 % des cas sur un grain de beauté préexistant de type nævus. La kératose solaire favorise la survenue de ce cancer. Régulièrement, les états précancéreux qui se transforment en cancer font suite à des expositions solaires multiples. Reste que les diagnostics sont légion, comme le rappelle le docteur Robert : superficiel et extensif, étalement en surface et invasif, un des cancers les plus mauvais en rapport à sa taille, le mélanome des extrémités, des cas très rares, à dépistage souvent tardif du fait de leur nature. Nombre de ces maladies, environ 50 %, sont la résultante d une mutation génétique. Au stade précoce, la chirurgie s avère être la meilleure thérapie. «L imagerie médicale reste malgré tout un des meilleurs outils à notre disposition. Quant aux chimiothérapies, actuellement, peu de patients s avèrent réactifs aux traitements, et il convient d évaluer le bénéfice-risque de ces thérapies», reconnaît Caroline Robert. Lueur d espoir pour la praticienne : l immunothérapie et les thérapies ciblées, deux stratégies, pas suffisantes, certes, mais prometteuses. D autres médicaments génèrent de bons résultats avec moins de toxicité, mais les chercheurs et praticiens ne disposent pas encore de suffisamment de recul pour en estimer les effets. Quoi qu il en soit, ces médicaments nouveaux coûtent cher, et, faute de remboursement pour tous les patients, ils ne peuvent être utilisés systématiquement. Dépistage et prévention En conséquence, le travail doit porter sur le dépistage et la surveillance des sujets à risque. «15 % des mélanomes sont d origine familiale et dus à des gènes de prédisposition. Si les risques sont sensiblement égaux entre les hommes et les femmes, les pronostics les plus défavorables concernent les hommes les plus âgés», précise le docteur Robert. Autre facteur de risque, et pas des moindres selon la spécialiste, une épidémie frappant les jeunes femmes, liée au développement des cabines de bronzage. Globalement, cette pathologie double tous les dix ans actuellement. Reste à engager vigoureusement des campagnes de prévention auprès du grand public mais en s appuyant sur l ensemble du système de santé : médecins libéraux ou en secteur hospitalier, généralistes ou spécialistes, mais aussi secteur paramédical, kinésithérapeutes, pharmaciens, infirmières 4 [Du samedi 3 au vendredi 9 novembre 2012 Le Tout Lyon en Rhône-Alpes Économie] La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76

5 LE 1 ER FORUM MTRL «BIEN-ÊTRE ET SANTÉ EN BOURGOGNE», ORGANISÉ À LOUHANS, A CONNU UN VIF SUCCÈS La MTRL, qui dispose d un réseau de cinq agences en Saône-et-Loire, a souhaité engager des initiatives innovantes, celles d un acteur de santé également acteur de la vie locale. Attachée à faire connaître ses offres et témoigner de son engagement mutualiste, la MTRL a organisé, les 19 et 20 octobre dernier, ce premier forum, qui a bénéficié du partenariat attentif de la mairie de Louhans-Châteaurenaud, laquelle qui a mis à disposition de la Mutuelle les moyens techniques et une salle municipale permettant d accueillir le public dans de parfaites conditions. La manifestation s est déroulée en deux temps : le vendredi 19 octobre en soirée, une table ronde sur l homéopathie a permis de réunir de nombreux professionnels de santé en présence de trois médecins homéopathes venus animer les échanges à l invitation de la MTRL. Cette table ronde a permis un dialogue passionnant et cordial autour de la démarche et de l offre homéopathiques. Le lendemain se déroulait le forum grand public sous la forme d un espace composé d une douzaine de stands ouverts à tous et animés par des professionnels. Parmi les stands, au-delà de ceux de la MTRL et de la mairie de Louhans, la librairie louhannaise Forum proposait de passionnants ouvrages autour du bien-être et de la santé, des espaces homéopathie, ostéopathie (en présence d'un ostéopathe régional également intervenant à l école d ostéopathie de Lyon-Ecully), l association louhannaise de yoga, des professionnels de la thérapie respiratoire, des massages ayurvédiques et des soins énergétiques, un espace sur les fleurs de Bach, un producteur de miel et de produits de la ruche (GAEC Ecuyer), le groupe thermal Valvital (qui gère notamment la station thermale de Lons-le-Saunier), un producteur de fromages bio (également ferme pédagogique), l Atelier des plantes, entreprise spécialisée en produits naturels et naturopathie Au total une offre très diversifiée autour du bien-être et des médecines complémentaires. De quoi s informer, satisfaire sa curiosité, échanger, parler prévention. La santé autrement. Photo de Bernard Bonin dans Paysage et monuments Grâce à une communication presse et radio importante et à l aide de la municipalité, ce 1 er Forum a attiré un public extrêmement attentif tout au long de la journée. Un moment de convivialité au cœur d une région où la qualité de vie mérite le détour et où l offre de soins complémentaires retient visiblement l attention. Un succès qui appellera à renouveler l initiative. 5

6 Point de vue A propos de l accord sur d honoraires intervenu L accord signé entre la CNAM et les trois principaux syndicats médicaux, MG France, la CSMF et le Syndicat des médecins libéraux, ne pouvait qu entraîner des critiques symétriques. D un côté, celles d autres syndicats plus spécialisés et d associations spontanées de médecins plus gourmands, de l autre, celles de certaines organisations de patients ou partis politiques trouvant que le plafonnement est insuffisant. Insatisfaisant, cet accord contient pourtant des avancées importantes. Il est vrai que, pour convaincre les syndicats d accepter un vrai plafonnement général des honoraires des spécialistes, il aurait fallu augmenter sensiblement le prix de base de la consultation du secteur 2, le tarif «opposable» comme on dit d un grand nombre d actes. Mais, avec une telle revalorisation pour les spécialistes, les généralistes auraient aussi légitimement exigé une augmentation importante du tarif de base de leurs consultations. En maintenant le système du paiement à l acte, les honoraires couverts par l Assurance maladie se seraient envolés. Pour un vrai plafonnement, il aurait donc fallu, comme on l a plusieurs fois proposé dans ces lignes, passer à la capitation pour les généralistes et les spécialistes suivant des malades en affections de longue durée. Pas de plafond général et obligatoire La CNAM n a pas osé, ou ne s en est pas sentie capable. Elle n a donc pas fixé de plafond général et obligatoire pour les dépassements. Elle a fixé un montant d honoraires «de référence», à 2,5 fois le tarif de base, donc 70, avec une menace extrêmement modérée en cas de dépassements répétés. L appréciation tiendra compte des niveaux d expertise et de compétence attestés du praticien, de son volume global d activité, de son lieu d exercice et de sa spécialité. Il serait bien étonnant que chaque abus ne trouve pas là sa légitimation. Ensuite, les éventuelles sanctions n interviendront qu au terme d un processus aussi long que compliqué. On attendra avec intérêt, mais peut-être longtemps, le premier médecin vraiment sanctionné par la perte de convention! Un nouveau contrat d accès aux soins Mais les autres parties de l accord recèlent des dispositions plus intéressantes. La principale est la création du nouveau contrat d accès aux soins. Les médecins signataires de ce contrat s engagent à stabiliser leurs tarifs ainsi que leur taux de dépassements sur la durée du contrat, avec un maximum de 100 % de dépassement du tarif de base, donc 56 pour une simple consultation. Celui-ci est recalculé avec le tarif de base en vigueur, lequel doit augmenter. Un certain nombre d experts critiquent l accord sur ce point, car ils estiment que, le dépassement moyen étant de 56 %, cette mesure risque de conduire certains spécialistes, aux dépassements aujourd hui modérés, à augmenter leurs tarifs actuels au détriment des mutuelles et des malades. A cet argument, la CNAM répond que les spécialistes signataires étant contraints de stabiliser leur tarif, et elle-même décidée à relever les tarifs opposables du secteur 1 dans les limites rendues possibles par la croissance économique, le montant du dépassement diminuera régulièrement. Ces revalorisations seront financées par des économies sur des actes d imagerie, compte tenu des gains de productivité réalisés. Ces actes verront leurs tarifs diminuer progressivement sur trois ans, pour un montant d économies globales de 180 millions d euros en année pleine. Sont d ores et déjà revalorisés divers actes chirurgicaux (pose de prothèse du genou, fracture de la main, opération de la prostate ) ou de gynécologie obstétrique (accouchement, hystérectomie ), spécialité à forts dépassements. Sont également concernés des consultations et actes de dermatologie, endocrinologie, hématologie, neurologie De plus, les signataires s engagent à accepter tous les malades en CMU et Aide complémentaire santé, sans évidemment aucun dépassement. On estime que 4,7 millions de personnes sont potentiellement concernées par cette garantie de tarifs opposables. Enfin, une part minimale de l activité des spécialistes souscrivant le contrat au tarif de base est, par ailleurs, fixée dans ce contrat, qui entrera en vigueur au 1 er juillet 2013, sous réserve de l adhésion d au moins un tiers des médecins éligibles. 6 La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76

7 Point de vue les dépassements le 23 octobre 2012 Donnant, donnant pour les signataires En échange de leur adhésion, la CNAM s est engagée à prendre en charge les cotisations sociales des médecins signant ce nouveau contrat sur la part de leur activité au tarif de base. Par ailleurs, une rémunération forfaitaire de 5 par consultation sera versée directement et trimestriellement aux médecins généralistes pour la prise en charge de leurs patients âgés. Une autre, de 5 par patient et par an, sera attribuée au médecin pour son activité de traitant au-delà des ALD. Ces rémunérations forfaitaires, s ajoutant à celles ayant fait l objet d un accord en juillet 2011, et fondées sur une trentaine d indicateurs (organisation du cabinet, informatisation, tenue du dossier médical personnalisé, actes de prévention réalisés, prescription de génériques ), on peut considérer que la CNAM s achemine ainsi à petits pas vers la capitation. Mais bien trop lentement! Ce n est quand même pas la Nuit du 4 août Finalement cet accord est intéressant mais déséquilibré, en faveur des spécialistes. Comme évoqué plus haut, ceux qui voudront continuer à dépasser de plus de 2,5 fois le tarif de base peuvent continuer relativement tranquilles. En face de cette liberté, prétendument sous surveillance, l offre du nouveau contrat d accès aux soins est un pari. La CNAM a fixé le seuil d entrée en vigueur au tiers des médecins spécialistes. Elle devrait y parvenir. Mais ira-t-on beaucoup plus loin? Nombre de spécialistes considèrent que le «SMIC» de leur profession est de mensuels, voire plus, ce qui, bien entendu, les pousse aux dépassements et à l augmentation permanente de celui-ci. Que dire, par exemple, de ce chirurgien orthopédiste du CHU de Montpellier, cité anonymement dans une récente émission télévisée, qui doit sa renommée, et l avantage financier qu il en tire, à son poste de praticien hospitalier, et qui demande de dépassement par prothèse du genou. Avec des «fractals» très probables dans toutes les villes de France. Même si, comme on l affirme, les médecins demandant des honoraires à plus de 2,5 fois le tarif opposable représentent 5 % des effectifs, et ceux qui «abusent vraiment», comme ce médecin de Montpellier, à peine 1 %, il faudra bien arriver soit à les ramener à raison, soit à leur indiquer qu ils pourraient beaucoup mieux exprimer leurs qualités particulières, et pratiquer les honoraires qu ils veulent, dans le secteur 3, déconventionné. Un seul argument est recevable de la part de certains de ces professionnels (anesthésistes, gynécologues, chirurgiens ), celui des tarifs de leurs assurances. Ceux-ci ont explosé ces dernières années, à / annuels, en raison de la «judiciarisation» excessive des relations médecins/malades. Ces derniers comprennent mal, et admettent mal, que l obligation médicale n est pas de résultat mais de moyens. D ores et déjà, la CNAM prend en charge le tiers des primes d assurances dans les spécialités exposées. Il serait peut-être pertinent d augmenter cette part, contre un engagement de modération des bénéficiaires. Des «pigeons» plutôt rapaces! Quoi qu il en soit, le discours des grévistes du 12 novembre, comme des médecins qui ont voulu rééditer l opération «pigeons» des créateurs-revendeurs d entreprises du Net, illustre à merveille une sorte de contagion de la cupidité, pour employer le terme du prix Nobel d économie Joseph Stiglitz. Contagion d un mal inoculé, il est vrai, par les dirigeants de banque et les grands patrons d entreprises financiarisées. Le mal s est facilement transmis à un certain nombre de spécialistes. Une contagion dont les «malades» ne se rendent même plus compte! Leur reste à charge ne peut malheureusement qu en être sans cesse augmenté jusqu à l exclusion. Car les mutuelles, contrairement à la nouvelle affirmation, aussi fausse que médiatisée, de certains des spécialistes opposés à tout plafonnement, ne sont pas riches et n ont pas les moyens de couvrir leurs exigences financières. Tous les spécialistes, heureusement, ne sont pas atteints au même degré, certains, notamment chez les hospitaliers, pas du tout. Mais, pour ceux qui l ont attrapée, c est une maladie dont il est difficile de guérir. Espérons que le pari du contrat d accès aux soins sera gagné, isolant du mal ceux qui n en sont pas encore trop atteints, ou qui voudraient se désintoxiquer. Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universités DP_Avenant_conventionnel_n8_-_regulation_depassements_honoraires.pdf La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76 7

8 Soins et santé Mon enfant a de l eczéma? Huit réponses aux questions des parents Les eczémas rebelles aux traitements classiques chez l enfant, lorsqu ils s accompagnent de plaintes digestives, retard de croissance, toux à l effort justifient légitimement l inquiétude des parents. Aux questions qu ils se posent, le docteur Jacques Robert, pédiatre allergologue, apporte les éléments de réponse propres à les rassurer tout en les guidant sur la conduite à suivre 1. Docteur, qu est-ce que l eczéma? Le terme scientifique, dermatite atopique (DA), nous donne la réponse : dermatite : maladie inflammatoire de la peau, atopique : parce que, dans 80 % des cas, l enfant a aussi hérité d un terrain allergique ; cet héritage est nommé atopie. Il peut s exprimer dans la famille et chez le petit eczéma par d autres symptômes : allergie alimentaire, rhinite, asthme 2. Quels en sont les signes? C est une maladie qui se voit, on la dit «affichante», les signes sont évidents pour tous : tout commence nourrisson, parfois très tôt (2 mois), par une peau sèche au niveau des parties découvertes, visage et mains. Les lésions rouges, inflammatoires vont gratter (prurit). Ce prurit est source d insomnie ; après l âge de 9 mois et chez les plus grands, les plis (les enfants disent les pliures ou les creux) sont atteints. La peau fine va se fissurer et suinter, la sueur aggravant ces phénomènes. 3. Est-il important de connaître la cause? La question est légitime, mais la réponse peut décevoir : il n y a pas une cause précise à rechercher. La DA n est pas liée à une allergie définie, comme le rhume des foins par exemple ; il existe une composante génétique qui va rendre compte de la sécheresse (la xérose) initiale de la peau. La xérose rend la couche superficielle de l épiderme poreuse. L individu normal a un épiderme lisse donc protecteur. Ce qui rend la peau superficielle saine est un agent hydratant naturel, appelé la filaggrine. La mutation de cette protéine est fréquente chez nombre de petits eczémas où elle remplit mal son rôle. Sa production étant sous contrôle génétique, on ne peut pas la modifier ; la porosité de l épiderme va favoriser la pénétration d allergènes de l environnement (poussières, poils, pollens ), et l enfant va se sensibiliser. C est la composante immunologique de la maladie ; est-il important de connaître la cause de la DA? La réponse est donc : non. Les causes sont génétiques et immunologiques. De nombreuses recherches sont faites dans ces deux voies. En revanche, la maladie évoluant par poussées, il est capital de connaître les facteurs favorisants : le chaud et la sudation (enfant trop couvert), les stimulations physiques, psychiques reçues comme nocives (le stress), les maladies virales, mais aussi certains savons, la laine Chez le petit enfant, le stress est représenté par sa maladie elle-même, les lésions prurigineuses le rendent hargneux et triste. Traiter quotidiennement sa peau devient un acte salvateur. 4. Quels sont les principes du traitement? La peau est sèche, il faut l hydrater, la graisser. Passer un émollient sous forme de crème qui protégera la peau comme un film. Au moins 2 fois par jour, sur tout le corps et surtout après chaque bain ou douche sur la peau épongée, mais qui reste encore humide. C est le traitement de fond, capital, de la DA. C est ce traitement, avec les mesures d hygiène, qui va faire économiser les autres thérapeutiques. La peau est rouge, l émollient ne suffira pas, il faut la traiter par un anti-inflammatoire. Deux sont utilisables : Les dermocorticoïdes, utilisés en France depuis plus de 35 ans. Ils sont préconisés plutôt en crème (plus agréable) qu en pommade chez l enfant, lorsque persistent les 8 La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76

9 Soins et santé Plaquette téléchargeable librement Site : www. courlygones.net lésions malgré le traitement de fond. Ils seront passés uniquement sur les zones inflammatoires, bastions de l eczéma. Leur prescription obéit à des règles qui doivent être expliquées par le médecin. Les immunomodulateurs topiques : ce sont des pommades dont le but est de réparer les moyens de défense altérés de la peau eczématisée. Une seule existe en France, donc on peut la citer, son nom scientifique est tacrolimus. C est une alternative aux dermocorticoïdes, mais après l âge de 2 ans. Les mesures d hygiène sont le troisième volet du traitement : aérer la chambre matin et soir, ne pas trop couvrir le petit, bains à 33 ou douches tièdes sans détergent (demander une huile nettoyante au pharmacien), ne pas fumer devant l enfant 5. Les corticoïdes sur la peau sont-ils dangereux? Les dermocorticoïdes sont très efficaces sur l inflammation, les démangeaisons, l insomnie, donc ils optimisent la qualité de vie du petit eczémateux. Il peut être licite de craindre les corticoïdes par la bouche (per os), qui sont généralement donnés dans l urgence. Mais les dermocorticoïdes n ont pas les effets secondaires (sur la croissance, sur les os, le poids ) de la cortisone per os. Mis sur une peau lésée, ils sont rapidement dégradés. Ils sont appliqués une fois par jour, et la quantité utilisée va diminuer au fur et à mesure que les lésions diminuent, ainsi leur sevrage sera progressif. Ils n ont pas la prétention de guérir une maladie génétique, mais ils la rendent supportable en jugulant les poussées inflammatoires et en hâtant leur disparition. Ne pas oublier d en appliquer à nouveau dès la rechute. 6. Quels sont les rapports entre eczéma et autres maladies allergiques? Le risque évolutif de l eczéma est de développer une maladie comme l asthme ou le rhume des foins ; dans les livres, on parle de la marche de l atopie. Elle s effectue lorsque l enfant devient intolérant (on dit allergique) aux aéroallergènes (acariens, pollens, animaux ). Il faut donc faire attention à son environnement, aux animaux domestiques, surtout à la fumée de tabac, hautement favorisante. On évoquera l asthme : si l enfant tousse souvent, surtout la nuit, à l effort, au moindre rhume ; s il s essouffle facilement à l effort, au sport ; si l on perçoit une respiration sifflante. C est dans la population des enfants porteurs d eczéma que l on peut trouver le plus d allergiques alimentaires. Mais l eczéma n est pas dû à une allergie alimentaire. Ne pas faire de raisonnement «circulaire». 7. Quelle est l évolution de la maladie? Selon les données épidémiologiques, 15 à 20 % des nourrissons sont porteurs d eczéma ou d une peau sèche mais, dans 80 % des cas, la dermatite va guérir en 3 à 6 ans. C est aussi notre expérience. Même plus tard, pour des raisons diverses, la maladie peut disparaître (changement de vie, de lieu, de métier). Cependant, si l enfant s est sensibilisé, cette sensibilisation va rester (allergie respiratoire, par exemple), mais elle se traitera. 8. En conclusion, Docteur? L eczéma, ou DA, est une maladie de la peau, il faut traiter la peau. Les émollients sont le traitement de la peau sèche (xérose), mais les dermocorticoïdes traitent les poussées inflammatoires. Leur efficacité est remarquable depuis des dizaines d années, leur prescription obéit à des règles, leur phobie est insupportable pour l enfant qui en est privé. Dr Jacques Robert Consultation d éducation dans la dermatite atopique Centre hospitalier Lyon Sud Pierre-Bénite Cedex Ce guide est pédagogique, il répond aux questions des parents sur la cause la plus fréquente de toutes les affections chroniques de l enfant : l allergie. Pourquoi cette pathologie estelle en augmentation? L eczéma estil vraiment une maladie allergique? Mon bébé qui a sifflé cet hiver va-t-il devenir asthmatique? Ma fille gère mal ses crises d asthme, peut-on l aider? Les examens montrent que mon enfant est allergique à nombre d aliments. Est-ce possible, est-ce grave? Et la cortisone, Docteur, ça fait peur! Ces questions sont autant d inquiétudes que le livre aborde, dans un style alerte et imagé, avec l éclairage de multiples exemples cliniques. La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76 9

10 Prospective PROBLÉMATIQUES NOUVELLES DU MÉDICAMENT Où allons-nous? Trois problèmes vont se poser à court terme dans l économie des soins L intervention extrêmement pertinente faite par P. Etienne Barral au cours du colloque d économie de la santé du 6 octobre dernier justifiait pleinement que nous la reproduisions dans le compte rendu publié dans ce numéro de la revue. Au terme de la réunion, nous lui avons demandé s il voulait bien développer cette argumentation, et il a eu l amabilité de nous remettre le texte qui suit. Premier point. Aujourd hui, tout nouveau médicament est a priori «mondialisable». Par quel processus scientifique et juridique? Réponse : par celui de la «reconnaissance mutuelle des autorisations nationales». L Organisation mondiale du commerce a posé comme règle que les autorisations nationales peuvent être des «entraves aux échanges mondiaux», ce qu elles ne doivent pas être. Déjà, dans l Union européenne et avant même la création de l Agence européenne d évaluation du médicament, la Commission européenne avait entamé le processus de création du «marché commun (unique) européen du médicament». Elle avait instauré l «enregistrement centralisé», c est-à-dire une Autorisation européenne de mise sur le marché des nouveaux médicaments (équivalent de notre AMM). Mais les standards pour vérifier les trois essential requirements (exigences essentielles de contrôle de la qualité, de l innocuité et de l efficacité cliniques) variaient selon les pays et les écoles de médecine. Après des années de travail en commun entre les Etats, l EFPIA représentant les grands industriels et les universités, des guidelines communes ont été établies. Résultat : les expertises analytique, toxicologique et clinique, faites dans différents pays, pouvaient être «reconnues» par les autres Etats membres, cela permettant d abord la reconnaissance mutuelle des autorisations nationales, préalable à un enregistrement unique européen, valable pour tout le Marché commun. L objectif était la libre circulation des médicaments conditionnés, comme pour tous les autres biens et services. Cela a permis la création à Londres de l Agence européenne du médicament. Depuis 1995, elle délivre des AMM «européennes», valables pour l ensemble de l Union européenne. Un processus d'unification mondiale quasi achevé Un processus identique s est développé à l échelon mondial. Le facteur déterminant a été la longueur des procédures d enregistrement (donc des expertises cliniques), diminuant la durée effective des brevets et diminuant donc le temps de récupération des dépenses de recherche et de développement avant l arrivée des copies ou médicaments génériques. Ce processus d unification mondiale s est déroulé et continue dans le cadre des Conférences internationales d harmonisation (ICH) : des groupes de travail, composés de scientifiques de tous les Etats concernés, travaillent en permanence à établir les «normes» (ou guidelines, ou standards) selon lesquelles les expertises préalables à l enregistrement doivent être faites : par exemple, «normes d expertise clinique des anti-inflammatoires par voie orale», etc. Et, tous les deux ans, une grande conférence internationale se tient à tour de rôle en Europe, aux Etats-Unis et au Japon. Cycle sans fin pour suivre le progrès scientifique. En conséquence, tout nouveau médicament est maintenant expérimenté exactement avec des nuances, les Japonais, pesant un tiers de moins que les Occidentaux, ont des doses moins importantes de la même manière. Un nouveau médicament est donc présenté à l enregistrement devant la Food and Drug Administration (FDA) américaine, l EMEA européenne et le Kuschuko japonais avec les mêmes dossiers scientifiques. Comme les Etats secondaires répliquent l autorisation de leur Etat mentor (par exemple, les Etats de l ancienne Union Française), 10 La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76

11 Prospective il en résulte une assez rapide mondialisation des AMM. L autorisation donnée est pratiquement identique pour ces trois grandes régions du monde, et la mondialisation du médicament nouveau est une réalité. On peut dire, sans exagérer, que le médicament nouveau est supposé circuler dans le monde comme l ancien rouleau de 36 poses Kodachrome 24x36 : produit identique avec, à l intérieur, une notice d utilisation écrite dans les principales langues du monde. Pour être mieux informé, on trouve sur Internet le Résumé des caractéristiques du produit (RCP). Conséquence : l administration française est dépossédée de ses pouvoirs d Autorisation de mise sur le marché (mais ses représentants font partie des instances supranationales). Son seul pouvoir réside en ce qui concerne le prix de remboursement : les indications retenues pour le remboursement et le refus du remboursement. Et ce pouvoir est fragile. «Les Etats membres n auront plus le pouvoir de fixer les prix» Deuxièmement. Le pouvoir de l administration de fixer les prix de remboursement est destiné à disparaître. En effet, si une spécialité conditionnée circule librement dans l ensemble des pays de l Union européenne, son prix varie de 1 à 2 (par exemple entre l Alsace et le Pays de Bade). Il est clair qu un jour, sur le recours d un Etat membre voulant équilibrer les comptes de son assurance maladie, la Cour de Luxembourg jugera que les réglementations nationales des prix de remboursement sont des «entraves aux échanges» ce qui est vrai et les déclarera contraires aux traités de Rome et de Maastricht. Du jour au lendemain, les Etats membres n auront plus le pouvoir de fixer les prix. Notons que la Grande-Bretagne a vécu la situation inverse quand elle a été dépossédée de son pouvoir d AMM par l Agence européenne : en Grande-Bretagne, les prix des médicaments étaient libres (et pris en charge par le NHS, National Health Service) parce que l AMM nationale était très restrictive. Elle devait dès lors prendre en charge des médicaments qu elle n autorisait plus Elle a résolu le problème en obtenant que l Agence européenne soit située à Londres et que les Britanniques y soient largement présents à tous les niveaux, et en créant NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), système d évaluation du coûtefficacité des produits «prescriptibles» pour le NHS. Si les grands industriels mondiaux n ont pas fait porter cette question devant la Cour de Luxembourg, c est qu ils considèrent qu il vaut mieux gérer une situation irrationnelle, mais que l on connaît, à une situation future à laquelle il faudra des années pour s adapter : passer des prix administrés et plutôt bas, mais compensés par des quantités importantes, à une situation de prix libres et élevés, mais à quantités moindres, n est pas sans difficultés : c est passer de la situation juridique et économique française à la situation américaine. Des médicaments nouveaux difficilement réplicables Déjà, en France, une des deux méthodes traditionnelles et générales de fixation des prix a vécu, sous l effet de la mondialisation. On sait ou on ne sait pas qu il n y a que deux méthodes d évaluation du prix d un bien : la méthode de l analyse de son prix de revient qu est-ce qu il me coûterait si je devais le fabriquer moi-même? et celle de la comparaison des prix avec d autres produits similaires ce qu il me coûterait si je devais l acheter. La méthode de la «grille des prix» (analyse des prix de revient) n a pas tenu après 1980 : impossibilité de connaître le prix de revient d un médicament dont les intermédiaires chimiques sont fabriqués près du centre de recherche qui l a trouvé centre situé souvent au-delà de lointains océans, dont la matière active est fabriquée en Irlande (pour toute l Europe) et qui est conditionné en France, Belgique ou Allemagne pour le marché français. Reste la méthode de la comparaison des prix, mais elle est difficile : pour un médicament de biotechnologie, unique, efficace, non substituable, bien protégé par des brevets et très onéreux, elle est difficile d application, car son fabricant est unique au monde, et il recherche le même prix dans tous les pays du monde. C est la situation actuelle des grands hôpitaux devant un médicament qui coûte à le traitement. Dernier point. Que faire aujourd hui devant le coût très élevé de tels médicaments? Or, sur les 50 médicaments de biotechnologie ou anticorps monoclonaux déjà sur le marché, aucun n a été découvert en France. Cette question est d hyper-actualité. P. Etienne Barral, Economiste consultant La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76 11

12 Lecture La face cachée des médicaments Tout sauf un parcours de santé! Le grand public connaît plus ou moins Nicole Delépine, cancérologue pédiatrique, qu il a pu voir parfois à la télévision au cours de débats consacrés à des questions de santé ou dans des reportages effectués dans son service de l hôpital Avicenne auprès de petits malades atteints de cancer, bouillonnant de vie malgré les lourdes contraintes de leurs traitements. Elle n est plus aujourd hui à Avicenne car l Assistance publique des hôpitaux de Paris, faute d avoir pu le supprimer purement et simplement, a déménagé son service à l hôpital Raymond-Poincaré de Garches. Il faut dire que Nicole Delépine n est pas du bois dont on fait les flûtes, et qu elle s est constamment battue pour la démocratisation de l hôpital et pour imposer le malade au centre des préoccupations des médecins hospitaliers et de l administration ; ce qui, évidemment, lui a valu de fortes inimitiés professionnelles, qui se sont appliquées à faire taire la rebelle en la privant de son champ d activité. Ce n est que grâce à l action des associations de parents de malades, comme AMETIST, et de soutiens divers, élus locaux, journalistes, médecins que la solution de transfert à Garches a pu finalement être arrachée à l administration de l AP-HP. Quoi qu il arrive néanmoins, Nicole Délépine continuera à faire entendre sa voix, car son expérience est précieuse. L an passé, elle a publié un ouvrage, La Face cachée des médicaments, qui nous avait fait souhaiter sa présence à notre colloque du 6 octobre dernier. Participant à un autre débat ce même jour, à Garches, elle avait, très aimablement, décliné notre invitation. Ce n est, nous le souhaitons, que partie remise, car ce livre, extrêmement détaillé et précis, mérite qu on lui donne le plus large écho, et nul ne pourra, un de ces jours, mieux en faire le commentaire à l intention de nos adhérents que l auteur elle-même. Les errements qu elle décrit dans ce livre recoupent, peu ou prou, ce que vous pouvez lire dans le cahier central de ce numéro de la revue, sur les drames provoqués par le Thalidomide ou le Distilbène, avec leurs terribles effets sur les générations suivantes ; le scandale des anorexogènes ou coupefaim, délivrés à tort et à travers, et son épouvantail, le Mediator ; les psychotropes et les antidépresseurs, dont on a élargi le marché par des indications non plus réservées seulement à la plus infime déprime de l adulte mais ouvertes aussi aux bambins trop remuants des classes de maternelle, le Mistral gagnant revenant, pour le coup, à Novartis avec sa Ritaline ; les séismes médicaux et boursiers provoqués par les milliers de décès dus au Vioxx et au Celebrex, où les plus puissants groupes pharmaceutiques mondiaux que sont Merck et Pfizer ont dû payer des milliards de dollars pour se tirer d affaire, après avoir connu la dégringolade momentanée, rassurez-vous! du cours de leurs actions sur les marchés au plus fort de la crise ; la saga des vaccins, enfin, que l on ne développera pas davantage ici, après la prestation pitoyable des pouvoirs publics et de certaines éminences médicales au cours de l épisode de grippe H1N1, mais l hépatite B, le papillomavirus, la grippe aviaire avaient déjà largement pourvu ce que Nicole Delépine qualifie de «marché idéal», le gros lot assuré pour tel ou tel labo spécialisé quand la menace est bien «emballée». L auteur n épargne pas, non plus, les médecines alternatives et l automédication, en mettant en garde contre l innocuité présumée de nombreux médicaments en vente libre, ainsi que compléments alimentaires et plantes diverses. Mais ce qui l inquiète bien plus, c est l inconnu dans lequel on s engage en matière de nouveaux médicaments, en voulant croire à l avènement d une ère bienheureuse. «Les molécules chimiques que nous connaissions depuis 50 ans avaient leurs effets secondaires parfois sévères. Mais, avec la biotechnologie, nous entrons dans une nouvelle ère qui nous apportera peut-être le meilleur mais aucun résultat actuel ne le prouve ou le pire, et la survenue de complications graves, même rares, comme la destruction rapide du cerveau par plusieurs anticorps monoclonaux le laisse craindre. Plus que jamais, nous sommes des apprentis sorciers.» Christian Charron 12 La Revue de la MTRL décembre 2012 numéro 76

13 Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon Ce colloque s est déroulé, comme l an passé, dans la salle de théâtre du musée Gadagne, dans le Vieux-Lyon. Le public invité était constitué, en très large part, de membres des professions de santé, auditoire qui a pu intervenir à plusieurs reprises au cours des débats. Le sujet retenu cette année «Réflexion sur la politique du médicament en France» avait été scindé en deux parties: L économie du médicament; son poids dans les dépenses de l Assurance maladie; sa consommation en France en regard de celle des autres pays de même développement; le pharmacien et l industrie pharmaceutique; le médicament à l hôpital; la répartition des charges entre les différents acteurs du financement de notre système de soins. Comment on acquiert un savoir scientifique sur un médicament pour décider de son SMR (service médical rendu); usage et mésusage des médicaments; les responsabilités du médecin prescripteur; la pharmacovigilance et ses failles; comment faire pour réduire les prix, la quantité de médicaments. Les intervenants: Jean-Pierre Fleury, ancien responsable santé à la MGEN; Jean-Louis Touraine, professeur d immunologie; Bernard Montreuil, président d un des trois syndicats de pharmaciens du Rhône; Jean-Luc Lazarus, chargé des questions de santé aux Assurances du Crédit Mutuel; Michel de Lorgeril, cardiologue et chercheur au CNRS; Martial Olivier-Koehret, médecin généraliste, ancien président du syndicat MG France; Jean-Pierre Noiry, médecin généraliste et rédacteur à la revue Prescrire; Jean Matouk, professeur des universités honoraire, économiste. Les débats étaient animés par Denis Tardy, directeur de la rédaction du Tout Lyon. Après quelques mots de bienvenue de la maîtresse des lieux, Maria-Anne Privat-Savigny, fière à juste titre de ce petit bijou d hôtel du XV e siècle qui abrite aujourd hui le musée Gadagne, dont la salle de théâtre accueillait le colloque Romain Migliorini pour la seconde fois, Romain Migliorini saluait à son tour les participants au nom de la MTRL, de l association Charles-Gide et de son président, Jean Matouk, avec des remerciements particuliers pour l équipe du Tout Lyon, pour son concours à l organisation de cette manifestation, et à Denis Tardy, son directeur, chargé du bon déroulement des débats. Maria-Anne Privat-Savigny Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon I

14 PREMIÈRE PARTIE Jean-Pierre Fleury prenait la parole en premier. Il ne pouvait manquer, actualité oblige, d évoquer l ouvrage polémique des professeurs Even et Debré, selon lesquels, c est quelque 15 milliards d économies qui pourraient être réalisées sur le poste médicaments pour l Assurance Jean-Pierre Fleury maladie. Beaucoup moins optimiste, l orateur constate qu après d innombrables réformes et des déremboursements multiples au cours des vingt dernières années, les résultats sont maigres. «Je me suis servi, dans cette présentation, d un rapport de la CNAM de mars 2011, qui a fait des études très intéressantes sur le plan des comparaisons entre pays européens, ainsi que des travaux de la Cour de comptes. C est vrai qu il y a une exception française, puisque nous sommes au premier rang en matière de prix, des sommes consacrées à ce poste, et que nous dépensons pour le médicament bien plus que les autres pays. On dépense 15 % de plus que l Allemagne, et on dépense encore beaucoup plus que l Angleterre, 78 % de plus.» Il y a cependant quelques raisons de voir le ciel un peu moins gris: «On a l habitude de dire que ça coûte trop cher et que l on consomme trop, mais, pour la première fois, on peut noter, au vu des chiffres, une décélération dans l évolution des dépenses, ce qui ne veut pas dire, là, tout de suite, qu on revient à des volumes normaux par rapport à ce qu on peut voir dans les autres pays, c est-à-dire qu on n est pas en train de régresser et de consommer moins, mais que l on est arrivé à un plateau, avec un taux d évolution qui se situe en dessous de 1 %; ce qui, d ailleurs, n est pas sans inquiéter l industrie pharmaceutique.» «LES ANTIBIOTIQUES, C EST PAS AUTOMATIQUE» Jean-Pierre Fleury s interroge sur les raisons de ce ralentissement: «Est-ce le résultat des politiques mises en œuvre? Est-ce que les mesures qui ont été prises en direction des usagers avec les grandes campagnes réalisées par les pouvoirs publics, par exemple sur Les antibiotiques, c est pas automatique, est-ce que cela a ralenti, a levé le stylo du prescripteur? Est-ce que cela a sensibilisé les gens et qu ils ont davantage écouté leur médecin, qu ils ont compris que ce n était pas systématique d avoir recours aux antibiotiques? On peut s interroger là-dessus, toujours est-il que cette décélération existe depuis cinq ans, on la divise même par deux puisqu on passe de 7 % à 3,3 %. Par contre, sujet d inquiétude, les médicaments délivrés à l hôpital ont connu une évolution particulièrement forte, puisque l augmentation atteint, là, les 30 %. «Donc, globalement, décélération d ensemble qui se prolonge en 2010 avec une augmentation limitée à 1,9 % et puis une dépense pharmaceutique par habitant qui recule. On peut enregistrer tout cela avec satisfaction, d autant que l on a, à présent, les résultats d une étude comparative effectuée par la CNAM, en 2011, sur huit classes de médicaments dans sept pays européens. Ces huit classes pèsent 38 % dans la dépense de médicaments, donc des médicaments particulièrement prescrits psychotropes, inhibiteurs de la pompe à protons, anticholestérols, etc. Ce qu on remarque, c est que la France, tout en conservant la plus forte dépense pharmaceutique par habitant, pour la première fois depuis trois ou quatre ans, voit sa consommation se réduire relativement à ses voisins + 0,5 % par an entre 2006 et 2009, contre + 3,8 % aux Pays-Bas, + 4,3 % en Allemagne, + 4,6 % en Espagne «On peut donc saluer avec bonheur ces résultats, qui voudraient dire que les effets des conventions passées entre l Assurance maladie et les prescripteurs permettent des avancées positives. On peut même espérer qu on parvienne à faire comprendre aux usagers qu on peut avoir à la fois des usages rationnels des médicaments tout en luttant contre leurs mésusages.» Jean-Pierre Fleury indiquait, un peu plus tôt, que cette tendance au ralentissement inquiétait l industrie pharmaceutique française, ne retrouvant plus dans la consommation intérieure le moteur de croissance passé. Les décisions de dérembourser certaines spécialités thérapeutiques y ont eu toute leur part. «La question des déremboursements de médicaments a été posée à partir de 1999, mesures prises afin de mettre en valeur l efficience des médicaments, c est-à-dire juger de leur efficacité et de leur utilité, afin de réviser l ensemble de la pharmacopée, qui est quand même immense plus de présentations sur les 3000 molécules qui existent, et essayer de trier dans les médicaments par rapport à ce qui est utile, ce qui l est moins et ce qui ne l est pas du tout. Cette opération, qui se poursuit, est quelque chose d extrêmement compliqué et long à mettre en place, car bien entendu il y a des résistances du côté de l industrie pharmaceutique: on le comprend d autant mieux que ce n est pas tout à fait pareil de vendre II Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon

15 des médicaments remboursés à 15 % au lieu de 60 ou 100 %, avec un problème majeur quand, soudain, ils ne sont plus remboursés du tout comme on l a vu avec les veinotoniques ou les antitussifs. Sur les effets de ces déremboursements, une étude a été faite, toute récente, par Yann Bourgueil pour l IRDES, qui montre bien que ce n est pas si simple, et que, quand on dérembourse des médicaments, si on tire un trait sur une dépense, en même temps se créent des effets de report sur d autres classes thérapeutiques, les médecins accédant assez naturellement à la demande de leurs patients. «Pour conclure sur les effets du délistage, après les opérations de déremboursement et de classement des médicaments en fonction de leur service médical rendu, on constate, sur la période , que le montant des dépenses de médicaments remboursés à 15 % à partir seulement de 2006 a plus que doublé. Les dépenses pour les médicaments remboursés à 30 % restent à peu près constantes. Celles des spécialités remboursées à 65 % augmentent d environ 50 %. Par contre, la remarque essentielle que l on doit faire porte sur les médicaments remboursés à 100 % généralement assez chers puisqu ils s adressent à des pathologies lourdes, dont la dépense a été multipliée par trois en quinze ans! QUE PEUT BIEN SIGNIFIER UN REMBOURSEMENT À 15 %? «La question qui se pose est la suivante: faut-il conserver des médicaments à 15 %? les mutuelles doiventelles continuer à fournir une participation importante à ce remboursement-là alors qu elles consacrent, relativement, une part beaucoup moins importante à des médicaments considérés comme plus efficaces? Se pose donc un vrai problème quant à l utilité des sommes qu on investit dans des classes thérapeutiques dont les effets ne sont pas aussi certains que cela.» Avant de parler spécifiquement du médicament à l hôpital, son terrain d expertise, Jean-Louis Touraine souhaite apporter une précision par rapport aux propos précédents. «De fait, l hôpital prescrit beaucoup en interne pour des patients hospitalisés, mais il prescrit également beaucoup en externe, c est-à-dire que les ordonnances de sortie d un malade hospitalisé sont souvent le point de départ d ordonnances qui vont être renouvelées ultérieurement et, par ailleurs, les patients en ambulatoire dans l hôpital sortent aussi avec des ordonnances. Donc, au total, il y a une intrication dans les prescriptions. Je crois qu il faut effectivement repartir des données générales qui nous ont été citées, qui montrent que la France se situe parmi les pays les plus prescripteurs de médicaments, encore qu il faille un tout petit peu nuancer parce qu une chose est de prescrire, une autre est de consommer. Vous savez qu il y a une différence entre la France et d autres pays européens, par exemple, qui eux donnent aux patients le nombre exact de comprimés prescrits. Donc il n y a pas de comprimés qui sont jetés ou maintenus dans la pharmacie familiale, si bien que, quand nous comptons la prescription en France, ce sont souvent les médicaments qui ont été achetés que l on compte, mais dont une partie non négligeable ne sera jamais absorbée par les patients eux-mêmes. C est un point qu il faut connaître, parce que ça pèse bien sûr sur le prix, mais ça ne va pas forcément avoir d effets ni bénéfiques ni iatrogènes si ce n est pas utilisé. «Deuxième point, vis-à-vis des autres pays. Il faut se comparer avec des pays comparables. Au niveau mondial, c est effectivement seulement les Etats-Unis qui ont des dépenses pharmaceutiques plus élevées que les nôtres; le résultat ne montre pas un bénéfice évident, puisque la longévité moyenne des Américains du Nord est de deux ans inférieure à la nôtre. Donc on ne peut pas y voir un lien direct. Ensuite, si on regarde par exemple le Japon, qui lui a des dépenses pharmaceutiques beaucoup plus faibles que nous, ils ont une longévité de deux ans plus élevée que la nôtre. Jean-Louis Touraine Donc, le lien entre longévité et prescription médicamenteuse doit être très nuancé.» Cette nuance, le LEEM (les entreprises du médicament) ne l observe guère, quand il fait de cette prescription la source première du gain en espérance de vie observé sur ces vingt dernières années, oubliant, au passif, les nombreux problèmes voire les scandales posés, dans le même temps, par les effets indésirables de nombreux médicaments. «Un autre élément sur lequel on n a pas encore assez insisté dans notre pays, qui maintenant vient à l ordre du jour avec les très malencontreux événements qu on a subis, c est qu il n y a pas de traitement efficace qui n ait aussi d inconvénients. Je crois que cette notion-là n est pas assez ancrée dans les esprits, que tout traitement peut avoir des effets adverses, minimes ou plus importants selon les cas. Normalement, s il est bien prescrit, le risque d effets adverses doit être inférieur à la chance du bénéfice, mais il n y a pas de Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon III

16 traitement sans inconvénients potentiels. Si bien que les patients et les médecins devraient toujours penser qu une prescription qui est effectuée sans indication authentique va induire le risque sans apporter le bénéfice. J ai là le chiffre des hospitalisations liées chaque année aux pathologies iatrogènes, c est quand même hospitalisations par an! C est énorme, et cela ne va pas en diminuant, malheureusement.» «BIEN SÛR QU IL Y A TROP DE MOLÉCULES!» A la question de Denis Tardy: y a-t-il trop de molécules utilisées en France? la réponse de Jean-Louis Touraine est catégorique: «Bien sûr qu il y a trop de molécules! Vous parliez tout à l heure du livre de mes confrères. Là, en l occurrence, je me désolidarise un peu de cette confraternité, parce que c est un brûlot quand même, le livre de Even et Debré. Autant il y a une part de vérité dans ce qu ils disent, autant la présentation qui en a été faite peut représenter un élément de difficulté dans ce dossier. Je crois qu il est vrai qu il y a des médicaments qui sont devenus totalement inutiles, qui en leur temps ont rempli un vide, mais avec la progression de thérapeutiques plus efficaces, naturellement, il faudrait les retirer. Donc, il y a beaucoup trop de molécules. Il y en a qui ne sont pas justifiées, et cela doit faire l objet d une remise en ordre permanente; quant à dire qu il y en a qui sont dangereuses, je répète que chaque médicament a des effets positifs mais aussi des effets adverses, et c est simplement le rapport entre les deux qui peut justifier la prescription. Lorsque les gens lisent ce livre, ils ont en tête l histoire du Mediator, et ils se disent que tous ceux qui sont classés parmi les médicaments dangereux de Even et Debré sont des Mediator potentiels. Non, il y a quand même des nuances considérables! Et dans ceux qu ils ont mis dans leur liste, certains sont jugés par toutes les autorités comme n ayant pas un danger prohibitif face au bénéfice thérapeutique qu ils procurent. Je crois que c est malheureusement beaucoup plus complexe que de classer les médicaments en trois catégories: les bons, les inutiles et les dangereux. «La difficulté dans notre pays n est pas tellement qu il y ait des molécules qui ont des effets adverses, c est le temps nécessaire à l identification ou à la reconnaissance du danger et donc à l éviction de la prescription, c est ce temps excessif qui fait problème. Jusqu au moment où les premiers cas de malades vus par la pharmacovigilance sont détectés, on ne peut faire de reproche à quiconque, parce que tous les effets adverses, peu fréquents, ne peuvent pas être recensés sitôt la mise sur le marché. Simplement, au moment où l on voit que plusieurs malades font des accidents graves, on constate que, dans notre pays, on n a pas jusqu à maintenant le moyen d arrêter cela assez vite ou, en tout cas, d investiguer de façon efficace. «Prenons par exemple le cas du Distilbène. Plus d une génération de femmes a pris du Distilbène en France, bien après que les Américaines eurent été dans l interdiction d en prendre, et cette génération de femmes maintenant a des enfants ou des petits-enfants qui subissent encore les conséquences du médicament pris à cette période, alors même qu on savait que le bénéfice était très inférieur à ses inconvénients, mais attendre pendant vingt ans pour prendre une décision de retrait, ça c est coupable! C est là-dessus qu il nous faut agir.» Jean-Louis Touraine Jean-Pierre Fleury Denis Tardy Jean-Louis Touraine évoque maintenant le problème spécifique du médicament à l hôpital: «Vous avez vu que, par rapport à la ville, l accroissement de la dépense hospitalière était de 30 % en cinq ans; c est en gros deux fois plus que la ville. Le prix des médicaments à l hôpital croît, je dirais, assez logiquement quand on sait que ce sont les molécules les plus nouvelles, les plus coûteuses, et surtout que le médicament moderne n est plus toujours le médicament classique, chimique, mais le produit des biotechnologies, qui est une tout autre technologie au coût beaucoup plus élevé. Par ailleurs, pour l avenir, je vous annonce des mauvaises IV Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon

17 nouvelles, car ça va croître encore plus, parce que l on va arriver à une médecine personnalisée, donc des médicaments qui seront opportuns pour des patients presque individuellement; en tout cas, chaque pathologie va plutôt être scindée entre différents sous-groupes, et il y aura des médicaments adaptés à chacun des sous-groupes. Le cancer du sein ou un autre ne sera plus l objet d un traitement, mais on le divisera en une dizaine de catégories alors c est bien, parce qu il ne faut pas avoir les effets néfastes d une chimiothérapie sans que l effet bénéfique soit suffisant, mais ce sont évidemment des traitements très chers, parce que pour un nombre de patients plus limité et parce qu ils sont le produit de biotechnologies beaucoup plus avancées. Dans tout cela, il y a une certaine logique, une raison en tout cas, à ce que l augmentation du coût soit plus élevée. Pour autant, ça ne veut pas dire qu il ne faut pas la contenir.» DU PEU DE CONSIDÉRATION OFFICIELLE DES MÉDICATIONS TRADITIONNELLES Vu de l officine, le problème du médicament est abordé sous un autre angle par Bernard Montreuil. Après en avoir donné une définition très intéressante, tirée de code de la Santé publique, il rappelle ceci: «Une chose importante, quand on parle de médicament en France, est l autorisation de mise sur le marché. On voit qu elle est accordée par l Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), titulaire des droits d exploitation d un médicament fabriqué industriellement. Ce qui nous amène à considérer qu on a probablement une conception du médicament, largement admise, qui est celle d un produit industriel, même si l origine est un peu éloignée de cela. «Le produit industriel n est qu une conception du médicament. Il n en est qu un aspect, et toutes les statistiques dont on a parlé pour l instant évolutions de dépenses, etc. ne sont toutes basées que sur le produit industriel. Ce produit industriel, il faut savoir qu il n est accessible qu à 20 % des habitants de la planète à peu près, et que 80 % de ses habitants ne se soignent qu avec des produits de pharmacopée traditionnels, non industriels. «A cet égard, je pense qu il y a une question vraiment importante à se poser: quelle est la perception par l ensemble de la société, administration, professions de santé, des remèdes millénaires qu on a pour la plupart délaissés? C est là-dessus que j épinglerais un peu le livre des professeurs Debré et Even, qui classe comme inutiles des médicaments qui, par contre, ont probablement toute leur place à un certain degré de l évolution d un mal-être, quand on n en est pas encore au stade d être hospitalisé par exemple, et qui rendraient de grands services, qui en rendent d ailleurs parce qu ils ne sont pas comptabilisés dans les statistiques, beaucoup de gens soignant leurs faiblesses hépatiques, leurs rhumes, leurs petites douleurs articulaires par des tisanes, des huiles essentielles Aujourd hui, on a cette problématique du peu de considération par beaucoup d autorités scientifiques ou du monde de la santé et de la politique de telles médications, et on peut se demander pourquoi n existe-t-il pas d évaluation publique pour ces substances qui ne sont pas brevetables? ( ) Dans nos pays dits développés, les savoirs traditionnels sont largement oubliés, par contre il y a quand même beaucoup de pays sur le globe qui les préservent et il serait bon que ce ne soient pas que des industriels dans des objectifs de brevets qui s y intéressent.» Bernard Montreuil A l avalanche des critiques sur la surconsommation française de médicaments, sur son coût et les moyens pour y remédier, Bernard Montreuil fait valoir, un brin narquois: «On peut tout à fait concevoir que les économies sur le poste médicament, la rationalisation de son utilisation sont absolument nécessaires. L excès de consommation est maintenant démontré par les économistes, et le pharmacien ne peut pas contester cela. Alors trop cher, trop prescrit, trop dangereux, et puis dans le même temps MM. Debré et Even nous disent: c est catastrophique, il y en a beaucoup trop. Soit pour une telle évaluation, mais que fait-on, chacun d entre nous, quand on a mal? Même les gens qui se méfient ou ont peur du médicament vont en chercher un! Ils vont peut-être chercher une tisane dans un premier temps, et puis, à un moment donné, ils sont bien contents de bénéficier des dernières molécules issues de la recherche moderne, qui apportent constamment des progrès, même si on les maîtrise mal, car il faut savoir que toute cette recherche sur le médicament, malgré ses côtés regrettables, a quand même fait progresser considérablement les connaissances fondamentales en biologie et physiologie humaines.» Pour le pharmacien, totalement impliqué dans cette problématique mais observateur lucide, peut-être faudrait-il que chacun assume ses propres contradictions: «Voilà, j ai parlé de potion magique dans notre village gaulois, c est un peu vrai! N utilise-t-on pas trop souvent en premier recours, dans le courant d une maladie, un médicament moderne, chimique, plus toxique que bien des remèdes naturels? C est là surtout que doit intervenir l action politique de l évaluation et du positionnement de ces remèdes. Il existe également un problème spécifique à la France qui est le tout remboursé. Que toute la population, y compris Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon V

18 ceux qui gagnent très bien leur vie, n ait pas au moins à payer ses médicaments au moment de les retirer à la pharmacie, quitte à en attendre le remboursement, crée une situation de déresponsabilisation un peu infantilisante. Du coup, beaucoup de gens pensent aux droits qu ils ont d obtenir des médicaments avant de penser à la véritable nécessité, ou au besoin, qu ils en ont.» DES POUVOIRS PUBLICS SOUVENT DÉFAILLANTS Ce qui n exonère en rien les pouvoirs publics de leurs propres responsabilités: «Peut-on dire, aujourd hui, que l Etat exerce son pouvoir politique sur les médicaments, en ayant une action déterminante dans des axes de recherche et dans la prise en compte de certaines maladies? Ce n est pas si sûr que ça. Evidemment, on a eu des Plans national cancer et Alzheimer, mais on remarque qu un des pôles d excellence de la recherche française, qu est le Généthon, est une initiative privée de l Association française de lutte contre les myopathies, qui a trouvé des financements privés par le Téléthon. On observe donc une relative carence de l Etat sur certaines prises de responsabilités et orientations en termes de politique de santé en général et du médicament en particulier. Beaucoup d influences gravitent là; la communauté scientifique c est clairement mis en évidence aujourd hui dans la presse n est pas toujours indépendante des influences financières des fabricants, dont on a sans doute besoin mais qui sont peut-être un peu trop présents à tous les niveaux des organismes institutionnels, sur lesquels on peut se poser la même question. Par contre, on observe une montée en puissance extrêmement importante des courants d opinion, des mouvements citoyens, qui n hésitent pas à exprimer leurs attentes et leurs craintes et qu il faudra prendre de plus en plus en considération.» Comme dit Denis Tardy, il faut bien continuer à parler gros sous, et c est à Jean-Luc Lazarus de faire le point pour bien mesurer l évolution de la prise en charge des dépenses de santé. «Je vais vous parler, en effet, de la répartition de la charge entre les différents acteurs du financement du système de soins, que sont Jean-Luc Lazarus la Sécurité sociale, l Etat et les organismes complémentaires, ainsi que les ménages. La consommation de soins de biens médicaux, globalement, avec l hospitalisation, les soins de ville, les médicaments, est de 135,8 milliards d euros en La part de la Sécurité sociale dans le financement de cette consommation de soins et de biens médicaux est aujourd hui de 75,5 % contre 76,7 en «Quand on regarde la répartition au niveau des organismes complémentaires, entre les différentes familles de complémentaires que sont les mutuelles, les sociétés d assurance et les institutions de prévoyance, cette part des organismes complémentaires est à la hausse depuis 2000, passant de 12,4 %, à cette date, à 13,7 % en Si l on entre dans le détail, cette hausse est plus marquée pour les sociétés d assurance et les institutions de prévoyance que pour les mutuelles, puisqu on a une stabilité autour de 7,5 % pour les mutuelles, alors que les sociétés d assurance passent, en une dizaine d années, de 2,6 à 3,7 %, et les institutions de prévoyance de 2,1 en 2000 à 2,5 % en «Pour ce qui relève de la part des ménages, elle est restée pratiquement stable, de 9,7 % en 2000, à 9,6 % aujourd hui, avec une baisse significative sur les années 2003, 2004 et ,8/8,9 % correspondant à une remontée de la part Sécu à 77 %. «Du côté des organismes complémentaires, la courbe est à la hausse; augmentation de la prise en charge des soins de ville, augmentation parallèle pour les soins hospitaliers. Par contre, la baisse est sensible pour le médicament, sachant qu il y a deux effets d annulation, puisqu on va mieux prendre en charge les soins de ville et mieux prendre en charge l hôpital. Globalement, la tendance est quand même à la hausse. «Même constat sur le reste à charge des ménages où, à partir de 2005, avec franchises et déremboursements, l augmentation de la dépense en médicaments est nette. Soins de ville et soins hospitaliers restent à peu près stables. Pourquoi? Toujours la même raison, les organismes complémentaires continuent à mieux rembourser ces soins-là, ainsi que les soins dentaires et l optique. Pour le médicament, le reste à charge va aussi dépendre du choix qu aura fait le ménage par rapport à sa couverture de complémentaire santé, puisque c est le choix de l opérateur de prendre en charge les médicaments à 15 % ou les médicaments qui sont déremboursés, de mettre par exemple en place des forfaits sur des médicaments non remboursés.» VI Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon

19 Une intervention très pertinente dans la salle, d Etienne Paul Barral. «Ce n est pas à proprement parler une question mais une courte information. Je travaille un peu sur le médicament, et je voudrais vous parler de trois problématiques. La première, c est que le médicament moderne est donné maintenant par l Agence européenne du médicament, et l administration française est totalement liée par cette décision. L Agence européenne de Londres fait exactement la même chose que la FDA (Food and Drug Administration) américaine et que le Kuschuko japonais. Pourquoi? Parce qu en aval de l autorisation de mise sur le marché, il existe une conférence internationale sur l harmonisation des standards et des essais cliniques et pharmacologiques, ce qui fait que, dans le monde entier, les dossiers, pour aboutir à l AMM, sont établis de la même manière, dans le cadre des conférences internationales, qui se tiennent tous les deux ans. Cela veut dire que l administration française est complètement liée par ce que l on appelle le résumé des caractéristiques du produit, qui est établi par l agence de Londres. Cela signifie que le déremboursement, c est fini. Dès lors qu un produit est autorisé par l AMM européenne, l administration française ne peut plus dire: on va le retirer. Donc, on est pratiquement au bout du processus de déremboursement.» «UN MODUS VIVENDI QUI NE DURERA PAS» «Le deuxième point, c est le marché unique. Maintenant, la boîte de médicament, c est comme une boîte de 36 poses Kodachrome: la boîte est la même dans le monde entier. Or, dans les pays du marché commun, il y a théoriquement libre circulation des produits autorisés par l agence de Londres. Ces produits ont un prix, qui va de 1 à 2 selon l Allemagne, la France ou les Pays-Bas. Quid, lorsque la Cour de Luxembourg, qui juge des Etats, dira: La réglementation des produits pharmaceutiques est contraire au traité de Rome? Et ça nous pend au nez, car il y a bien longtemps que le problème est posé, même s il existe une sorte de modus vivendi entre les grandes multinationales, qui disent: Faisons avec le système actuel, et puis on verra bien. Mais la menace est que, un jour ou l autre, la Cour de Luxembourg dise: La réglementation des prix de remboursement est contraire au traité de Rome, donc tous les prix des médicaments sont libres. Que fera la Sécurité sociale ce jour-là, avec une AMM unique en Europe, dans les 28 pays concernés, et des prix qui varient de 1 à 2? «Le troisième point concerne le prix élevé des médicaments à l hôpital. Pourquoi? Maintenant, il y a pratiquement deux marchés pharmaceutiques: le marché des molécules chimiques, qui sont presque toutes hors brevet et qui sont vendues pas très cher, et l arrivée, avec le progrès technique, de médicaments issus des biotechnologies, qui coûtent actuellement très cher, et il va en arriver encore beaucoup d autres. Quand je dis qui coûtent très cher, ça veut dire 2000, 3000, 4000 le traitement. Devant un problème pareil, où les médicaments ne sont pas substituables, on ne peut pas dire qu on mettra tel ou tel à la place, un générique chinois ou que sais-je? Que feront alors les pouvoirs publics? C est un problème fondamental, car il faut savoir que, avec l enregistrement européen, et pratiquement mondial, et par le fait que les médicaments de biotechnologies sont presque tous découverts dans trois pays, je veux dire les Etats-Unis, la Suisse et la Grande-Bretagne, on voit et on verra plus encore arriver des produits autorisés de manière unique dans le monde, à des prix extrêmement élevés et non substituables. Je répète, très cher, ça veut dire très vite 4000 le traitement. A titre d exemple, est en préparation un médicament qui va prolonger la survie des femmes qui ont un cancer du sein, et il y a déjà 1000 cas cliniques authentifiés dans le monde, qui va les prolonger de six mois par rapport au traitement actuel. Que feront la Sécurité sociale, les directeurs d hôpitaux, les prescripteurs devant un tel médicament coûtant 4000 ou 5000 le traitement?» Suit une réponse de Jean-Louis Touraine à une double question dans le public, toujours en rapport avec l ouvrage des professeurs Even et Debré. «Sans entrer dans les détails, je veux simplement dire que, si on était amenés à prendre tous les produits qui, dans la liste énoncée par Even et Debré, ont été écartés, si on les retirait tous, dès le lendemain, on aurait plusieurs cas de procès avec pour objet: Vous nous avez soustrait quelque chose d extrêmement important, qui nous était vital, et vous nous privez d une chance de survie notable. Parce qu il faut voir que, rapidement, les laboratoires arrêteraient de les produire, et on n aurait plus de réversibilité possible. Je crois donc qu on est obligés d être un petit peu prudent et de ne le faire que par étapes. Quoi qu il en soit, c est vrai que cette démarche-là permettrait, à condition de la conduire avec raison, d avoir des bénéfices multiples. Cela ne suffirait pas à résoudre tous les problèmes du déficit de l Assurance maladie, naturellement, mais il est vrai que cet argent-là doit être utilisé avec beaucoup plus de rationalité et de précautions.» Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon VII

20 Et il poursuit: «Je vais juste ajouter une chose, que je n ai pas dite tout à l heure, à propos des médicaments à l hôpital. Je n avais pas assez développé la distinction qu il y a entre deux types de médicaments à l hôpital. Il y a le médicament qui est pris en charge dans le budget hospitalier. En gros, c est un chiffre d un peu plus de 9 milliards, qui se décompose ainsi: 6 milliards de prescriptions dans l hôpital, payés par les hospitaliers, et 3 milliards prescrits par les médecins hospitaliers mais achetés en pharmacie; c est-à-dire les gens qui sortent de l hôpital avec leur ordonnance et qui vont acheter directement leurs médicaments. Mais à cela il faut ajouter ce qu on appelle la liste en sus : ce sont des médicaments onéreux, et tellement onéreux que l hôpital ne les prend pas en charge dans son budget hospitalier, faute de quoi il serait encore plus en déficit. C est payé en plus de ce qui figure dans le budget hospitalier, notamment la plupart des nouveaux médicaments anticancéreux. Et cela, malheureusement, ne va pas diminuer, puisque ce sont les molécules nouvelles, celles produites de la biotechnologie, et elles sont onéreuses autant pour la recherche de leur mise au point que par le fait que leur marché est relativement étroit.» A une nouvelle question: qu est-ce qu une politique du médicament? quelle est la part de ce que peut décider la puissance publique? la réponse de Jean-Louis Touraine: «Ce doit être d abord la sécurité. Toutes les affaires récentes le rappellent, le démontrent, c est un devoir pour les pouvoirs publics d assurer la sécurité. La sécurité en ne berçant pas les gens avec un pseudo-principe de précaution. La sécurité, ce n est pas de dire qu il n y aura jamais d accident! C est de faire en sorte, quand il y a des accidents, qu ils soient le plus limités possible; de déclencher un signal d alarme et donc d empêcher qu ils se multiplient; ensuite, que les gens puissent être pris en charge, parce que c est là qu il y a souvent des défaillances. «Beaucoup de personnes, on le voit pour le Médiator, ont de grandes difficultés à se faire prendre en charge, mais dans beaucoup d autres cas, moins médiatisés, c est encore bien pire. Dans les effets secondaires des allergies majeures à certaines thérapeutiques, ces phénomènes étant rares, les patients ne trouvent aucun moyen d être pris en charge financièrement pour les conséquences de ces effets adverses. Tout cela relève bien des pouvoirs publics.» SECONDE PARTIE La seconde partie des débats allait permettre d aborder des questions plus conflictuelles, et d abord, avec Michel de Lorgeril, celle du savoir scientifique qui, selon lui, doit déterminer en toutes choses si l utilisation d un médicament se justifie ou non. «On va peut-être changer de domaine de discussion. Je vais ouvrir une nouvelle fenêtre, on passe réellement maintenant à la médecine, et, pour reprendre les formules qui ont été utilisées juste avant, je dirais que la chose principale, ce n est pas rembourser ou dérembourser; la chose principale, c est l acquisition du savoir. Et comment on acquiert un savoir sur un médicament pour décider si on doit le rembourser ou le dérembourser, si on doit lui attribuer un service médical rendu important? C est le problème de l expertise, qui passe par la recherche, la recherche médicale, la recherche biomédicale. Ensuite, ce savoir acquis dans les laboratoires ou via l industrie pharmaceutique est transmis au public, afin qu il y ait véritablement un dialogue entre les chercheurs, les médecins et les patients potentiels. Or on assiste, à notre époque, à une entreprise systématique de désinformation, à la fois des médecins et du public.» VIII Deuxième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 6 octobre 2012 à Lyon

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