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1 COMMUNE DE BERCHEM-SAINTE-AGATHE Service Jeunesse 19, Avenue du Ri Albert 1082 Berchem-Ste-Agathe 02/ PARASCOLAIRE Annexe n 1 BULLETIN D INSCRIPTION A REMETTRE AVEC LE PAIEMENT à l Administratin cmmunale de Berchem-Sainte-Agathe Service Jeunesse avenue du Ri Albert, 19.!!! C est le paiement qui valide l inscriptin!!! Annexer OBLIGATOIREMENT au bulletin d inscriptin : cpie de la preuve de paiement (1 paiement distinct par enfant) + fiche santé dûment remplie. Un frmulaire par enfant! Crdnnées de l enfant (A COMPLETER EN MAJUSCULES) : Nm :.... Prénm :.... Sexe : M-F (*) Né(e) à.... le... Habitant à. (cde pstal)... (cmmune) Rue/av. :. N...Bîte. Tél : SOUHAITE S INSCRIRE AUX ACTIVITES PARASCOLAIRES SUIVANTES : CréaKids mercredi après-midi CréaKids 6 à 12 ans Circmtricité samedi matin Grupe 2,5 à 3,5 ans Grupe 4 ans et plus Atelier Parents-Enfants (pur les enfants de 4 ans et plus)

2 LES INFORMATIONS CI-DESSOUS SONT A COMPLETER UNIQUEMENT LORS DE LA PREMIERE INSCRIPTION DE L ANNEE SCOLAIRE OU S IL Y A DES MODIFICATIONS DANS VOS COORDONNEES Infrmatins cncernant le parent, tuteur u persnne respnsable de l enfant à cntacter Nm :.... Prénm :.... père/mère(*) N de registre natinal (vir carte d identité) : A cmpléter si différent de l enfant : Habitant à (cde pstal)....(cmmune) Rue/av. :... n... bîte Remarque : Il est impératif de nus cmmuniquer vtre n de cmpte : les rembursements éventuels s effectuernt bligatirement sur celui-ci ; C est le parent qui paye qui reçit l attestatin fiscale. Payement émis à partir du cmpte n.... Au nm de...auprès de la banque.... Fiche santé : Avez-vus déjà rempli une fiche santé ? Oui Nn Si nn, veuillez cmpléter la fiche santé ci-après. Si ui, y-a-t-il des nuvelles infrmatins médicales cncernant vtre enfant à nus transmettre? Dans ce cas, cmplétez une nuvelle fiche santé. Merci de cmpléter les infrmatins suivantes : déclare avir pris cnnaissance de «l avis aux parents» et marque mn accrd avec les directives qui y snt reprises ; accepte / n accepte pas (*) que des phts de mn enfant tirées lrs de l activité parasclaires sient publiées dans le jurnal lcal, le Berchem News, u dans tut autre supprt de prmtin de la cmmune. (*) biffer la mentin inutile Signature..., le

3 Annexe n 2 FICHE SANTE Valable du 1 er septembre 2015 au 31 aût 2016 Le/la participant(e) NOM.. PRENOM.. Date de naissance: NOM DU CHEF DE FAMILLE :.. Tél.privé:.... Tél.bureau:. GSM :.. Lieux de vie Où l enfant vit-il/elle habituellement? famille/institutin/grands-parents/autre:.. Persnnes à cntacter en cas d urgence pendant l activité : 1. Nm :.. Téléphne :... Lien de parenté :.. 2. Nm :. Téléphne :. Lien de parenté : Type d enseignement suivi : général spécialisé Classe : maternelle Ecle fréquentée. Quelle est sa langue usuelle?.... Santé NOM DU MEDECIN TRAITANT :.. Téléphne :.... Etat de santé actuel du (de la) participant (e) : Très bien Bien Myen GROUPE SANGUIN :.. L enfant est-il signé par hmépathie : ui / nn INFORMATIONS MEDICALES : L enfant suffre-t-il/elle de manière permanente u régulière de: Diabète Maladie cardiaque Epilepsie Affectin de la peau Smnambulisme Insmnie Incntinence Maladie cntagieuse Asthme Sinusite Brnchite Saignements de nez Maux de tête Maux de ventre Cups de sleil Cnstipatin Diarrhée Vmissements Mal de rute Autres Oui Nn Si ui, quel est sn traitement habituel, cmment réagir? Quelles précautins particulières prendre? Merci de cmpléter si nécessaire!

4 A-t-il/elle subi une maladie u interventin grave? ui/nn Si ui, quand et laquelle?... Est-il/elle allergique? A certains prduits alimentaires? ui/nn Si ui, lesquels?... A certains médicaments? ui/nn Si ui, lesquels?... Au sleil? ui/nn Si ui, quelles précautins particulières prendre? A d autres chses? ui/nn Si ui, à qui?... Devra-t-il/elle prendre des médicaments pendant l activité? ui/nn Si ui, le(s) quel(s), quand et purqui?... A-t-il/elle des difficultés sensrielles particulières : Prte-t-il/elle des lunettes? ui/nn Si ui, quelle diptrie?... Prte-t-il/elle un appareil auditif? ui/nn Suffre-t-il/elle d un handicap? ui/nn lequel?... A-t-il/elle été vacciné(e) cntre le tétans? ui/nn Date de la première injectin :.... Date du dernier rappel Quel est sn pids?.. Quelle est sa taille?... Y a-t-il d autres remarques utiles à frmuler cncernant la participatin aux activités? Les infrmatins furnies dans cette «Fiche Santé» snt réputées exactes et cmplètes. L rganisateur ne sera nullement incriminé pur des faits u éléments n ayant pas été anntés dans ce dcument. En cas d urgence, et dans l impssibilité de cntacter les parents, ceux-ci autrisent l administratin cmmunale à prendre tutes mesures médicales cncernant l enfant qui s avéreraient nécessaires (pératin, traitement médicale ). Nm du signataire et fnctin (parent, tuteur, ) :... Date de signature :. Signature des parents u du respnsable :.. COLLER ICI UNE VIGNETTE de mutuelle

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