COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE DES CHANDIOTS

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE DES CHANDIOTS 36, rue des Chandiots Clermont-Ferrand Novembre 2003 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.10 Synthèse par référentiel...p.10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.14 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts- Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTAT ION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - La Clinique des Chandiots, sise 36 rue des Chandiots CLERMONT-FERRAND. Créée en 1976, la clinique des Chandiots, à Clermont-Ferrand, est un établissement chirurgical classé en catégorie A. De statut privé à but lucratif, la clinique des Chandiots est agréée et conventionnée avec tous les organismes de Sécurité sociale. En , la clinique intègre le groupe Santé Développement composé de trois autres cliniques. La clinique des Chandiots dispose d une autorisation de 56 lits de chirurgie et de 15 places de chirurgie ambulatoire. Les lits et places de l établissement représentent 5 % des lits et places autorisés en chirurgie (publique et privée) de la région. La clinique des Chandiots a une attractivité régionale (95 % des patients proviennent de la région Auvergne), avec une prédominance départementale (87 % des patients proviennent du Puy-de-Dôme, 3 % du Cantal, 2 % de l Allier, 1 % de la Haute-Loire) ; 25 % de la patientèle provient d un recrutement local (12 % de Clermont-Ferrand, 13 % de Montferrand). Les spécialités chirurgicales proposées dans la clinique sont : - l ophtalmologie ; - l urologie ; - l orthopédie-traumatologie ; - la stomatologie, la chirurgie maxillofaciale ; - les endoscopies digestives ; - la chirurgie générale et digestive ; - la chirurgie vasculaire veineuse ; - l ORL. L équipe médicale est complétée par une équipe de médecins anesthésistes. La clinique des Chandiots collabore avec l ensemble des partenaires publics ou privés de la ville, dans un but de coopération et de complémentarité sanitaire

9 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 14 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 3 au 6 juin 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les principes énoncés dans la charte du patient sont intégrés dans le projet d établissement à travers le projet médical, le projet de soins et le projet qualité qui ont été rédigés dans le cadre d une coopération pluridisciplinaire. La politique de l établissement sur la question des droits et information du patient est définie, connue et partagée. Cette thématique a fait l objet d une action spécifique de sensibilisation auprès des personnels. L engagement des instances et des professionnels est effectif et accompagne cette politique. Le respect des droits et information du patient fait l objet d une évaluation spécifique. Deux points restent toutefois à améliorer : la traçabilité portant sur le consentement éclairé du patient pour toute pratique le concernant et la formalisation des conditions de sous-traitance des données médicales nominatives informatisées. I.2 Dossier du patient L établissement définit et met en œuvre une politique du dossier du patient. L actuel dossier du patient est le fruit d une importante réflexion menée en interne et de façon pluridisciplinaire depuis plusieurs années. Le dossier a ainsi connu plusieurs évolutions pour améliorer la prise en charge des patients et répondre aux besoins des utilisateurs. Suite à une première auto-évaluation réalisée en 2001 et à l auto-évaluation réalisée en novembre 2002 en vue de la préparation à la visite d accréditation, la direction de l établissement a fait du dossier du patient une de ses priorités et différentes actions d évaluation, de communication et de sensibilisation ont été menées auprès des médecins et des personnels (engagement volontariste de la direction, informations en conférence médicale d établissement (CME), courriers aux praticiens, organisation de trois audits depuis octobre 2002, contrôle hebdomadaire de 20 dossiers par le département d information médicale (DIM) et retour en CME, formation aux droits des patients, mise en application de la loi de mars 2002 sur l accès du patient aux informations le concernant)

11 Les pistes d amélioration sont donc identifiées, l engagement de la direction est effectif et volontariste, la dynamique existe et une amélioration significative du taux de prescriptions signées et de la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque a été observée même s il reste encore à progresser. Les efforts engagés pour atteindre la systématisation des prescriptions médicales signées ainsi que la traçabilité de la réflexion bénéfice risque doivent être poursuivis. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L organisation et les modalités de la prise en charge du patient sont intégrées dans le projet d établissement et plus particulièrement dans le projet médical et le projet de soins. L élaboration de ces projets a impliqué la CME, les instances, les responsables de services de soins et du bloc opératoire ainsi que les professionnels concernés. Il existe un engagement fort des acteurs de terrain et une véritable dynamique d amélioration de la qualité. Suite à une première auto-évaluation réalisée en 2001 et à l auto-évaluation réalisée en novembre 2002 en vue de la préparation à la visite d accréditation, de nombreuses pistes d amélioration ont été identifiées, et les actions adaptées mises en place. La qualité de la prise en charge et l accompagnement des patients tout au long de leur séjour font l objet d une attention toute particulière. La coordination entre les professionnels de la pharmacie et les secteurs d activité clinique constitue un point fort. Le principe de l évaluation des pratiques professionnelles et des résultats obtenus en est aux prémices et doit être poursuivi. De même, l établissement doit mettre en place et évaluer les protocoles diagnostiques ou thérapeutiques dans les domaines où ils sont justifiés. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité On constate depuis l arrivée de la nouvelle direction (directrice et président du CA) un changement important dans le mode de management de l établissement. Ce changement a permis aux professionnels et aux instances internes de comprendre en étant associés à leur définition, les objectifs de la politique de l établissement, ainsi que le rôle et le domaine de responsabilité de chacun. Chaque responsable de secteur d activité est acteur de l amélioration continue de la qualité dans son propre secteur ou à l échelon de l établissement. Il reste, comme cela est prévu et planifié par la direction, à évaluer à périodicité définie la réalisation des objectifs de l établissement et des secteurs d activité au regard du projet d établissement

12 I.5 Gestion des ressources humaines L établissement a élaboré un projet social, conformément aux valeurs, aux missions et à la stratégie de l établissement. Les instances sont consultées sur les questions relevant de leur compétence. Une gestion prévisionnelle des ressources humaines, sur la base de profil de poste et de fiches de fonction est mise en place depuis deux ans. Le plan de formation a été activé de manière très importante en 2002 et L ensemble de ces éléments atteste d une dynamique qualité volontariste dans le domaine des ressources humaines. Le dialogue social et plus généralement la communication au sein de l établissement constituent un point fort. Il reste à mettre en place des enquêtes de satisfaction du personnel. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont structurées et répondent aux besoins des secteurs d activité utilisateurs. Elles tiennent compte de l activité de l établissement et de l évolution des pratiques médicales et professionnelles. Les prestataires externes qui assurent la restauration, le bionettoyage et le linge sont acteurs de la démarche d amélioration continue de la qualité et évaluent chacun en ce qui les concerne leurs prestations. Les fonctions logistiques assurées par l établissement s inscrivent depuis deux ans dans une dynamique d amélioration de la qualité croissante, cependant leur évaluation par les utilisateurs demande à être systématisée. La formation incendie des personnels a été fortement réactivée depuis 2002 et doit associer l ensemble des professionnels à fin I.7 Gestion du système d information L établissement a intégré dans son projet d établissement un projet informatique portant sur les années , se basant lui-même sur le schéma directeur informatique du groupement de clinique Santé Développement. Le système d information est dimensionné et adapté aux spécificités de l établissement. Les utilisateurs ont contribué à l élaboration de cet outil. Des mesures nécessaires à la protection de la confidentialité et à la sécurité des informations sont prises, toutefois il reste à formaliser les conditions de sous-traitance informatique des données médicales nominatives. Le système d information répond aux besoins des professionnels utilisateurs et fait l objet d une politique d amélioration de la qualité. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Il existe une véritable dynamique en matière de qualité notamment depuis 2001 : changement de l équipe de direction (P-DG et directrice), arrivée d une responsable qualité

13 La politique qualité de l établissement est formalisée et traduite en objectifs annuels. Un plan d actions associant les professionnels est en place. L information concernant la qualité est largement diffusée. Les professionnels sont sensibilisés et des formations ont été effectuées. L implication des professionnels est forte à tous les niveaux. La prise en compte des besoins des patients est en place. Bien qu il n existe pas de programme formalisé de prévention des risques, la prise de conscience est réelle et l accent a été porté prioritairement sur les situations touchant à la sécurité des patients. Après avoir défini des objectifs, priorisé et planifié des actions, l établissement est maintenant dans une phase de développement d un programme d évaluation. Les points d amélioration concernent donc la poursuite de la mise en place d un programme de prévention des risques et la poursuite de l évaluation de l efficacité du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les activités de vigilance sanitaire et sécurité transfusionnelle sont structurées. Les responsables sont identifiés et la CME, les praticiens, la responsable qualité ainsi que le corps infirmier se sont engagés dans le dispositif des vigilances et sécurité transfusionnelle. Les procédures sont rédigées, diffusées et appropriées par les professionnels. Une veille documentaire est assurée. Un audit portant sur la connaissance des différentes vigilances a été réalisé en novembre 2002, mais l efficacité des vigilances n a pas encore été réellement évaluée. Il reste donc à poursuivre l évaluation de l efficacité des différentes vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de lutte contre le risque infectieux est fixée par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) qui intègre sans sa composition les différentes instances et les différents corps professionnels de l établissement. L équipe opérationnelle d hygiène est chargée de la mise en application du programme d actions annuel. De nombreux protocoles sont établis, diffusés et connus des professionnels. Il existe un réel engagement de l établissement dans la maîtrise du risque infectieux et une bonne implication des acteurs du terrain. De nombreuses actions permettent la maîtrise de la résistance bactérienne, la prévention des infections touchant les professionnels, le risque infectieux lié à l environnement, le risque infectieux lié à l utilisation des dispositifs médicaux. Une évaluation de l efficacité du programme de prévention du risque infectieux est réalisée. Toutefois une réflexion doit être entreprise pour garantir la maîtrise de la désinfection des dispositifs médicaux non stérélisables

14 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Généraliser les prescriptions médicales identifiées, écrites, datées et signées, - Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice risque et du consentement du patient. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation