XVème réunion régionale d hémovigilance. 30 novembre 2010

Transcription

1 XVème réunion régionale d hémovigilance 30 novembre 200 ARS Alsace DPPS VGAS Coordination Régionale Hémovigilance - SYS 30//200

2 Evolution des prélèvements depuis

3 Cession de PSL France Alsace Environ patients transfusés en 2009 en France (Afssaps) et 790 en Alsace 3 3

4 Evolution du nombre de patients transfusés et du nombre de PSL par patient depuis ,5 7,5 7,5 7,3 7,2 7, 7, 7,0 7,0 6, Patients Nombre de PSL/patient

5 Nombre de patients transfusés par tranches d âge en >

6 Cession et destruction en Alsace en DELIVRES DETRUITS ,06 % 6 6

7 Rapport hémovigilance 2009 Alsace : de 7 à 7,5 PSL/par patient (doublons) 5 ES sur 37 ont un nombre de PSL par patient supérieur à 5,5 Centre Paul Strauss : 5,7 Clinique Sainte Odile Haguenau : 5,7 Hôpitaux Civils de Colmar : 6,2 Centre Hospitalier de Mulhouse : 8, HUS : 9,8 ce qui représente 69,5 % des patients transfusés et 79,5 % des PSL transfusés en Alsace 7

8 Hémovigilance donneurs 2009 Nombre de donneurs : (+ 4%) Nombre de dons : (+,2%) Informations post-don (IPD) : Alsace : 02 dont 44 déclarés à l AFSSAPS France : 295 déclarés à l AFSSAPS Effets indésirables graves donneurs : Alsace : 78 dont 29 déclarés à l AFSSAPS France : 475 déclarés à l AFSSAPS 8 8

9 Hémovigilance donneurs 2009 Informations post-don INFORMATIONS POST-DON EN % 28 3% 7 2% 32 3% % 5 % Comportement sexuel à risque Infections virale, parasitaires, bactériennes Prise de médicaments Voyage zone impaludée Facteurs de risque Risque MCJ 9 9

10 Effets indésirables graves donneurs EIGD Perte de connaissance. Hospitalisation (appel SAMU au domicile) Hématome Malaise vagal et/ou perte de connaissance Réaction inflammatoire Perte de connaissance avec chute et plaie au visage Perte de connaissance avec hypotension majeure Crise d'angor, arythmie Malaise vagal avec crise de tétanie Malaise vagal avec perte de connaissance, vomissements, sueurs, hypoglycémie 0

11 Effets indésirables graves donneurs EIGD Perte de connaissance Hématome Malaise vagal et/ou perte de connaissance Réaction inflammatoire Perte de connaissance avec chute, hématome ou plaie au visage Malaise vagal avec perte de connaissance, vomissements, sueurs, hypoglycémie Malaise avec hypotension Malaise avec tétanie, crise convulsive Malaise avec douleur thoracique Blessure nerveuse Thrombophlébite Fourmillements

12 Les effets indésirables receveurs - Grades à 4 Nombre total d EIR * France Alsace ** * 2,6 FEIR/000 PSL ** 2, FEIR/000 PSL 2 2

13 Grades des 27 EIR en GRADE O GRADE GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4 3 3

14 Imputabilité des 27 EIR en exclue possible probable certaine 27//

15 3 % EIR 2009 Orientations diagnostiques 26 0% 3 % 5 2% 23 8% 5 2% 0% 84 32% Allergie Diagnostic non listé Dysfonctionnement isolé Infection bactérienne Œdème pulmonaire lésionnel 36 3% 85 3% Allo-immunisation isolée Diagnostic non précisé Incompatibilité immunologique Œdème pulmonaire de surcharge RFNH 5 5

16 Diagnostic et imputabilité des 3 effets indésirables de grade 3 IMPUTABILITE EXCLUE IMPUTABILITE POSSIBLE IMPUTABILITE PROBABLE IMPUTABILITE CERTAINE Infection bactérienne Diagnostic non précisé Allergie Œdème pulmonaire de surcharge Diagnostic non listé Total 6 5 6

17 La traçabilité France Alsace ,2 99,2 99,5 99,4 99,6 99,8 99,8 99, , ,0 98,24 98,98 98,99 99,4 99,4 98,7 98,9 99,

18 La destruction des PSL Année France Alsace 2000 donnée non disponible 3,25 % 200 4,24 % 2,5 % ,2 % 2,9 % ,53 %,99 % ,68 %,85 % ,8 %,5 % ,4 %,3 % 2007,5 %, % 2008,7 %,07 % 2009,5 %,06 % 8 8

19 Incidents graves de la chaîne transfusionnelle En 2009 : 25 incidents graves 9 déclarés à l AFSSAPS ES EFS ES/EFS

20 Actualités régionales Le point sur le projet régional d informatisation de la traçabilité des PSL Etude de la destruction des PSL : étude sur 6 mois - fiche spécifique Etude de la pertinence des transfusions de CGR pour anémie : étude sur 50 à 00 dossiers - questionnaire spécifique Etude de l utilisation des PSL à partir des dépôts d urgence : questionnaire spécifique 20