Aval des Urgences : Expériences du CHR Metz-Thionville. V. Anatole E. Gloagen K. Khalife, F. Braun

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1 Aval des Urgences : Expériences du CHR Metz-Thionville V. Anatole E. Gloagen K. Khalife, F. Braun

2 I - PRESENTATION DU CHR METZ- THIONVILLE ET RAPPEL DES ENJEUX II - LE CONSTAT ET LA PROBLEMATIQUE III - UNE DEMARCHE INSTITUTIONNELLE ENGAGEE DE LONGUE DATE, ACCELEREE PAR UNE SITUATION DE CRISE EN 2012 ET 2013 Gérer l amont L organisation interne des urgences La gestion de l aval

3 Le CHR de Metz-Thionville se situe en région Lorraine (département de la Moselle) Territoire de 1,3 M d habitants sur deux bassins de population (Metz et Thionville) avec une zone d attractivité allant au-delà de la Moselle 2026 lits et places Budget annuel de 442 M ETP 17ème rang national en termes d activité parmi les CHR-U

4 Premier centre d urgences de Lorraine passages en 2012 Urgences de Mercy : passages urgences adultes, urgences pédiatriques, urgences gynécologiques 15 lits d UHCD SMUR Hôpital de Mercy (METZ) Urgences de Bel-Air : passages urgences adultes, urgences pédiatriques, urgences gynécologiques 10 lits d UHCD SMUR Hôpital Bel-Air (THIONVILLE) Moyens humains : 60,2 ETP médecins 178,9 ETP non médecins

5 LES ENJEUX 1 - Un enjeu de qualité de prise en charge 2- un enjeu de performance organisationnelle et financière 3- Un enjeu de conditions de travail et d attractivité pour les services d urgences

6 Constats et problématique : qualité (1) Mise à disposition des lits insuffisante pour les services d urgences Délais inacceptables d attente des patients en attente d hospitalisation générant des plaintes Problématique du parcours de soin Une augmentation d activité modérée sur l année (+ 0,5%) mais majeure depuis le déménagement (+ 7%) Une augmentation Des durées moyennes de passage Des transferts par manque de place (des SU et des UHCD) : + 5,5% Des sorties «indues» (+ 5% dont 80% de PSA)

7 Une augmentation des durées de passage pour tous les patients Une durée moyenne de passage de 4h08, mais de 5h39 pour les patients hospitalisés (ratio H / nh = 1,93)

8 Le temps au service des urgences accueil < 20 mn attentee 1h30 Ex. médical 20 mn Biologie 1h45 Chir : 2h00 Imagerie 6h00 prescriptions Recherche lit brancardage 1h00 1h00 Examens / Avis complémentaires

9 Constats et problématique : qualité (2) Une dérive dans l utilisation de l UHCD Taux d occupation de 114% (les lits-couloirs ) 11% de DMS «hors normes» 66% d hospitalisations après l UHCD (dont 16% hors CHR) «hébergements» de patients et «réquisitions» / service de posturgence? Un épuisement des équipes et une augmentation des plaintes des patients : 0,56 / 1000 (0,36 en 2011) concernant notamment : l attente : 5/30 L aval : 6/30

10 La durée de séjour est corrélée à la morbi-mortalité (Etude canadienne sur 5 ans, de patients), cette surmortalité et cette surmorbidité s'observent pour les malades considérés à leur arrivée comme les plus graves et aussi pour les malades les moins graves (Guttmann A et al, BMJ, 2011;342:d2983)

11 Le taux d erreurs m é d i c a l e s e s t corrélé aux périodes de suractivité aux urgences ED overcroding is assiociated with an increased frequency of medication errors. ErikB. Kulstad in American Journal of Emergency Medecine (2010) 28,

12 Diminution de la satisfaction des Patients proportionnelle à leur délai d attente

13 Constats et problématique : performance En 2012, le CHR a transféré vers d autres établissements 3185 patients pour défaut de lits (hors recours et psychiatrie) dont 36% issus de l UHCD, soit une perte de recette estimée à 4.5M Alors même que : - Taux d occupation inférieur à 85% - Existence de journées non pertinentes (DMS) Les heures de sortie des patients se font après les besoins d entrées des patients : 25,2% de sorties réalisées avant midi Défaut d articulation activité programmée/activité non programmée

14 Source : Document ANAP / Gestion des lits dans les hôpitaux et les cliniques

15 Analyse des modes d entrée par mois 2012 CHR Metz-Thionville Mutation Urgences Domicile Total

16 Accélérer les sorties de services Des RAD plus précoces... Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

17 Accélérer les sorties de services... entraîne une disponibilité de lits plus grande Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

18 Constats et problématique : conditions de travail Un enjeu de conditions de travail et d attractivité pour les services d urgences - difficultés de recrutement - «turn over» médical et paramédical - agressivité verbale - développement des tensions entre SU et services cliniques

19 UNE DEMARCHE INSTITUTIONNELLE ENGAGEE DE LONGUE DATE, ACCELEREE PAR UNE SITUATION DE CRISE EN 2012 ET 2013

20 GERER L AMONT Une expérience de MMG depuis 10 ans Un atout pour le service des urgences, l organisation de la PDS de la médecine libérale et la collaboration ville-hôpital Peu d impact sur les désengorgements des urgences : 1066 consultations / année 2011 (accès régulé) < 1% patients adressés par la SU Un réseau pré-hospitalier solide avec les Médecins Généralistes Un Médecin Régulateur Généraliste H24 au Centre 15 et des MCS La régulation de la PDSA au sein du Samu Des secteurs de garde encore opérationnels après minuit Un accès direct et structuré à des filières spécialisées (cardiologie, pédiatrie, neuro vasculaire, gastro-entérologie ) Un travail en cours autour du parcours de soins de la personne âgée : - Développement de l accès direct en court séjour gériatrique - Équipe mobile de gériatrie interne et projet d équipe externe pouvant intervenir à domicile ou en Ehpad - Projet de participation à l expérimentation sur le parcours de soins de la personne âgée - Développement d un appel dédié par spécialité pour les médecins de ville

21 L ORGANISATION INTERNE DE LA SU Mise en place d une gestion des flux (informatisation ) Urgences Vitales / SCA / AVC Pédiatrie / Gynéco-Obstétrique Circuit Long / Circuit Court Consultation («ultra-court») Initiée dès l accueil par l IOA Présence(s) H24 / Compétences reconnues Dans des locaux adaptés Avec des règles de fonctionnement et une évaluation régulière, CIMU (Classification Infirmière des Malades des Urgences) Une orientation interne en fonction des déterminants du tri Du personnel dédié En prenant en compte «l accueil» (démarche qualité)