Famille d Accueil. Host Family. Nom :. Name. Téléphone (domicile) : Fax :.. Portable :. Telephone (home) Fax Cellular phone Monsieur & Madame

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1 Date de placement et durée Placement dates and duration of the stay Candidate Applicant Famille d Accueil Host Family Nom :. Name Téléphone (domicile) : Fax :.. Portable :. Telephone (home) Fax Cellular phone Monsieur & Madame Adress : Address Ville :.. Code postal :. . City Zip code Profession Horaires Tél Fax Bureau Date naissance Nationalité Job Schedule Tel Fax Office Date of Birth Nationality Madame : Mother Monsieur :..... Father Les enfants / The children Prénoms Nés le Sexe Horaires Ecole Garderie Hobbies First Name Date of Birth Sex Schedule school / nursery Hobbies Nouvelle Naissance:. Date prevue:... New born Date of birth Votre Au Pair / Your Au Pair Au Pair 30 H :.. Au Pair Extraordinaire 35 H :.. Au Pair 30 H Au Pair 35 H Préférence de Nationalité / Langue : Preffered Nationality / Language 1

2 Acceptez-vous une jeune fille fumeuse? Peut-elle fumer hors de la maison?.. Would you accept a smoker? Can she smoke outdoors? Accepteriez_vous un garçon?. Une personne végétarienne?... Would you accept a boy? A vegetarian? Emploi du temps de votre Au Pair / Your Au Pair schedule Vous trouverez ci-après deux emplois du temps ( Emploi du temps pour la période scolaire / Emploi du temps pour les vacances scolaires ). Chaque emploi du temps doit être fait de manière la plus précise possible afin de donner à la jeune fille au pair une idée de ses heures de travail et de son temps libre. You will find below two schedules to fill in ( A school period schedule and a Holidays period schedule ). Each schedule must be filled in as accurately as possible to give your future au pair an idea of her hours of working and free time. Horaires Schedule 7h-8h Lundi Monday Mardi Tuesday En Période Scolaire / School Period Mercredi Wednesday Jeudi Thursday Vendredi Friday Samedi Saturday Dimanche Sunday 8h-9h 9h-10h 10h-11h 11h-12h 12h-13h 13h-14h 14h-15h 15h-16h 16h-17h 17h-18h 18-19h 19h-20h 20h-21h *Le babysitting n est plus compris dans l argent de poche à verser à la jeune fille au pair par semaine. A partir de 21h, vous devrez payez 6 de l heure à votre au pair. Babysitting is not included in the pocket money you give to your au pair every week. Counting from 21h, you will have to pay your au pair 6 per hour. 2

3 En période de Vacances / Holidays Horaires Schedule 7h-8h Lundi Monday Mardi Tuesday Mercredi Wednesday Jeudi Thursday Vendredi Friday Samedi Saturday Dimanche Sunday 8h-9h 9h-10h 10h-11h 11h-12h 12h-13h 13h-14h 14h-15h 15h-16h 16h-17h 17h-18h 18-19h 19h-20h 20h-21h ** Veuillez cocher sur l emploi du temps les heures de travail demandées. Laissez en blanc les plages horaires libres. Please tick on the schedule the working hours requested. Leave in with the free time. Argent de poche : 80 pour 30h de travail 100 pour 35h de travail 80 for 30h of work 100 for 35h of work Vos enfants : Conduite à l école Activités Moyen de transports :.. Your children Drive them to school Activities Mean of transportation Permis de conduire obligatoire /Driving license required Bain Couches Biberons Traitement Médical Bath Change Diapers Give bottles Medical Treatment Petits Ménages : Dans la maison Chambre Enfants Linge Repassage Housework In the house Children Bedroom Laundry Ironing Cuisine : Pour vous Pour vos enfant Cooking For you For the children L Au Pair partage : Vos repas Repas des enfants Vos loisirs Vos vacances Your Au Pair shares Your meals Children meals Your leisure Holidays Besoins Particuliers / Special Needs :. 3

4 Aménagement destinés à votre Au Pair / Arrangements for your Au Pair Chambre : Personnelle :. Studio /.. Chambre hors du foyer : Bedroom : Personal Studio Bedroom out of the house Dans la chambre : Bureau... Armoire. Commode.. Radio.. TV. DVD. In the bedroom : Desk Closet Dresser Radio TV DVD Autres :. Téléphone : Ligne à Partager... Ligne privée. Others : Telephone Shared line Private line Salle de bains : Familiale. Privative. A partager avec les enfants. Bathroom : Shared with family Private Shared with the children Transports : Voiture personnelle. À partager Bus Vélo. Scooter. Transportation Personal car To share Bus Bike Scooter Cours de Français ( distance / acessibilité ). French course ( distance / accesibility ) Votre logement / Your accomodation Maison. Appartement. Nombre de pièces. Jardin. House Apartment Numbre of rooms Garden Piscine. Swimming Pool Equipements divers. Other facilities Décrivez votre environnement (Détails sur la proximité des commerces, aménagements sportifs) Describe your environment (Details on shops proximity, sportive and cultural arrangements ). Transports les plus proches : Train. Bus. Tramway. Aéroport. Closest transportation Train Bus Tramway Airport Complément sur votre famille / Details on your family Allergies.. Traitements Enfant handicapé Allergies Treatments Disabled Child Autre personne vivant au foyer.. Other person living in your home Employez-vous une aide ménagère... Do you employ a housekeeper Vous absentez vous plusieurs jours en laissant la jeune fille seule avec les enfants? Would you leave the children alone with the Au Pair for more than a day? Etes-vous fumeur... Langue parlée à la maison Langues étrangères... Do you smoke Language spoken at home Foreign language Loisirs et intérêts de la famille.. Leisure and interests of the family Animaux : Chien. Chat. Autres Animals Dogs Cats Others 4

5 Avez-vous déjà eu une Jeune Fille Au Pair? Have you ever had an Au Pair? Comment avez-vous connu notre agence?.. Where did you hear of our agency? Informations complémentaires ( grande ville la plus proche, religion, habitudes alimentaires particulières ) Additional information ( nearest city, religion, special eating habits ) 5

6 Lettre D Accueil pour l Au Pair Letter for the Au Pair 6

7 Accord Familles Accueil d un(e) Au Pair Stagiaire Aide Familiale Merci de lire ce document et de le signer. Votre demande ne sera pas prise en compte le cas échéant. «Votre jeune fille au pair doit vous seconder et non vous remplacer» «Votre jeune fille au pair n est pas une femme de ménage» 1.Nous soussignés certifions avoir lu les documents fournis par AFJ et remplir tous les critères demandés. Nous sommes conscients que le programme "Au Pair" est un échange culturel et nous nous engageons à considérer notre stagiaire comme un membre de la famille et non comme une simple aide ménagère. Elle ne devra pas cirer les parquets, faire les vitres, jardiner, laver les voitures, faire un grand nettoyage de printemps ou autres travaux ménagers lourds. Votre Au Pair aura sa propre chambre et les clés de la maison. N oubliez pas qu un jour, peut-être, vos enfants partiront également à l étranger 2.Nous certifions avoir répondu aux différentes questions du dossier d'inscription 'Familles' en tout honnêteté et que toutes les données fournies sont exactes, y compris l'emploi du temps de l'au Pair, les tâches demandées et son mode de logement. 3.Sous 48 heures après acceptation d'une candidature, nous contacterons AFJ pour confirmer l'accord entre la famille et le(a) stagiaire. Le placement ne sera officiellement confirmé - et l'offre de famille d'accueil faite à son agence - seulement après ce contact, dans la mesure où nous avons effectué le règlement de notre cotisation due à AFJ. Nous resterons en contact avec notre Au Pair et prendrons les dispositions nécessaires pour l'accueillir à l'aéroport ou à la gare lors de son arrivée. 4.Nous nous engageons à tenir AFJ informée de toutes nos démarches et décisions concernant la stagiaire. 5.Nous reconnaissons et acceptons les conditions légales du programme Au Pair au niveau de la répartition des heures de travail, des tâches pouvant être demandées, du montant de l'argent de poche... Nous acceptons donc de couvrir tous les frais de logement (chambre individuelle) et de nourriture (tous les repas) pour notre Au Pair. Nous lui remettrons chaque semaine son argent de poche dû. Son montant devra respecter ceux déterminés par AFJ, selon le nombre d'heures de travail de l'au Pair. 6.Nous comprenons que le(la) stagiaire Au Pair a droit à une semaine de vacances rémunérées par 6 mois de présence. Nous fixerons à l'avance les dates de ses vacances et comprenons que de nombreux(ses) Au Pairs désirent rentrer chez eux pour Noël et le Jour de l'an. Si nous désirons partir en vacances sans emmener notre stagiaire, nous nous engageons à lui payer son argent de poche lors de notre absence et à lui laisser une somme pour couvrir ses frais d'alimentation. 7.A son arrivée, nous mettrons au point avec l'au Pair (verbalement ou par écrit si possible) tous les détails de notre rythme de vie et de son futur emploi du temps. Nous sommes bien conscients qu'un temps d'adaptation est nécessaire pour se familiariser avec un nouvel environnement et de nouvelles responsabilités. 7

8 Nous fixerons en accord avec notre stagiaire les règles de vie à respecter dans notre maison, telles que les visites des ami(e)s, jour et nuit, les heures de sorties en semaine, la possibilité de fumer, l'utilisation de téléphone (il est conseillé de demander une facture détaillée ou mettre à sa disposition un téléphone portable à carte sur lequel elle sera joignable à tout moment et peut vous avertir en cas de retard ou de problème. De même, il vous appartiendra de gérer ses cartes de téléphone, elle vous restituera en fin de séjour l appareil). La famille d accueil devra se rappeler qu il faut quelques jours à la jeune fille pour s installer ou pour ne plus avoir le mal du pays. D après notre expérience, nous constatons qu il faut un mois à la jeune fille pour se sentir bien dans sa famille d accueil, c est pourquoi nous vous demandons d attendre un mois avant de demander un éventuel changement. 8.Nous devrons également nous assurer qu'elle aura la possibilité de suivre de façon régulière des cours de Français à raison de 6 heures par semaine minimum. La famille d accueil s engage à prendre en charge les frais de transport entre le domicile et le lieu où la jeune fille prendra ses cours (tickets ou carte de bus, billet de train, vélo ) La famille d accueil devra bien entendu assurer «tous risques» le véhicule que la jeune fille va conduire, mais également s assurer qu elle a bien son permis de conduire. La famille devra payer les frais d essence pour les trajets avec les enfants, ainsi que pour permettre à la jeune fille d aller en cours. Si la jeune fille se sert de la voiture pour ses sorties personnelles, elle devra payer l essence ; étant précisé qu en cas de dégâts matériels sur le véhicule, la famille ne peut demander à la jeune fille d assumer les réparations quelles qu elles soient. 9.Nous sommes conscients que le succès de ce placement dépend aussi de notre volonté d'intégrer notre stagiaire à la vie familiale et de notre aptitude à communiquer avec il ou elle. Nous ferons un effort pour introduire notre stagiaire à la culture du pays et l'aiderons à progresser en Français. Nous ferons preuve de tolérance avec elle compte tenue de la différence de culture et de langage. 10.En cas de problèmes ou de divergence d'opinion, nous nous engageons à essayer de les résoudre en communiquant avec notre stagiaire. Nous contacterons AFJ par la suite pour un avis objectif en vue d'une conciliation. 11.Si aucune solution n'était trouvée et que nous décidons d'un commun accord avec la stagiaire une rupture de contrat anticipée, nous nous engageons à donner un préavis de 15 jours à notre Au Pair pour laisser le temps à AFJ de le(la) replacer dans une nouvelle famille et de nous trouver un(e) nouveau(elle) stagiaire. Pendant cette période, l'au Pair remplira ses fonctions et sera normalement logé(e), nourri(e) et rémunéré(e). En cas de renvoi immédiat de l'au Pair de notre famille, nous comprenons que AFJ puisse refuser un replacement de stagiaire pour rupture de contrat sans préavis. Si nous décidons d'arrêter l'accueil d'au pair nous prenons note qu'aucun remboursement des frais de cotisation ne sera possible. Notez qu un replacement peut prendre plus de temps selon les périodes de l année (été) et que nous ne pouvons garantir un(e) Au Pair de la même nationalité que la précédente. 12.La famille d accueil s engage à effectuer toutes les démarches administratives nécessaires à l emploi d un(e) stagiaire au pair auprès de l URSSAF et de la Direction Départementale du Travail et de l Emploi (DIRECCTE) de son département et de contracter l assurance TRAVEL ZEN pour la jeune fille au pair afin qu elle soit couverte pour les risques maladie, accident, la responsabilité civile et le rapatriement. Elle s engage également à aider le stagiaire dans les démarches pour l obtention de la carte de séjour. AFJ demande également à la famille de préinscrire le stagiaire dans une école de langues (pour les placements de plus de 3 mois). La préinscription peut être demandée à la famille (selon les écoles) mais l Au Pair devra vous rembourser (si vous le souhaitez). En cas de rupture de contrat, quelque en soit la raison, la famille d accueil s engage à prévenir la DIRECCTE, la compagnie d assurance et l école de langues. AFJ ne sera tenue en aucun cas pour responsable des manquements de la famille à ce sujet ou des conflits entre les deux parties qui en découleraient. AFJ s engage à aider les familles dans les démarches administratives. Néanmoins, elle ne peut pas être tenue pour responsable des délais d obtention des visas, des refus de visas, des retards de courrier, ou des évènements politiques ou internationaux. 8

9 13 Nous comprenons que notre stagiaire peut être retiré de notre domicile par AFJ et qu'un refus de replacement soit pratiqué en cas de manquement de notre part à tout ou une partie de cet accord, volontaire ou non volontaire, ou en cas de problèmes répétés avec plusieurs Au Pairs. Dans tous les cas, nous ne pourrons prétendre à un remboursement. 14 Nous nous engageons à informer AFJ par courrier ou par téléphone si nous décidons d'annuler notre demande ou pour tout changement qui pourrait intervenir dans notre situation familiale. AFJ se réserve le droit de : a) De rejeter la demande d adhésion de la famille sans avoir à en donner les motifs. b) Se rendre au domicile de la famille pour vérifier les conditions d hébergement c) Interrompre ses services pour les motifs suivants : Conditions d accueil et de travail différentes de celles énoncées dans le dossier Retard ou défaut de rémunération du stagiaire, dépassement important du nombre d heures, Renvoi abusif d un stagiaire sans préavis (vous ne pourrez alors prétendre à aucun remboursement, même partiel des frais de suivi) Problèmes de famille ou mésentente de couple se répercutant sur le stagiaire. 15 Les frais d adhésion ne seront pas remboursables, ce sont des frais administratif de gestion des dossiers. Les frais de cotisation ne seront pas remboursables sous les conditions suivantes : désistement de votre part après confirmation de placement de votre Au pair. renvoi de renvoi de l'au pair sans préavis refus d'accueillir une nouvelle Au pair en remplacement. de déménagement. changement de situation familiale ou perte d'emploi. AFJ se réserve le droit de ne pas replacer de stagiaire : En cas de non respect du règlement. Si les conditions d'accueil et de travail sont différentes de celles énoncées dans le dossier d'inscription. Pour retard ou non rémunération du stagiaire. Pour renvoi abusif du stagiaire sans préavis. Après 5 changements dans l'année. Si la famille décline plus de 10 candidatures successivement. AFJ se réserve également le droit de refuser la candidature d'une famille sans avoir à en donner les motifs. Nous comprenons qu'afj ne peut être tenu pour responsable des agissements du stagiaire Au Pair, des dégâts et dommages (voiture, téléphone...) causés par celui-ci au sein de notre famille. Fait à :. Le :.. Nom de la famille : Signature du père :. Signature de la mère :. 9

10 A.F.J., association spécialisée dans le placement de jeunes gens Au Pair, apporte le plus grand soin dans sa procédure de sélection. Notre intervention comprend l'analyse du poste, la définition du profil de la famille en fonction des renseignements figurant sur le présent imprimé et la présentation de dossiers de candidates. Dans le cas où aucune présentation ne s'avérait concluante, nous nous trouverions dégagés de toute autre obligation. A.F.J. ne pourra être tenue responsable de tout manquement aux engagements concernant la durée du contrat, de toute rupture intervenant à la suite d'un conflit de personnalité, ni de toute omission effectuée par négligence ou propos délibéré par l'une ou l'autre partie (famille d'accueil/candidate Au Pair). Nous vous rappelons que l'au Pair doit être assurée (formalités administratives) par sa famille d'accueil. J'ai lu et j'accepte les conditions d A.F.J. spécifiées dans le présent formulaire: Nom de famille..... DATE. Ayant pris connaissance des conditions générales d'accueil et des services, nous soussignés déclarons accepter le règlement de l'association Familles et Jeunesse (Association Loi 1901) à laquelle nous souhaitons adhérer. Ci joint règlement de 150 pour l'adhésion à l'association (non remboursable) Chèque n... Banque Ci joint règlement de notre cotisation (non remboursable) d'un montant de: 1 à 3 mois 3 à 6 mois 6 à 12 mois Anglophone Chèque n Banque.. Nom de famille Date.. Signature du père.. Signature de la mère. Une fois votre jeune fille au pair sélectionnée et confirmée, nous vous enverrons une lettre d invitation à nous retourner remplie, datée et signée afin que celle-ci effectue les démarches pour son voyage. 1 0

N A. Adresse :... ... Métro ou gare :... (Station) Tél domicile :... Tél portable :... oui non. Dates souhaitées :...

N A. Adresse :... ... Métro ou gare :... (Station) Tél domicile :... Tél portable :... oui non. Dates souhaitées :... FFIIC CH HE ED D IIN NS SC CR RIIP PTTIIO ON N A AP PP PLLIIC CA ATTIIO ON N FFO OR RM M FAMILLE D ACCUEIL NOM : Mme. M.... Adresse :...... Métro ou gare :... (Station) Tél domicile :... Tél portable :...

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