LES DIFFERENTS FONCTIONNEMENTS DE REMBOURSEMENTS DE LA SECURITE SOCIALE AINSI QUE DES MUTUELLES.

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1 1 LES DIFFERENTS FONCTIONNEMENTS DE REMBOURSEMENTS DE LA SECURITE SOCIALE AINSI QUE DES MUTUELLES

2 2 IMPORTANT Ce guide ne peut être utilisé que pour un usage privé uniquement. Vous n'avez pas le droit de l'offrir ni de le vendre sans accord des auteurs, ni à l'intégrer dans des offres punies par la loi dans votre pays ; chaîne de lettres, système pyramidal, etc. Toutes reproductions, partielles ou totales, sous quelques formes et procédés sont interdites conformément à l article L du Code de la Propriété Intellectuelle. Toute personne procédant à une utilisation du contenu de ce guide, sans une autorisation expresse et écrite de l auteur, encourt une peine relative au délit de contrefaçon détaillée à partir de l article L du même Code. L auteur s est efforcé d être aussi précis et complet que possible lors de la création de cet ouvrage. Malgré ceci, il ne peut en aucun cas garantir ou représenter le contenu de cet ouvrage du à l évolution et la mutation rapide et constante d internet. Bien que tout ait été fait afin de vérifier ces informations, l'auteur n'assume aucune responsabilité concernant des erreurs, des omissions d'une interprétation ou d'une compréhension contraire du sujet développé. Toutes formes d'offense éventuellement ressenties par des personnes, peuples ou organisations seraient purement involontaires. Cet Ebook n'est pas destiné à l'utilisation en tant que source légale en droit des affaires, en comptabilité ou en conseils financiers. Les lecteurs sont invités à faire appel à des services professionnels compétents en matière de législation, droit des affaires, comptabilité ou dans le domaine du conseil financier. Le simple fait de posséder cet Ebook vous donne le droit de l'offrir en cadeau à qui vous le souhaitez, en version numérique uniquement. BONNE LECTURE

3 3 PRESENTATION DE L EBOOK... Synthèse des Mutuelles Implantation des Mutuelles 1) Implantation Le métier de l assurance 1) Pourquoi l assurance? 2) L assurance de personne 3) Le code de déontologie Présentation des régimes obligatoires 1) Historique 2) Le système français 3) Les différents régimes sociaux 4) Les bénéficiaires 5) Remboursement de la Sécurité Sociale 6) La Couverture Maladie Universelle Calcul des Prestations 1) Les médecins 2) L hospitalisation 3) Le dentaire 4) Les médicaments 5) Le laboratoire 6) La Radiologie 7) Les auxiliaires médicaux 8) L optique 9) La maternité 10) Les cures thermales 11) La Psychiatrie 12) Carte vitale tiers payant 13) Affection Longue Durée (ALD)

4 4 14) PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale) 15) Les accidents du travail et les maladies professionnelles Mutualité Complémentaire Maladie 1) Historique 2) Principes de remboursement 3) Tableau de remboursement de la Sécurité Sociale 4) Tableau de T C Sécurité Sociale et Taux de remboursement de la S.S 5) Calculs de remboursement 6) Lexique des termes de la Sécurité Sociale Juridique 1) Loi Madelin

5 5 SYNTHESE DES MUTUELLES La santé du patient c est son affaire. Mais quand la baisse des remboursements de la Sécurité Sociale se conjugue avec une hausse des frais médicaux et d hospitalisation, sa santé devient une affaire qui peut lui coûter très cher Les mutuelles ont été conçues spécialement pour offrir aux clients et à leurs familles, une solide protection financière dans le domaine de la santé au plus juste prix. Avec les mutuelles, le client bénéficie d une aide mettant tout en œuvre pour lui offrir une quantité de services irréprochables. Les garanties, la transparence et la clarté des informations sont pour les mutuelles des valeurs prioritaires dans l exercice de notre métier. Les Mutuelles annoncent et démontrent un savoir-faire unique dans leur communication et leurs propositions et souvent elles ont intégrées une gestion certifiée ISO Vous pourrez le constater dans ce book qui a été conçu pour répondre correctement aux principales questions que tout le monde se pose en matière de santé : coût des soins, formalités, modes de remboursement

6 6 IMPLANTATION DES MUTUELLES Implantation Les Mutuelles complètes le remboursement de la Sécurité Sociale. Il faut donc habiter sur le territoire français pour en bénéficier. Il existe quelque contrats spécifiques pour les expatriés et pour les habitants de l Alsace / Moselle. FRANCE ENTIERE

7 7 LE METIER DE L ASSURANCE 1) Pourquoi l assurance Le besoin de sécurité est ressenti, plus ou moins consciemment, par tout individu. Chacun souhaite se protéger contre les risques qui le menacent, tant dans sa personne que dans ses biens. L assurance contribue à répondre à ce besoin de sécurité qui caractérise notre époque. Elle permet aux assurés de supporter les conséquences financières des risques qu ils courent ou qu ils font courir aux autres. 1) L assurance des personnes Les régimes sociaux obligatoires laissent à notre charge une partie importante et croissante de nos dépenses de santé. Cela provoque une forte demande d assurance complémentaire en matière de «frais de soin et de santé», qui se traduisent par des souscriptions de contrats d assurances complémentaires personnels. Une fois que ces personnes ont sécurisés leurs dépenses de santé, elles souhaitent également se prémunir contre les risques plus lourds et protéger également leurs familles. Les Français sont donc de plus en plus sensibles aux contrats de prévoyance (IJ, Capital Décès, forfait obsèques) et le devoir de chaque conseiller santé est d en parler. 2) Le code de déontologie L importance que revêt la qualité des relations entreprises/consommateurs n est plus aujourd hui à démontrer. Ceci est partiellement vrai dans le domaine des assurances de personnes qui comprend d une part l assurance sur la vie et la capitalisation, et d autre part, les assurances maladies et accidents corporels. Dans ce secteur, plus que tout autre, l image donnée au public dépend pour une large part du contact qui s établit entre le client et l entreprise ou l organisme d assurance par l intermédiaire de leurs représentants, conseillers en assurances, qui, quel que soit leur statut juridique, présentent au public des opérations d assurances de personnes. Dans un domaine aussi sensible que les assurances de personnes, il est nécessaire d énoncer et de faire respecter les stricts principes de déontologies destinés à éviter tout incident.

8 8 PRESENTATION DES REGIMES OBLIGATOIRES 1) Historique La famille a été longtemps la principale communauté assurant la fonction de secours, relayée, en Europe, par l initiative privée, inspirée par la charité. Les communautés religieuses ont joué un grand rôle dans l assistance aux miséreux, et une solidarité effective existait au sein des corporations. Le pouvoir royal intervenait occasionnellement, notamment pour protéger l ordre public (prise en charge, c est-à-dire enfermement, des pauvres et des marginaux). Les révolutions industrielles qui se succèdent à partir du XVIIème siècle entraînent la généralisation du salariat et le développement d une pauvreté de masse, tandis que la concurrence accentue l isolement des individus. Après Colbert, qui crée la Caisse des invalides de la marine, des projets sont conçus par Daniel Defoe, Restif de la Bretonne, Condorcet Mais c est à partir du XIXème siècle surtout que la protection des couches les plus pauvres de la population devient un objectif politique ; l Etat, les gouvernements, les partis intègrent dans leurs réflexions et leurs programmes la nécessité de consacrer une part du budget public à des opérations de défense sociale dont les termes sont fixés par des lois. Une des premières législations à caractère social vit le jour dans l Angleterre du XVIIème siècle. En 1601, le parlement adopte la première des Poor Laws Acts («lois sur les pauvres»). Chaque paroisse a le devoir de fournir aux indigents une aide, en argent (pour les enfants ou les invalides) ou sous forme de travail (à domicile ou dans les workhouses, ateliers collectifs à la discipline rigoureuse). En 1662 (Act of Settlement) et en 1672 (Gilbert s Act), de nouvelles lois viennent préciser les modalités de ce système, à la fois novateur (les droits du citoyen et les responsabilités de la collectivité sont précisés; des sanctions sont prévues à l encontre des contrevenants) et traditionnel (le cadre des paroisses est respecté ; la libre circulation de la main-d œuvre est entravée par l enfermement dans les workhouses). Ce dispositif inclut la reconnaissance du droit de tous à un «revenu de subsistance», ancêtre de l actuel RMI. Mais les principes qui guident l élaboration des Poors Laws ne sont guère compatibles avec le libéralisme économique qui triomphera au XIXème siècle. L application de ces lois se fera de plus en plus restrictive (loi de 1834) jusqu à leur abolition.

9 9 Les assurances sociales C est en Allemagne, unifiée après 1871, que, sur l initiative du chancelier Bismarck, naquit le premier système moderne d assurances sociales : Il s agissait d un ensemble de lois amenant les partenaires sociaux (patrons et salariés) à verser des cotisations à des caisses dont la tâche était de fournir, en cas d interruption involontaire du travail, une aide aux travailleurs à revenu faible. C est donc un gouvernement nettement conservateur qui se trouve à l origine d une expérimentation sociale novatrice. Héritier d une tradition d intervention de l Etat dans tous les domaines de la vie sociale (dès 1810, la Prusse avait obligé les employeurs à assurer les soins médicaux aux travailleurs qu ils logeaient), Bismarck avait conscience que la croissance industrielle de l Allemagne, destinée à s accélérer après l unification, exigeait un minimum de paix sociale. La politique centralisatrice lui imposait de maintenir un certain équilibre entre les différentes couches de la population. En ce qui concerne la classe ouvrière, il estimait que, pour faire obstacle au développement de la social-démocratie, il fallait introduire des réformes en faveur des plus pauvres. Dès novembre 1881, Bismarck, dans un discours au Reichstag, définit ses objectifs, en introduisant la notion nouvelle de «bien-être collectif». En 1883 est votée une loi sur les assurances maladies ; en 1884, sur les accidents du travail ; en 1889 sur les assurances concernant l invalidité et la vieillesse, véritable système de retraite. Chaque loi se traduit par la création d une caisse autonome, gérée paritairement par les employeurs et les salariés. Certes, seuls les plus pauvres bénéficient des assurances. Mais un précédent est créé : L Etat, en tant qu incarnation supposée de la collectivité, a la responsabilité de la santé sociale du pays ; il a pour tâche de diminuer les risques sociaux que le régime industriel fait courir aux plus défavorisés. L exemple allemand sera suivi, notamment en Angleterre et dans les pays scandinaves. En 1911 est adopté un Code des assurances sociales (le premier au monde).

10 10 - Etat, bien-être et providence Les conséquences de la Première Guerre mondiale contraignent l Etat à prendre en charge l aide aux victimes de la guerre (mutilés, veuves et orphelins). Mais c est surtout la crise de 1929 qui bouleverse le paysage social par son ampleur (des millions de chômeurs), sa durée (il faudra des années pour que l économie mondiale retrouve son niveau d activité d avant la récession), ses suites (dont la moindre n est pas l avènement du nazisme en Allemagne, accélérant la marche vers la guerre). La décennie qui précède le second conflit mondial est le moment d une prise de conscience dans tous les milieux dirigeants de l Europe occidentale et de l Amérique. L économie mondiale a failli être victime d une implosion ; il est donc indispensable de donner des nouvelles bases à son fonctionnement. Il ne s agit plus seulement de protéger les plus pauvres contre les risques sociaux les plus graves. Il est nécessaire d accorder à toutes les catégories de la population la possibilité de consommer, y compris pendant les périodes de difficultés économiques, grâce à un système de transferts sociaux (allocations chômage, allocations maladie, allocations familiales, etc..). Ainsi espère-t-on éviter le retour des grandes crises, comparables à celles de L incitation à la consommation On peut parler d une révolution culturelle dans l art de gouverner, dans la mesure où de nouveaux principes sont adoptés par les régimes occidentaux qui, en rupture avec le libéralisme traditionnel, considèrent que l économie du bien-être est une condition nécessaire du maintien et du renforcement de la démocratie. Des évènements majeurs marquent cette période d effervescence. Les uns sont d ordre politique : le plus notable sans doute est, en 1932, la victoire électorale de Franklin Delano Roosevelt ( ), qui, président des Etats-Unis jusqu en IL va, avec le NEW Deal, enclencher une réforme d ensemble de la société américaine. Les autres s inscrivent dans le domaine de l économie : John Maynard Keyns ( ) bouleverse l idée même de politique économique en mettant notamment l accent sur la consommation de masse comme facteur de toute croissance et sur l intervention de l Etat comme stimulant nécessaire de la reprise de l activité.

11 11 - Vers la sécurité sociale C est dans ce contexte que naît l idée de welfare (bien-être), référence fondamentale de la pratique gouvernementale. Elle commence à connaître ses premières applications dès l avant-guerre, aux Etats- Unis tout particulièrement. La reconnaissance de la représentativité des syndicats de salariés dans la signature de conventions collectives est significative du changement qui est en train de s opérer (aux Etats-Unis encore, mais aussi en France, avec la signature des accords Matignon, en juin 1936). Après la guerre, ces efforts connaissent leur aboutissement avec l avènement, dans l ensemble de l Europe, de l «Etat-providence». La perspective du bien-être collectif est conservée : mais le moyen de la concrétiser va relever de l action, directe et indirecte, des pouvoirs publics, qui prendront en charge la sécurité sociale (l usage du terme se généralise à l époque). Si l on excepte l expérience de la Nouvelle-Zélande, qui, dans les conditions particulières d une colonie de peuplement, met en place, dans les années 1930, un système de prestations sociales ouvert à toute la population, deux moments forts permettent de comprendre l évolution du welfare state à l Etatprovidence et d apprécier les différences entre les deux, du point de vue social. - Le «Social Security Act» Le premier concerne les Etats-Unis. Le 15 août 1935, au cours de ce que l on a appelé les «deuxièmes cent jours» du New Deal (le deuxième et le plus important des trains de réformes de Roosevelt), est adopté le Social Security Act. Il s agit de la mise en place d un système national d assurance vieillesse (pour les plus de 65 ans) accompagné d une assurance chômage, organisée librement par chaque Etat, sous le contrôle et, si nécessaire, avec l aide financière du pouvoir central. Une aide fédérale est prévue également pour l assistance médicale des personnes âgées et des indigents. Une partie du financement est fournie par des retenues sur les salaires. Cette loi, abondamment commentée à l époque, présente des aspects contradictoires. Elle n introduit pas un véritable système national de sécurité sociale et laisse une large marge à l initiative privée.elle ne concerne que les travailleurs industriels et ne prévoit aucune forme d assurance maladie. Mais, par ailleurs, elle marque une rupture avec l idéologie de la non-intervention : dans le pays qui passait pour la forteresse du capitalisme libéral, le social est intégré à l économique sous le contrôle et l impulsion de l Etat. Le Social Security Act ouvre une brèche dans les traditions les plus enracinées des milieux dirigeants.

12 12 - Le rapport Beveridge Le second moment est celui de la publication, en Angleterre, pendant la guerre, du rapport Beveridge. Lord William Beveridge fut chargé, en 1941, par le gouvernement de Winston Churchill, de rédiger un rapport sur l organisation d un système de sécurité sociale. Publié en 1942, son travail (Social Insurance and Allied Service) servit de base à la mise en place de la législation britannique, longtemps une des plus avancées du monde, et exerça une influence capitale sur les réformes menées bien après (Le cas des pays se réclamant du socialisme doit être mis à part.) Le rapport Beveridge est en rupture d assurances sociales. avec les conceptions jusque-là prédominantes en matière Il donne un contenu au terme «sécurité sociale» utilisé par la loi américaine de 1935.Les principes de base sont clairs : le système doit être généralisé ( toutes les catégories de la population ont accès à l aide, indépendamment de leur emploi et de leur revenu), unifié (une seule cotisation suffit à permettre la participation aux différents types d aides), uniforme (les prestations de services sont identiques pour tous les cotisants, indépendamment de leur revenu), centralisé ( le système est géré par un organisme public unique) et global (le système rassemble toutes les formes d aides et d assurances : maladie, vieillesse, invalidité, il prévoit la création d allocations familiales, grâce à un financement d origine fiscale). Ils s inscrivent dans une vision d ensemble du devenir social : le bien-être est lié à une politique de santé (la création d un Service national de santé est proposée) et, plus encore, à une politique de l emploi. C est bien d une conception nouvelle de la croissance économique et de l organisation sociale qu il s agit : les travaux de Beveridge, en donnant naissance à la sécurité sociale, marquent du même coup la genèse de l Etat-providence. - Particularités françaises Pendant très longtemps, la France fut en retard en matière de protection sociale. C est à la fin du XIXème siècle, le 9 avril 1898, que le parlement vota une loi sur les accidents du travail, déposée depuis près de vingt ans : la responsabilité de l employeur était reconnue par le texte législatif (l élargissement aux maladies professionnelles se fit quelques années plus tard). Le 5 avril 1910 furent mises en place les retraites ouvrières et paysannes. Alimentées par des cotisations très faibles, payées par les salariés et les patrons, ces retraites ne fournissaient, après 65 ans, qu une pension très modeste.

13 13 Elles furent combattues par les syndicalistes et eurent, en définitive, peu de portée. Dans le domaine des assurances sociales également, le retard français fut important. Les débats parlementaires, entamés au lendemain de la Première Guerre mondiale, n aboutirent que le 30 avril 1930 (après qu un premier projet de loi, ensuite remanié, eût été adopté en 1928). La loi votée à cette date s appliquait aux salariés du commerce et de l industrie dont les revenus étaient inférieurs à un plafond fixé officiellement. Les cotisations, d un montant égal pour les travailleurs et les employeurs, étaient gérées par des caisses autonomes que les assurés choisissaient librement. Maladies, maternité, invalidité, vieillesse, décès : telles étaient les causes d interruption de revenus que compensait, pour les victimes ou leurs proches, le système mis en place. Le 11 mars 1932, le Parlement adopta une loi sur les allocations familiales. Les entrepreneurs-employeurs devaient, aux termes de ce texte, adhérer à des caisses de compensation interentreprises qui distribuaient aux salariés une aide proportionnelle au nombre d enfants à charge. Ce système, très critiqué à l époque en dépit de ses limites, eut cependant le mérite de légitimer l idée d un salaire indirect, venant compléter, en fonction des besoins réels et non du travail accompli, les revenus insuffisants. Au lendemain de la guerre, la France combla son retard sur les autres pays industriels par la mise en place d un système d ensemble de sécurité sociale. Le 4 octobre 1945, une ordonnance du gouvernement provisoire met en place un régime général à organisation unique, gérée par les partenaires sociaux. Le 22 mai 1946, une loi établit le principe d une généralisation de la sécurité sociale à tous les Français, salariés ou non-salariés. Les décisions adoptées alors portent la marque de la conjoncture nationale et internationale. La France de la Libération connaît une forte poussée de la gauche (communiste, socialiste, mais aussi démocrate-chrétien du Mouvement républicain populaire «MRP»). Les gouvernements successifs qui procèdent à la reconstruction du pays ont en commun une volonté d assurer la promotion sociale de l ensemble des salariés et de démocratiser la gestion des entreprises principalement celles du secteur public créé par les nationalisations. Le rapport Beveridge a exercé une large influence sur le travail des législateurs français ; la sécurité sociale est ainsi devenue un des axes institutionnels du développement de l économie, et elle l est restée pendant toute la durée de ce que Jean Fourastié a appelé les «trente glorieuses»

14 14 2) Le système Français La loi du 22 mai 1946 proclamait la généralisation de la sécurité sociale à toutes les catégories de la population ; en dépit des intentions de cette loi, le processus a été long et souvent difficile (certaines professions libérales, notamment, refusaient ce qu elles considéraient comme leur «fonctionnarisation». Il a fallu à la fois définir les conditions d accès des non-salariés et tenir compte des avantages particuliers acquis antérieurement par certaines professions (par exemple par les mineurs). 3) Les différents régimes sociaux On a abouti ainsi à nombre de «régimes» différents (les régimes se différencient principalement entre eux par le type de prestations qu ils dispensent). On distingue en général quatre grands groupes de régimes sociaux : le régime général (salariés non agricoles) ; les régimes agricoles (exploitants, salariés); le régime des non-salariés des professions non agricoles (artisans, commerçants, chefs d entreprise, professions libérales) ; les régimes spéciaux (fonctionnaires, mineurs, militaires, agents de la SNCF, des collectivités locales, de l EDF-GDF, desservants des cultes, étudiants, etc.). Le plan de réforme proposé par le gouvernement Juppé à la fin de l année 1995 prévoyait de supprimer les régimes spéciaux. De plus, il reste une dernière catégorie ; les non-assujettis «NA» (personnels diplomatiques). Ces personnes ne sont affiliées à aucun régime. 4) Les bénéficiaires L assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée. Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une Couverture Maladie Universelle. (Voir article 6) L assuré ouvre droit aux prestations en nature de l assurance maladie et maternité à : - Son conjoint, concubin ou pacsé lorsqu il ne bénéficie pas d un régime de protection sociale. - Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé jusqu à 20 ans maximum. - Toute personne à la charge effective et permanente de l assuré ne bénéficiant pas d un régime de protection sociale.

15 15 5) Remboursement de la sécurité sociale La sécurité sociale ne rembourse pas intégralement toutes les dépenses de santé des français. Une partie des frais reste à la charge du malade ; c est ce qu on appelle le ticket modérateur, lequel, depuis le 1 er Août 1993 s élève à 30% des consultations médicales et à 40% des actes paramédicaux. L assurance maladie prend en charge : Les frais de médecine générale et spéciale, Les frais de soins et de prothèses dentaires, Les frais pharmaceutiques et d appareillage, Les frais d analyses et d examens de laboratoire, Les frais d hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d éducation professionnelle, Les frais d examen prénuptial, Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté, Les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de publique, santé Les frais d hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d éducation spéciale et professionnelle, les frais de transport des malades dans les conditions et limites tenant compte de l état du malade et du coût du transport. Les modalités de prise en charge : conditions : Pour une prise en charge par l assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux

16 16 Etre dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer, Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursable. L assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l assuré ou d une protection complémentaire. Tel est le cas notamment pour les médecins qui ont opté pour le secteur conventionnel 2 et qui pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel. L assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de la dépense dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations. Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l assuré. Elle peut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations. Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux notamment en cas d hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse. Cette participation ne doit pas être confondue avec le forfait journalier exigé en cas de séjour en établissement non pris en charge par l assurance maladie. En principe, l assuré est tenu de faire l avance des frais, la sécurité sociale remboursant ensuite à l assuré. Toutefois, il existe de nombreuses conventions de «tiers-payant» prévoyant le paiement direct pour la caisse au prestataire de service. 6) La Couverture Maladie Universelle. La loi du 27 juillet portant création d une couverture maladie universelle met en place à compter du 1 er janvier 2000 deux droits fondamentaux pour l accès aux soins : Un droit immédiat à l assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM. Un droit pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d avance des frais (tiers-payant). Le premier volet, pour la Couverture de base, améliore l accès aux soins de personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanément ou durablement dépourvues de droits à l assurance maladie. Il simplifie également nombre de situations, en posant le principe de la continuité des droits : une caisse ne pourra cesser de verser des prestations que si une autre caisse prend le relais à un autre titre ou si l assuré quitte le territoire national.

17 17 CALCUL DES PRESTATIONS Le tarif de base de la Sécurité Sociale (appelé également tarif de responsabilité) est une base de calcul. C est un tarif fixé par votre régime de Sécurité Sociale pour calculer votre remboursement. C est donc le Tarif de Convention dans le cas des praticiens et établissements conventionnés et le Tarif d Autorité dans le cas des praticiens non conventionnés. Le taux de remboursement est le taux que va appliquer votre régime obligatoire sur le tarif de base pour vous rembourser. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement. Le ticket modérateur est la différence entre le tarif de base et le remboursement de votre régime obligatoire. 1) Les Médecins Les médecins sont répartis en trois secteurs : les médecins du secteur 1 et 2 ont passé une convention avec la sécurité sociale. - Les médecins du secteur 1 respectent le tarif de convention sans dépassement d honoraires, soit les ¾ d entre eux. Ex : Consultation d un généraliste 23 Euros Visite d un généraliste 30 Euros Consultation d un spécialiste 23 Euros (Pédiatre : enfant de de 2 ans 28 Rb sécu : 70 % de et 100 % de 5.13 ) Consultation d un Psychiatre Euros La visite remplace la consultation si le malade est dans l incapacité de se déplacer. Dans le cas contraire, le déplacement du médecin reste à la charge du patient.

18 18 - Les médecins du secteur 2 sont autorisés à dépasser le tarif de convention, soit ¼ d entre eux. Ex : Consultation d un généraliste 23 Euros ou 28 Euros Consultation d un spécialiste 45 Euros ou 60 Euros (voir plus!) Consultation d un psychiatre 50 Euros ou 70 Euros (voir plus!) La sécurité sociale rembourse dans ces 2 cas, uniquement, 70 % du tarif de convention Ex : Consultation d un généraliste : Euros de remboursement SS Consultation d un spécialiste : Euros remboursés par la SS Consultation d un psychiatre : Euros remboursés par la SS - Les médecins du secteur 3 n ont pas signés de convention avec la sécurité sociale : Ils sont très rares, environ 500 médecins en France. La sécurité sociale ne rembourse plus par rapport à un tarif de convention mais par rapport à un tarif d autorité. Ex : Consultation d un généraliste : 0.61 Euros Consultation d un spécialiste : 1.22 Euros Consultation d un psychiatre : 1.83 Euros

19 19 SECTEUR 1 Dépassement d'honoraires: 0 consultation généraliste Ticket modérateur : 6,90 conventionné 23 Tarif de convention : 23 Remboursement SS: 16,10 SECTEUR 2 Dépassement d'honoraires: 12 consultation généraliste Ticket modérateur : 6,90 conventionné 35 Tarif de convention : 23 Remboursement SS: 16,10 SECTEUR 3 Dépassement d'honoraires: 89 consultation généraliste Ticket modérateur : 0.18 non conventionné 90 Tarif d autorité : 0.61 Remboursement SS: 0.43

20 20 2) L hospitalisation L hospitalisation peut intervenir à tout moment dans la vie du patient. Les établissements : - L hôpital en secteur public : Pas de dépassement du Tarif de convention. Selon le type d intervention, il peut rester à votre charge : 20 % du Tarif de convention + le forfait hospitalier + les frais annexes (ex : chambre particulière) - Les hôpitaux privés ou les cliniques conventionnées : Ils ne respectent pas toujours le Tarif de convention sur les honoraires. Il peut rester à votre charge : 20 % du Tarif de convention + les dépassements d honoraires + le forfait hospitalier + les frais annexes (ex : chambre particulière, télévision, revues, téléphones, boissons, etc.) La solution : L allocation Journalière Hospitalière. - Les cliniques non conventionnées : Les tarifs sont libres et le remboursement de la sécurité sociale est basé sur des tarifs très bas, nettement inférieurs à ceux retenus pour les établissements conventionnés. Dans ce cas la quasi-totalité des frais engagés reste à votre charge. L hospitalisation se compose de 2 parties, d un côté la maladie, de l autre côté la chirurgie. - Maladie : Hospitalisation de moins de 31 jours : Hospitalisation de plus de 31 jours : 80 % de prise en charge par la Sécu. 100 % de prise en charge par la Sécu. + Forfait journalier ou hospitalier : Euros (forfait repas) + Chambre Particulière - Chirurgie : Opération supérieure ou égale à K50 : Opération inférieure à K50 : 100 % de prise en charge par la Sécu. 80 % de prise en charge par la Sécu. + Forfait journalier ou hospitalier : Euros (forfait repas) + Chambre Particulière C est surtout dans le cadre de la chirurgie que peuvent intervenir les dépassements d honoraires du chirurgien et de l anesthésiste.

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