Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir

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1 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir Brochure d information

2 Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales Brochure d information Deze publicatie bestaat ook in het Nederlands onder de titel: Welke zorg voor welke prijs : zoeken naar criteria voor terugbetaling Burgerlabo over maatschappelijke waarden en voorkeuren Informatiebrochure Une édition de la Fondation Roi Baudouin, rue Brederode 21, 1000 Bruxelles Auteur : Peter Raeymaekers, journaliste scientifique Traduction : Michel Teller, Cyrano En collaboration avec le Comité d accompagnement : pour la composition, voir page 56 Coordination pour la Fondation Roi Baudouin : Gerrit Rauws, Tinne Vandensande, Brigitte Duvieusart, Pascale Prête Conception & réalisation graphique : Kaligram Cette publication peut être téléchargée gratuitement sur notre site Une version imprimée de cette publication électronique peut être gratuitement commandée sur notre site Dépot légal : D/2848/2014/18 Nr de commande : 3235 Juin 2014 Avec le soutien de la Loterie Nationale

3 Table des matières Introduction et consignes de lecture Partie I. Pour commencer Le point sur les soins de santé en Belgique Vivre plus longtemps et en meilleure santé Un large degré de satisfaction Les dépenses de santé Qui décide? Efficacité et rapport coût/efficacité Critères de remboursement L exemple de la CRM Enquête du KCE LaboCitoyen Partie II. Sept cas concrets Cas 1 Orthodontie chez les jeunes Cas 2 La maladie d Alzheimer Cas 3 Thérapies ciblées contre le cancer Cas 4 Un premier pas vers le remboursement de la consultation chez le psychologue? Cas 5 Thérapie enzymatique pour la maladie de Pompe Cas 6 Reflux gastrique Cas 7 Sevrage tabagique En guise de conclusion Le défi Abréviations et lexique explicatif Références Composition comite d accompagnement Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 3

4 Introduction et consignes de lecture Un LaboCitoyen sur le remboursement des traitements dans les soins de santé Quand la santé ne va plus de soi Qu est-ce qui compte le plus pour vous dans la vie? L argent? Les vacances? Un boulot passionnant? Gageons que beaucoup répondront : Une bonne santé. C est aussi la première chose que nous nous souhaitons en début d année. Et ce n est pas simplement par habitude, mais du fond du cœur. Car pour beaucoup d entre nous, la santé est l une des principales valeurs dans l existence. Il est donc au moins aussi important d être bien pris en charge quand on a un problème de santé : pouvoir s adresser à un médecin ou à un hôpital, pouvoir trouver chez le pharmacien les médicaments dont on a besoin, avoir un dentiste ou un médecin près de chez soi, pouvoir si nécessaire faire appel à une infirmière à domicile Le système de santé En Belgique, ce système de santé repose sur un principe de solidarité. Cela signifie que chaque habitant a accès à un large éventail de soins, indépendamment de son âge, de son sexe, de ses revenus, de son niveau de qualification ou de son état de santé. En effet, vos dépenses de santé sont entièrement ou partiellement remboursées par votre mutualité. Ces dépenses ne concernent pas seulement les honoraires du médecin ou de l hôpital, mais aussi le remboursement de médicaments, de dispositifs médicaux tels que des stents et des prothèses, d un fauteuil roulant ou de techniques de pointe dans des hôpitaux, comme des scanners ou des robots chirurgicaux. L argent de la mutualité provient lui-même de vos impôts et des cotisations sociales qui sont prélevées sur vos revenus. C est pourquoi il est évident qu il doit être utilisé de manière optimale, de manière à garantir un système de santé accessible, financièrement abordable et de qualité. 4 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

5 Bien évaluer Mais nous vivons aujourd hui dans un monde où les budgets publics sont limités. Le budget des soins de santé ne fait pas exception à la règle : il y a des limites aux moyens que les pouvoirs publics peuvent y consacrer. En effet, les ressources fiscales doivent aussi servir à financer bien d autres choses encore : l enseignement, le paiement des pensions ou l entretien des routes, pour ne citer que ces exemples. La question est dès lors de savoir comment la société veut répartir de la manière la plus juste possible le budget disponible pour les soins de santé. Il s agit donc de bien évaluer la plus-value de chaque traitement et d effectuer des choix intelligents, compte tenu des priorités que nous voulons fixer : faut-il investir avant tout dans des thérapies qui prolongent la durée de vie? Ou plutôt dans des traitements qui améliorent la qualité de vie du patient? Les traitements destinés à des groupes plus fragiles, comme les enfants et les personnes âgées, doivent-ils être prioritaires? Et quel est pour nous le juste coût d un traitement? L INAMI, le KCE et la FRB veulent consulter le public au sujet de ces questions difficiles. Cette recherche doit déboucher sur une série de critères sur lesquels les pouvoirs publics pourront éventuellement baser leurs décisions de remboursement dans le domaine des soins de santé. Ces critères doivent être pertinents, pondérés et reposer sur un consensus social. Aujourd hui, les décideurs ne connaissent pas les préférences de la population. Ils ne peuvent donc pas non plus en tenir compte. L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique fédérale qui gère et contrôle l assurance obligatoire soins de santé et indemnités. L INAMI fixe les règles et les tarifs de remboursement des actes médicaux et des médicaments. Le Centre fédéral d Expertise des Soins de Santé (KCE) est une institution fédérale qui réalise des études pour conseiller les décideurs politiques dans leurs décisions en matière de soins de santé et d assurance maladie. Il a pour mission de suggérer les meilleures solutions possibles, dans un contexte d accès optimal à des soins de santé de haute qualité, compte tenu de la demande croissante et des limites budgétaires. La Fondation Roi Baudouin (FRB) est une institution indépendante et pluraliste d utilité publique. Elle soutient des projets et des citoyens qui s engagent pour une société meilleure. La Fondation s investit entre autres dans les questions de santé. Elle soutient des initiatives de promotion de la santé ainsi que des projets qui améliorent la qualité de vie des patients et de leur entourage et qui contribuent à un système de soins de santé de haute qualité, accessible et reposant sur un consensus social. Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 5

6 Enquête et LaboCitoyen Au cours du premier semestre 2014, le KCE a mené une enquête à ce sujet auprès d un échantillon de plus de personnes habitant en Belgique et choisies au hasard dans la population. Le LaboCitoyen, organisé par la FRB, complète et approfondit cette enquête du point de vue qualitatif (pour les objectifs et les questions de l enquête, voir plus loin p. 23). Il donne la possibilité à un groupe diversifié de 32 citoyens de réfléchir aux valeurs, aux convictions et aux arbitrages qui sous-tendent les critères de remboursement. Pendant trois week-ends durant l automne 2014, les citoyens pourront avoir un échange de vues intensif sur les conditions et les critères qu ils jugent importants dans les décisions de remboursement des soins de santé. L objectif de ce groupe de citoyens est moins de constituer un échantillon véritablement représentatif de l ensemble de la population que de refléter la diversité des opinions qui se font jour au sein du public. Quel est l objectif du LaboCitoyen? Ce LaboCitoyen a pour but de définir des critères généraux sur lesquels les décideurs politiques peuvent se baser pour prendre des décisions de remboursement dans les soins de santé. On cherchera aussi à savoir pourquoi les citoyens attachent de l importance à ces critères : quelles sont les valeurs, les convictions et les choix qui les sous-tendent? Le LaboCitoyen se base sur des cas concrets de traitement afin d alimenter la discussion, mais ne donne cependant pas d avis sur des décisions concrètes de remboursement de traitements. Pour alimenter les débats, les citoyens partent d exemples concrets de traitements et ils dialoguent avec des experts, des décideurs, des parties prenantes et des patients afin de compléter leur information. La Fondation Roi Baudouin se basera sur les conclusions, les visions et les conceptions des citoyens ainsi que sur des recherches méthodologiques pour rédiger un rapport final. Celui-ci contiendra des recommandations visant à améliorer le processus décisionnel en matière de remboursement des soins de santé. 6 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

7 Comment utiliser cette brochure? Cette brochure est un outil pour les participants au LaboCitoyen. Elle n a pas l ambition d être exhaustive ou de rendre compte de la complexité des décisions de remboursement des soins de santé, dans tous leurs détails techniques et scientifiques, mais bien de susciter la réflexion de tous ceux qui se préoccupent de cette problématique : aussi bien des citoyens que des patients et des soignants. La partie II présente sept cas concrets qui servent de matériel de départ aux débats et à la concertation citoyenne. Nous décrivons pour chaque cas en quoi consiste le problème médical, quelles sont les possibilités de traitement et quelles sont les questions qui font débat. La partie I ( Pour commencer ) fournit un certain nombre d informations de base. Qui sont les prestataires de soins? Quels sont les acteurs concernés? Quels sont les budgets en jeu? Comment les décisions de remboursement sont-elles prises? Qu est-ce qu un QALY et comment calcule-t-on le rapport coût-efficacité? Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 7

8 Partie I Pour commencer Le point sur les soins de santé en Belgique Vivre plus longtemps et en meilleure santé 80,4 ans. C est l espérance de vie moyenne d un enfant qui naît aujourd hui en Belgique. Les filles peuvent même espérer atteindre l âge de 82 ans, les garçons celui de 77,8 ans. Au cours des cinquante dernières années, les hommes et les femmes ont gagné dix ans d espérance de vie. Une évolution qui ne faiblit pas, puisque l espérance de vie progresse d environ 75 jours par an (voir figure 1). Qui plus est, nous vivons aussi en meilleure santé : celui qui atteint aujourd hui 65 ans en ayant une bonne santé peut espérer la conserver encore dix ans en moyenne. Jamais ce chiffre n a été aussi élevé 1. Ce phénomène est dû à plusieurs facteurs 2 : un meilleur niveau de vie, un mode de vie plus sain, un niveau de formation plus élevé et des progrès dans le domaine des soins de santé. L INAMI et le Bureau du Plan ont calculé que les progrès de la médecine pouvaient expliquer entre la moitié et les deux tiers de l augmentation de l espérance de vie au cours des 40 dernières années. On considère que les principaux éléments d explication sont l amélioration des médicaments, des diagnostics et de l organisation du système de santé 3. Les soins de santé englobent essentiellement cinq domaines 4 : La promotion de la santé information, campagnes, promotion d un mode de vie sain, La prévention par exemple, la vaccination, la lutte contre le tabagisme, les habitudes de vie saine, Les soins curatifs prodigués aux personnes malades. Les soins chroniques destinés aux personnes atteints d une maladie chronique. Dans ce cas, l accent est beaucoup plus mis sur le maintien de fonctions corporelles et de la qualité de vie que sur la guérison proprement dite. Les soins palliatifs qui visent surtout à soulager la phase ultime de l existence. 8 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

9 Figure 1 _ Evolution de l espérance de vie à la naissance en Belgique entre 1994 et 2012 Source : SPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie Hommes 70 Femmes Ensemble Un large degré de satisfaction Les Belges sont satisfaits de leur système de santé 5 6. Ils apprécient en particulier la proximité des prestataires de soins et des hôpitaux, les relations avec le médecin généraliste, le respect dont fait preuve le médecin à leur égard, la qualité générale des soins de santé et les services infirmiers à domicile. Les délais d attente chez les spécialistes, l offre et les services des maisons de repos et la quote-part que nous devons nous-mêmes payer réalisent des scores moins élevés (voir figure 2). Mais il y a encore moyen de faire mieux sur un certain nombre de points, en particulier pour combler le fossé lié aux inégalités sociales. Les personnes qui appartiennent à des classes sociales inférieures et/ ou qui ont un niveau de qualification plus faible vivent moins longtemps et en moins bonne santé, sont plus souvent en surcharge pondérale, mènent un mode de vie moins sain (alimentation, tabagisme, exercices physiques), participent moins au programme de dépistage du cancer et de suivi du diabète. Beaucoup de ces personnes sont également confrontées à un problème d accessibilité financière aux soins de santé. Le manque d argent contraint 17 % des Belges à reporter une visite chez le dentiste ou l achat de lunettes. Une personne sur dix environ a même dû remettre à plus tard une intervention médicale ou une visite chez le médecin parce qu elle n avait pas les moyens de la payer. Pour d autres, les dépenses médicales sont telles quelles les empêchent de nouer les deux bouts à la fin du mois (voir figure 3) 5. Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 9

10 Enfin, la Belgique n est pas très performante non plus en ce qui concerne le dépistage du cancer du sein et de l utérus ou le suivi des patients diabétiques. On continue aussi à prescrire trop d antibiotiques et les Belges restent trop exposés aux rayonnements ionisants. Le vieillissement des généralistes est un autre phénomène inquiétant 2. Figure 2 _ Satisfaction (en %) de la population belge par rapport aux soins de santé (n=1.964 personnes interrogées) - Source enquête VUB/INAMI (Tout à fait) d accord Neutre Pas (du tout) d accord L entente générale avec votre médecin généraliste La proximité des hôpitaux La proximité des prestataires de soins Les services de soins à domicile Le temps que le médecin traitant vous consacre Le respect des médecins traitants envers les patients 86,7 10,7 2,6 86,3 10,7 3 85,4 12,5 2 82,7 13 4,3 80,4 14,2 5,5 80,3 16,9 2,8 L offre des soins des hôpitaux 79,8 16,5 3,7 La qualité des soins de santé en général Le choix que vous avez en matière de spécialistes Les services de garde des pharmacies Le respect du personnel hospitalier Les délais d attente chez votre médecin généraliste Les services de garde des médecins généralistes Le délai d attente chez le dentiste Le service des urgences de l hôpital Le temps que les spécialistes vous consacrent L offre en assistance psychologique L offre de maisons de repos Le montant que l on doit payer soi-même Les soins en maisons de repos Les délais d attente chez les spécialistes 77,9 19 3,2 72,8 20, ,7 9,2 67,9 26 6,2 65, ,8 60,3 27,6 12,1 57,9 21,3 20,7 49,8 27, ,7 32, , ,2 42,4 31, ,2 36,1 21,8 36,3 36,8 26,9 27,1 32,9 39,9 10 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

11 Figure 3 _ Accessibilité (en %) de la population belge aux soins de santé (n=2.008 personnes interrogées) Source enquête VUB/INAMI (Tout à fait) d accord Neutre Pas (du tout) d accord J ai postposé une opération médicale, parce que je ne pouvais pas la payer Chaque mois, j ai tellement de frais de médecins, de médicaments et/ou d hôpitaux que je ne parviens pas à joindre les deux bouts Personnellement, je dois régulièrement postposer ou annuler un rendez-vous chez le médecin, parce que je n ai pas assez d argent Par mois, je dois dépenser tellement en frais de médecins et de médicaments que je ne peux quasi rien me permettre sur le côté Je devrais me faire soigner les dents, mais je n ai pas l argent pour cela Je devrais changer de lunettes, mais je n ai pas l argent pour cela J ai déjà dû renoncer aux vacances pour couvrir nos frais de médecins, d hôpitaux et/ou de médicaments J ai peur de tomber malade, car je tomberai alors dans la pauvreté 9,1 14,1 76,8 9,4 17,2 73,4 10,6 14,7 74,6 13,3 18,3 68,5 17,1 16, , ,8 17,9 13,6 68,5 19,5 21,1 59,4 Les dépenses de santé Les soins de santé sont assurés par un grand nombre de professionnels. La Belgique compte ainsi quelque médecins, dont un peu plus de généralistes, à peu près autant de spécialistes (entre autres des psychiatres, des gynécologues, des pédiatres, des gastro-entérologues, des gériatres, des cardiologues, des neurologues, ) et la moitié autant de spécialistes de la chirurgie et d anesthésistes. Il faut ajouter à cela plus de infirmiers, infirmières et sages-femmes, près de pharmaciens, plus de dentistes, kinésithérapeutes et membres de professions paramédicales (logopèdes, audiologistes, bandagistes, ) 7. Ce système de santé a bien sûr un prix. En 2010, nous lui avons consacré quelque 37 milliards d euros (c est le total du budget public des soins de santé et de la part payée par les patients ou par leur assurance privée), soit un montant moyen d à peu près euros par Belge, jeune ou vieux, année après année. Cela représente environ 10,5 % de notre produit intérieur brut (PIB), c est-à-dire un dixième de l ensemble des biens et services que nous produisons chaque année. La Belgique n est pas pour autant en tête du peloton : les États-Unis consacrent 17,7 % de leur PIB aux soins de santé. En Europe, les Pays-Bas arrivent en tête avec 11,9 %, devant la France et l Allemagne avec respectivement 11,6 % et 11,3 %. La Belgique se situe juste dans la moyenne de l UE15 (10,4 %). L Irlande (9,2 %) et la Finlande (8,9 %) ferment la marche (voir figure 4) 8. Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 11

12 Figure 4 _ Dépenses des soins de sante (2010) en % du PIB Source KCE Pays-Bas 12,0% France 11,6% Allemagne 11,6% Danemark 11,1% Autriche 11,0% Portugal 10,7% Belgique 10,5% EU-15 10,4% Grèce 10,2% Royaume-Uni 9,6% Suède 9,6% Italie 9,3% Irlande 9,2% Finlande 8,9% Nous payons un quart de ces dépenses de notre propre poche. Les pouvoirs publics complètent le reste, principalement par l entremise des mutualités (souvent appelées mutuelles dans le langage courant). Elles constituent les organismes d assurance qui interviennent officiellement comme intermédiaires entre l INAMI et le patient : c est par elles que transitent les flux d argent (de l INAMI vers le patient) et de données administratives (du patient vers l INAMI). En 2013, les soins de santé en Belgique ont coûté près de 26 milliards d euros à l INAMI (voir figure 5). La rémunération des médecins constitue le premier poste budgétaire (29,0 %), devant les frais d hospitalisation (21,7 %), les médicaments (16,6 %), les autres séjours (13,2 %) (en maison de repos et de soins, en centre de validation, etc), le personnel infirmier, les dentistes, le personnel paramédical et les kinésithérapeutes. Par ailleurs, l INAMI dépense chaque année également par l entremise des mutualités entre 6 et 7 milliards d euros en indemnités pour incapacité de travail, pour cause de maladie ou d invalidité, ainsi que pour le congé de maternité et de paternité LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

13 Les chiffres présentés ici sont valables pour le niveau fédéral. Il faut y ajouter plusieurs pans de la politique de santé publique, comme la prévention ou certains aspects des soins de santé mentale, qui relèvent de la compétence des entités fédérées. La Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid disposait en 2013 d un budget de 818 millions d euros et la Fédération Wallonie-Bruxelles a dépensé environ 775 millions d euros. Ces compétences vont d ailleurs encore s étendre après la sixième réforme de l État. Mais nous n aborderons pas cela plus en détail, car cela sortirait du cadre de cette brève introduction. Figure 5 _ Dépenses de l INAMI pour les soins de santé de 2009 à 2013 (en milliers d EUR) Source : INAMI Service des soins de santé Direction Recherche, Développement et Qualité ,5 0 Total Médecins Hospitalisation Pharmacie Autres Infirmiers Paramédicaux Dentistes Kinésithérapeutes Maximum à facturer - MAF Reste Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 13

14 Différentes mesures pour rendre les soins abordables L INAMI a attribué à chaque acte médical un numéro de code à six chiffres. Ce code de nomenclature désigne les honoraires que le prestataire demande et le montant que la mutualité rembourse. Le patient comble la différence (la quote-part personnelle ou le ticket modérateur ). Plusieurs mesures ont été prises pour que cette quotepart personnelle soit la plus équitable possible et pour rendre les soins de santé encore plus accessibles : Conventionné ou non L INAMI conclut des accords qu on appelle des conventions sur les honoraires avec les prestataires de soins et les mutualités. Les professionnels qui acceptent ces conventions et qui sont donc conventionnés s engagent à ne pas dépasser le prix convenu. Les autres, les non conventionnés, sont libres de fixer leurs honoraires comme ils l entendent. Système du tiers payant Système par lequel la mutualité paie directement la facture aux prestataires de soins ou aux hôpitaux. Le patient n a plus qu à payer le montant du ticket modérateur. BIM (Bénéficiaires de l intervention majorée) Personnes qui doivent payer un ticket modérateur moins élevé pour certaines prestations médicales et qui peuvent bénéficier d avantages spéciaux. Il s agit de personnes à revenu modeste et/ou de personnes handicapées, de bénéficiaires d un revenu garanti, d un revenu d intégration sociale ou d une allocation similaire, de veufs et de veuves, de pensionnés, d invalides, d orphelins et de certains demandeurs d emploi, s ils répondent à certaines conditions de revenus. Les anciens statuts Omnio et VIPO (veuves, invalides, pensionnés et orphelins) ont été intégrés depuis peu dans le statut BIM. MAF (Maximum à facturer) Système qui garantit que le total des dépenses de santé d un ménage ne dépasse pas un certain plafond, dont le montant est fixé en fonction du revenu du ménage. LE MAF est calculé annuellement sur la base des traitements remboursés par l INAMI. Fonds spécial de solidarité Le Fonds spécial de solidarité est un filet de sécurité supplémentaire. Il accorde une intervention financière à des patients qui sont atteints d une affection grave et qui ne bénéficient pas d un remboursement pour certains traitements. 14 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

15 Qui décide? Vous l aurez compris, les soins de santé représentent un enjeu financier énorme. Et cela concerne aussi beaucoup de gens, à commencer par vous et moi. En tant que patient (ou futur patient : tout le monde tombe malade un jour), mais aussi parce qu en fin de compte, c est nous qui finançons le système par nos impôts et nos charges sociales. Sans oublier qu environ 12 % de la population belge gagne sa vie, d une manière ou d une autre, dans le secteur de la santé : des infirmières, des médecins ou des pharmaciens, mais aussi des chercheurs dans des sociétés pharmaceutiques, des réceptionnistes dans un hôpital ou des employés d une mutualité. Il faut donc un exercice permanent d équilibre pour répartir de manière juste et équitable les 26 milliards d euros de ressources publiques destinées aux soins de santé afin que le plus grand nombre possible de patients puissent bénéficier de soins durables, accessibles et de qualité. Mais il faut aussi tenir compte de l accroissement des besoins : l augmentation du nombre de malades chroniques, conséquence du vieillissement de la population ; les nouvelles technologies médicales (voir encadré Des choix dictés par l offre ), qui s accompagnent souvent d un prix plus élevé ; les revendications salariales de certaines catégories de professionnels ; les hôpitaux qui affirment que le mode de financement actuel ne leur permet pas de survivre. Tout cela s inscrit en outre dans un contexte où les possibilités de croissance sont réduites. En effet, alors que les dépenses de santé ont été multipliées par trois au cours des vingt dernières années, l activité économique, elle, n a fait que doubler. 6 Des choix dictés par l offre Vous vous imaginez peut-être que les décisions de remboursement des médicaments se basent sur une sorte de vaste plan qui permet aux pouvoirs publics d identifier les besoins de santé, de définir des objectifs et des priorités et ensuite de répartir les moyens en fonction de cela, écrit Martine Van Hecke dans le numéro de février 2014 de Test Gezondheid 9. Mais dans la pratique, c est plutôt l inverse qui se passe : les choix sont en grande partie dictés par l offre de soins et les intérêts des prestataires de soins et des firmes! Ainsi, ce sont les producteurs d implants et de médicaments qui décident quels produits ils mettent sur le marché, quel prix ils demandent et pour quelles indications ils demandent un remboursement. Martine Van Hecke pointe un problème réel. Notre système de santé est orienté sur l offre, qui détermine en grande partie quels sont les nouveaux traitements, médicaments ou technologies à développer. On est en droit de se demander si la priorité de ceux qui ont quelque chose à offrir est toujours le bien-être du patient ou la viabilité financière à long terme du système. Cette situation n est cependant pas propre à la Belgique : le même constat est valable pour tous les systèmes de santé occidentaux, des États-Unis à l Europe en passant par Singapour, le Japon ou l Australie. Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 15

16 Si ce scénario se poursuit, les dépenses de santé pourraient représenter jusqu à 30 % du PNB à l horizon Une évolution qui est évidemment intenable. Une caractéristique du système belge d affectation des ressources publiques aux soins de santé est la place centrale assignée aux prestataires de soins (médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, ) et aux assureurs (les mutualités) au sein de comités de concertation. Avec des représentants des pouvoirs publics, ce sont eux qui décident des interventions qui sont remboursées et de leur prix. C est ce qu on appelle un modèle délibératif. Des experts (généralement du monde académique) et des représentants de l industrie complètent la composition de certaines de ces commissions (comme la Commission de Remboursement des Médicaments CRM). Ces organes de concertation n ont pas de compétence décisionnelle, mais uniquement un caractère consultatif. En fin de compte, c est le ministre qui tranche. Comme la Belgique est un État fédéral, le ministre fédéral de la Santé publique n est pas le seul à décider de l affectation de tous les budgets consacrés aux soins de santé : les différentes réformes de l État ont eu pour effet de transférer aux Communautés et aux Régions d importants paquets de compétences. Les décisions relatives au financement de ces compétences relèvent des entités fédérées. Efficacité et rapport coût/efficacité Sur quels éléments les commissions se fondentelles pour rendre leur avis? Et est-ce que cela ne revient pas à comparer des pommes et des poires? Comment, en effet, déterminer ce qui procure le plus grand bénéfice pour la santé : une chimiothérapie qui permet à des patients cancéreux de vivre six mois de plus? Un médicament contre l hypertension qui réduit le risque d hémorragie cérébrale? Un vaccin contre la grippe? Une consultation chez le psychiatre pour un patient qui souffre d une grave dépression? Une infirmière à domicile? Comment mettre en balance la plus-value de ces différentes interventions? Comment définir leur efficacité et leur rapport coût/efficacité? C est précisément pour permettre de telles comparaisons que des économistes de la santé ont imaginé le QALY (Quality Adjusted Life Years, qui correspond en quelque sorte au nombre d années de vie passées en bonne santé). Ils s efforcent ainsi de trouver un dénominateur commun pour tous les traitements, les médicaments, les tests de diagnostic, etc (voir l encadré Qu est-ce qui constitue un bénéfice pour la santé? Le QALY, à partir de la page 17). 16 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

17 Grâce au QALY, il est également possible de calculer le rapport coût/efficacité d un traitement (voir l encadré Comment le rapport coût/efficacité est-il calculé? en page 18 ). De telles analyses sont complexes et sont indéniablement l affaire de spécialistes. C est pourtant un exercice indispensable parce qu il permet de mettre en balance l efficacité de différents traitements et de montrer ce qu ils nous coûtent pour chaque année de vie en bonne santé. Une analyse du rapport coût/efficacité ne doit d ailleurs pas se limiter à l évaluation de médicaments ou d implants, comme c est le cas aujourd hui : en principe, n importe quel type de traitement peut se prêter à ce genre d évaluation. Qu est-ce qui constitue un bénéfice pour la santé? Le QALY Le QALY exprime le nombre d années de vie gagnées en combinaison avec la qualité de vie. Cet indice fluctue entre 0, pour une intervention qui provoque le décès du patient, et 1 pour une année en parfaite santé. Une année vécue avec une maladie ou un handicap équivaut donc à un QALY compris entre 0 et 1, en fonction de la qualité de vie du patient. Prenons deux exemples : Un malade est alité depuis un an et n est plus capable de se laver ou de s habiller lui-même, ni d exercer des activités quotidiennes (travail et ménage), mais ne souffre pas et n est pas anxieux ou dépressif : son QALY est de 0,22. Une autre personne est mobile et autonome, elle est capable d assumer des tâches ménagères et professionnelles, mais elle souffre de douleurs modérées et envisage l avenir avec pessimisme et même avec une certaine angoisse : son QALY est de 0,66. Il existe différentes méthodes pour déterminer cette qualité de vie. La plus utilisée aujourd hui est la méthode EuroQol 5D, qui tient compte de cinq critères : mobilité, autonomie, participation aux activités quotidiennes, douleurs, dépression/sentiments d angoisse 10. Ces chiffres permettent de calculer le bénéfice pour la santé que procurent par exemple le traitement A (une chimiothérapie) et le traitement B (un analgésique). Supposons que le traitement A prolonge d un an la vie d un patient ayant une qualité de vie de 0,5, sans exercer d influence sur cette qualité de vie. Ce traitement aura alors un QALY de 0,5 (= 1 an x 0,5 QALY/an). Imaginons que le traitement B, lui, ne prolonge pas la vie, mais améliore en revanche la qualité de vie du patient, en la faisant passer de 0,66 à 0,74 (plus de douleurs, mais toujours une vision pessimiste de l existence). Le bénéfice procuré par ce traitement s élève alors à 0,08 QALY. Dans cet exemple, il semble donc à première vue que le traitement A soit plus intéressant que le traitement B puisqu il procure un QALY plus élevé pour chaque patient traité. Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 17

18 Comment le rapport coût-efficacité est-il calculé? L ICER Cependant, le concept de bénéfice pour la santé ne suffit pas. Supposons en effet que le traitement A coûte euros par an alors que le traitement B ne revient qu à 80 euros. Pour déterminer si le traitement A procure un plus grand bénéfice pour la santé par euro investi que le traitement B, on peut aussi recourir à l ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio). L ICER est une fraction qui a pour numérateur la différence entre le prix de revient de A et B et pour dénominateur leur différence en termes de bénéfice pour la santé. Autrement dit : Rapport coût-efficacité (ICER) de A vis-à-vis de B (coût A coût B) = (bénéfice pour la santé A bénéfice pour la santé B) ( euros 80 euros) = (0,5 QALY 0,08 QALY) = euros/qaly En pratique, cela revient à dire qu il faut payer euros de plus pour chaque QALY supplémentaire que nous voulons obtenir avec le traitement A par rapport au traitement B. Si nous tenons compte du prix de revient, il semble donc que le traitement B soit plus intéressant que le traitement A. Dans l exemple ci-dessus, nous avons cependant simplifié quelque peu les choses. En pratique, une analyse du rapport coût-efficacité est plus complexe parce qu il ne faut pas seulement prendre en compte le coût du traitement luimême, mais aussi les économies éventuelles qu il permet de faire. Il se peut par exemple que, grâce au traitement A, le patient doive être hospitalisé moins longtemps ou doive faire moins de visites de contrôle chez le médecin. Mais le traitement peut aussi engendrer des coûts supplémentaires, comme un plus grand nombre d analyses de sang ou de scanners. Pour être correcte, une analyse du rapport coût-efficacité doit intégrer tous ces éléments. La figure 6 présente quelques exemples de calculs d ICER tels qu ils ont été publiés dans la littérature médico-scientifique. Quel impact sur le budget? Nous en arrivons enfin à la question ultime : à combien reviendraient en fin de compte les deux traitements et quel serait leur impact budgétaire? Pour y répondre, il ne faut pas seulement tenir compte du prix de revient et du rapport coût-efficacité de chaque traitement, mais aussi du nombre de patients qui en bénéficieront. Supposons par exemple que 150 patients sont soignés chaque année avec le traitement anticancéreux A. Dans ce cas, celui-ci nous coûte chaque année 3,75 millions d euros (sans tenir compte des économies éventuelles voir paragraphe précédent). Le traitement B l analgésique serait consommé par un beaucoup plus grand nombre de personnes : par exemple. Comme il coûte 80 euros, il aurait un impact budgétaire de 8 millions d euros et il pèserait donc deux fois plus sur le budget des soins de santé. 18 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales

19 Figure 6 _ Rapport coût-efficacité de certains traitements Traitement Rapport coût-efficacité (en euros/qaly) Vaccination des enfants non-vaccination Programmes de sevrage tabagique (Danemark) ne rien faire Psychothérapie + antidépresseurs en cas de dépression modérée à grave antidépresseurs seuls Vaccination contre le cancer du col de l utérus pas de vaccination Etanercept (Enbrel) pour le traitement de l arthrite psoriasique traitement standard < Vaccin LAI anti-grippe des 12 à 17 ans pas de vaccination Dialyse rénale Remplacement de la valve aortique par l aine opération à cœur ouvert (sur des patients qui ne peuvent plus être opérés) Myozyme pour la maladie de Pompe (forme dite classique ou précoce) traitement classique Remplacement de la valve aortique par l aine opération à cœur ouvert (sur des patients qui peuvent encore être opérés) Myozyme pour la maladie de Pompe (forme dite non classique ou tardive) traitement classique > ± > euros/qaly Dans certains exemples, le rapport coût-efficacité est exprimé sous la forme d une fourchette ou d une valeur approximative qui reflète le degré d incertitude inhérent à ces calculs. Lorsqu un nombre précis est indiqué, il s agit généralement d une valeur médiane. En fait, il s agit également d un montant indicatif qui s accompagne d une certaine marge d erreur et qui dépend de certaines hypothèses. Sources des différentes études, de haut en bas : Ehreth, 2003 Olsen et al, 2006 Simon et al, 2006 KCE, 2007 Rogers et al, NICE KCE, 2013 US Renal data System, 2007 KCE, 2011 Zorginstituut NL, 2012 KCE, 2011 Zorginstituut NL, 2012 Quels soins à quel prix? Des critères de remboursement à définir 19

20 Des jugements de Salomon Il faut cependant tenir compte du fait qu une incertitude entoure souvent les chiffres relatifs à la qualité de vie (QALY), à l efficacité et au rapport coût-efficacité (ICER). Par exemple, parce qu on ne dispose pas encore de toutes les données suffisantes au moment où il faut prendre la décision de remboursement ou parce qu il faut faire des projections. Nous avons néanmoins voulu montrer, avec ce petit calcul très simple à la page 17 et 18, à quel point l efficacité, le rapport coût-efficacité et l impact budgétaire sont des critères d évaluation importants pour des traitements médicaux. Un traitement peut être très performant par rapport à un critère et beaucoup moins par rapport à un autre. En fin de compte, le ministre peut aussi faire un jugement de Salomon : au lieu de choisir entre A et B, il peut également prendre des mesures complémentaires. Par exemple, réduire le nombre de consommateurs de l analgésique en remboursant celui-ci uniquement aux patients qui ne peuvent pas être soignés par d autres analgésiques moins chers. Ou encore instaurer un ticket modérateur de 40 euros pour cet analgésique, ce qui réduit l impact budgétaire de moitié. Cela permettrait de rembourser (en partie) les deux traitements. Critères de remboursement Tout cela donne peut-être l impression que l efficacité et le rapport coût-efficacité sont devenus des paramètres importants dans les décisions d allocation des ressources publiques dans le secteur des soins. Mais ce n est que partiellement vrai. En Belgique, c est surtout pour les nouveaux médicaments innovants, et bientôt aussi pour les implants, que le rapport coût-efficacité est pris en compte. Mais contrairement à d autres pays, comme le Royaume-Uni et les Pays-Bas, la Belgique n applique pas de seuil pour le rapport coût-efficacité. Au Royaume-Uni, un nouveau traitement qui engendre un supplément de coût de livres ( euros) par QALY en comparaison avec le traitement existant a peu de chances d être remboursé. Mais même au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, il y a des médicaments beaucoup plus chers parce que les pouvoirs publics admettent d autres critères pour relever ou abaisser le seuil. Parmi ces critères supplémentaires, il y a le degré de gravité de la maladie. Ainsi, on sera davantage enclin à rembourser un produit contre le cancer que contre le rhume. Mais d autres éléments peuvent aussi influencer la décision de remboursement : si la maladie touche une catégorie vulnérable de la population (les enfants ou les personnes âgées, par exemple), s il s agit d une maladie rare, s il n y a pas ou peu de traitements alternatifs 20 LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales