Précharge dépendance chez un patient en ventilation spontanée ou en rythme non sinusal

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1 Précharge dépendance chez un patient en ventilation spontanée ou en rythme non sinusal Jérôme PILLOT Chef de Clinique-Assistant des Hôpitaux Service de Réanimation Médicale Pr Castaing CHU Bordeaux DESC Réanimation Médicale Bordeaux, le 24 Mars 2010

2 PLAN Problématique Précharge dépendance et rythme non sinusal Précharge dépendance et ventilation spontanée La technique «good for everyone?» Conclusion

3 Problématique (1) Deux chiffres=40-70% Sémantique: précharge Dimension, volume, surface Contrainte pariétale VES Bonne fonction VG Il ne faut pas confondre l évaluation de la précharge et celle de la réponse hémodynamique à l augmentation de la précharge Altération fonction VG Précharge dépendance Réserve de précharge physiologique Où se situe-t-on en condition pathologique? Remplissage vasculaire Précharge ventriculaire

4 Problématique (2) = quelle stratégie? Stratégie «prédictive» «Fluid challenge» Conservation théorique du régime de pressions Interaction cœur-poumon VM Indices statiques et dynamiques de précharge dépendance P remplissage VG, P hydrostatique augmentées T C, Métabolique Effets spécifiques des produits de remplissage Conditions standardisées Vt >7mL/kg, VM sans activité respiratoire spontanée, en rythme sinusal

5 Problématique Précharge dépendance et rythme non sinusal Précharge dépendance et ventilation spontanée La technique «good for everyone?» Conclusion

6 Rythme non sinusal Incidence : 12% en réanimation 8% supraventriculaire fibrillation auriculaire

7 Rythme non sinusal et précharge dépendance Exclusion des arythmies dans toutes les études sous ventilation mécanique Pas d étude spécifique sur arythmie et précharge dépendance en réanimation

8 Problématique Précharge dépendance et rythme non sinusal Précharge dépendance et ventilation spontanée La technique «good for everyone?» Conclusion

9 Index statiques PAPO, P OD, VTDVD, VTDVG, STDVG Témoins d une augmentation de précharge Non prédictifs d une réponse au RV Valeurs extrêmes de PVC < 5mmHg et/ou PAPO < 7mmHg Variations cycliques de la P OD Oui: Magder J Crit Care 1992, 7: Non: Heenen Crit Care 2006, 10: R patients, 9 en RS, 12 VS Mais ΔPP, PAPO, P OD, ΔP OD

10 Etude monocentrique, prospective, observationnelle 32 patients en RS, non intubés. Pas d arythmie. Indicateurs cliniques de remplissage vasculaire Evaluation ΔPP et ΔPS (moyennés sur trois cycles respiratoires) sur prédiction des répondeurs au RV Épreuve en respiration normale et forcée Répondeur = augmentation 15% du débit cardiaque

11 ΔPP 12% Se 63% Spe 92% Bonne VPP 92% Mauvaise VPN 63% 47% restent non détectés Manque de sensibilité pour le dépistage des patients répondeurs Encore moins prédictif en cas de manœuvre forcée (VPP 80%, VPN 44%) «Fluid challenge»

12 Etude prospective, monocentrique, observationnelle 71 patients sous VM dont 31 avec VS et/ou arythmie Indication clinique de remplissage vasculaire (PAM, FC, oligurie, NAD, marbrures) Prédiction réponse au remplissage vasculaire par épreuve de levée de jambe (ELJP) Monitorage débit aortique par doppler œsophagien (10sec) PP (moyenné sur 5 cycles ventilatoires) Répondeur si ABF 15% 10 minutes

13 Précharge dépendance mise en évidence après ELJP y compris en cas d arythmie et/ou de VS Par augmentation 10% de l ABF ABF Se 97%, Spe 94% Technique semi invasive 10% Variation de PP moins discriminante

14 Etude monocentrique, prospective, observationnelle 24 patients avec activité respiratoire spontanée (3 VS-AI, 11 VAC avec trigger, 10 RS). Six patients en FA Inclusion: critères cliniques d hypovolémie (FC, PAM, oligurie, marbrures) Prédiction de la réponse au RV par l ELJP (RV 500mL SSI 15 minutes) Évaluation sur donnée échocardiographique transthoracique (VESi, STSVGi, E/Ea), (VESi moyenné sur 5 à 10 valeurs consécutives) Répondeur: augmentation du VESi 15%

15 ITVAo 12.5% Se 77% Spe 100% bonne VPP Mauvais indicateurs Valeurs seuils non changées en présence d une FA (petit effectif) Mêmes résultats patients intubés vs non intubés

16 Etude prospective, monocentrique, observationnelle 34 patients en sepsis sévère ou pancréatite aigue (6), non ventilés. Pas d arythmie. ΔVES (ETT) ΔPP (art radiale) ΔVmaxFémorale (doppler fémoral) Michard AJRCCM 2000

17 Pas de données sur FR ou travail respiratoire Pancréatite aigue et PIA Seule étude évaluant l impact de l ELJP sur la pression pulsée en respiration spontanée, en sepsis, quasi sans amines Plus de 50% de non répondeurs = INTERET +++ même en phase précoce

18 Etude prospective monocentrique observationnelle 30 patients avec activité respiratoire spontanée (19 VS, 11 RS). 23 non septiques. Pas d arythmie. Critères cliniques de recours au remplissage vasculaire Répondeurs au RV: augmentation du VES 15% Comparaison ETT/Vigileo

19 16% 13% SV-TTE: Se 100% Spe 80% SV-Flotrac: Se 85% Spe 90% Limites Peu de patients vasoplégiques Limites du Flotrac en cas de RVS abaissées Temps de réponse allongé à 120s avec Flotrac

20 Problématique Précharge dépendance et rythme non sinusal Précharge dépendance et ventilation spontanée La technique «good for everyone?» Conclusion

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22 Rigueur dans l épreuve de lever de jambe Evaluation en temps réel dans un délai optimal de secondes OBJECTIF: Prédire au moins 15% d augmentation du VES après remplissage vasculaire S assurer d une véritable augmentation du volume sanguin central (PVC, STDVG, durée flux aortique doppler œsophagien) Attention pression intra abdominale

23 Q cardiaque PVC

24 CONCLUSION 40-70% de non répondeurs malgré signes cliniques d hypovolémie Fluid challenge Epreuve de lever de jambe standardisée Réversibilité +++ Epreuve lever de jambe, monitorage continue, plateau de la réponse à 90s Interactions cardiopulmonaires Delta PP Delta VmaxAo Delta VCI, VCS*. ITVAo 12,5% (moyenne de 10 mesures en FA). ABF 10% (moyenne sur 10 secondes) Réponse à 500mL de SSI sur 15 min