CREPS d'ile-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex

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1 CREPS d'ile-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex Cadre réservé à l Administration Contact : Suwanna SISOWATH Téléphone : Courriel : suwanna.sisowath@creps-idf.fr Site internet : Photo d identité à coller DOSSIER D INSCRIPTION AU STAGE DE PREPARATION DES TESTS DE SELECTION DU BPJEPS «ACTIVITÉS DE LA FORME» , 09, 10 Février 2017 Date limite de retour du dossier : Le 27 janvier 2017 ATTENTION! Stage ouvert à partir de 15 inscriptions et dans la limite de 40 places Le nombre de place étant limité, tout dossier incomplet sera classé sans suite (Toutes les rubriques sont à compléter, toutes les pièces demandées à joindre et la date de retour respectée). Coût : 120 euros Nom et Prénoms :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance :... Département :... Nationalité : N Sécurité Sociale :... N et Rue :... Code postal : Ville :... Tél. domicile :.Portable :.. Courriel :... Profession actuelle :... Tél. professionnel :... Taille : Poids :. Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Santé et des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1

2 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT à votre dossier d inscription Pour les candidats de nationalité française, copie de la carte nationale d identité ou passeport Pour les candidats de nationalité étrangère, copie de la carte de séjour (ou son récépissé) valide accompagnée du passeport. Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné, daté de moins d un an (Utiliser le modèle joint uniquement). Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation de carte vitale valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe) 1 photo (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, collée en haut à droite de ce dossier d inscription. 1 chèque de 120 à l ordre de l Agent Comptable du Creps IDF (non remboursable en cas d absence au stage). Je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier d inscription. Fait à le. Nom, prénom du (de la) candidat(e) Signature :... 2

3 NIVEAU de SCOLARITE, DIPLOMES SCOLAIRES et UNIVERSITAIRES Dernier établissement fréquenté (nom et adresse) : Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus élevé) CAP ou BEP (niveau V) BAC (niveau IV) DEUG (niveau III) Licence (niveau II) Maitrise ou Master 1 (niveau II) Master 2 (niveau I) Autre (précisez) VIE ACTIVE Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle au cours des 3 dernières années? Oui Non Si oui, remplir le tableau ci-dessous (uniquement pour les trois dernières années) Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres ) Si NON, êtes-vous inscrit comme demandeur d emploi? Dans une mission locale OUI NON Au Pôle emploi OUI NON 3

4 PRATIQUE SPORTIVE Option «Cours collectif» 1. Quelles activités pratiquez- vous : Step LIA Stretching Renforcement musculaire Autres (Zumba, TRX, Pilates, etc.) (Précisez). 2. Précisez le nombre de séances par semaine : Quels sont, parmi tout ça, vos deux cours préférés? 1)... 2)... Option «Haltérophilie/Musculation» 1. Quelles activités pratiquez-vous? : Musculation Cardio-Training Culturisme Haltérophilie Force Athlétique 2. Précisez le nombre de séances par semaine : 3. Durée des séances :.. 4. Quel type d entraînement de musculation pratiquez-vous? (Développement de la masse musculaire, de la force, de la puissance, de l endurance, etc.) Faites-vous de la compétition : en culturisme OUI NON en haltérophilie OUI NON en force athlétique OUI NON Autres activités pratiquées Pratiquez-vous d autres activités sportives? (si oui lesquelles et à quel niveau?)

5 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) se soumettant aux tests d entrée en formation du BPJEPS «Activités de la forme» option «Cours collectif» et «Haltérophilie/Musculation» Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle* et avoir constaté qu il/elle* ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement des activités physiques et sportives de type individuel, collectif, expressif. * Rayer la mention inutile. Taille : Poids : ATTENTION : Au regard de la spécificité et des exigences de la formation qui est suivie, ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants : Etat satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée. (épreuve de musculation squat développé couché tractions etc ) Etat satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne présentant pas de malformations ou d interventions chirurgicales pénalisant un travail en amplitude et en force. (musculation intensive, gymnastique, fitness, step,.) Etat satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (test de Luc Léger : test d effort d intensité maximale) Fait à, le : / / Cachet du Médecin Signature du Médecin 5

6 Notice explicative concernant les assurances 1- Assurance maladie Vérifiez bien la date de fin de droit figurant sur votre attestation d assuré(e) social(e). Afin d assurer votre protection en cas d accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Vous pouvez faire actualiser ce document sur internet (www. ameli.fr) ou sur une borne vitale (Caisse Primaire d Assurance Maladie) NON La photocopie de la carte vitale n est pas recevable OUI Seule la photocopie de l attestation de droits ouverts à la sécurité sociale est recevable (Ou pour les ressortissants de l espace économique européen, le formulaire E111) 2- Assurance en responsabilité civile - L attestation d assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d assurance véhicule ou habitation. - Si vous n avez pas d assurance personnelle fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître 6

7 Programme du stage de 24 h Nature de l épreuve Présentation de la formation et des épreuves Epreuve écrite Epreuve d entretien Epreuves Physiques Epreuves Techniques Conseils d entraînement et mise en pratique - Présentation de la formation - Conseils de préparation - Présentation des aspects administratifs - Attendus sur l analyse et sur le traitement du sujet - Attendus sur la qualité de l expression écrite - Attendus sur la présentation du candidat - Attendus sur le parcours du candidat - Attendus sur les motivations du candidat - Attendus sur la connaissance du secteur de la remise en forme - Attendus sur le projet professionnel du candidat - Attendus sur les épreuves des exigences préalables de l option «Haltérophilie/Musculation» : musculation et Luc Léger (exercices, barèmes de cotation, exigences techniques, déroulement de l épreuve) Attendus sur les épreuves des tests de sélection relatives à l option «Haltérophilie/Musculation» - Attendus sur les épreuves des exigences préalables de l option «Cours collectif» : Suivi de cours dans les activités de Fitness (activités, exigences techniques, déroulement de l épreuve) - Attendus sur les épreuves des tests de sélection relatives à l option «Cours collectif» : épreuve de Fitness (activités, exigences techniques, déroulement de l épreuve) Epreuve de création personnelle (construction chorégraphique, éléments techniques, relation musique mouvement) Volume horaire 7 heures 2 heures 2 heures 5 heures 4 heures 4 heures 90 % des candidats des sessions précédentes ayant satisfait aux exigences préalables et ayant été admis à entrer en formation au CREPS d Ile-de-France à Châtenay-Malabry ont participés aux stages de préparation. 7