Aspects thérapeutiques des troubles bipolaires. Dr Stéphane MOUCHABAC Service du Pr FERERRI CHU Saint Antoine

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Stéphanie Michelle Morneau
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1 Aspects thérapeutiques des troubles bipolaires Dr Stéphane MOUCHABAC Service du Pr FERERRI CHU Saint Antoine

2 Le problème de la thérapeutique Avant: Lithium,valproate valproate,carbamazepine. Aujourd hui Nouvelles molécules ( antiépileptiques et antipsychotiques atypiques) Études «randomisées double aveugle» Efficacité comparable, mais situations cliniques peu comparables. Mise en pratique plus complexe

3 Les questions simples Synchronisation Quand intervenir Durée e d éd évaluation d un d traitement Titration des molécules Séquençage Choix du traitement initial Quand et comment introduire un traitement additionnel Cibler Quel type de traitement pour tel type de patient. Les essais en phase 3 ( démontrer d une différence d efficacité à un temps donné) ), n apportent n que des réponses partielles à ce type de questions.

4 Les référencesr rences American Psychiatric Association (APA) bipolar treatment guidelines the British Association for Psychopharmacology (BAP) guidelines the Texas Medication Algorithm Project (TMAP) the Expert Consensus Guidelines

5 Les guidelines Principe : au maximum fondées sur les preuves (EBM), meta-analyses analyses, études randomisées double-aveugle. Problème me. Lorsque le niveau EBM est insuffisant, appel à un consensus d expert d qui «tranche». Si le niveau EBM est fort, alors les questions traitées sont souvent «larges»,, peu de réponses r aux questions pratiques. Si appel au consensus, subjectivité plus importante, mais questions abordées plus «pratiques»

6 Les challenges thérapeutiques «classiques» Traiter les épisodes aigus ( manie, dépression) d Prophylaxie «compliqués» Dépression bipolaire et ses risques Cycles rapides Épisodes mixtes Tableaux résistantsr Grossesse et bipolarité

7 Définition du thymorégulateur Efficacité sur 4 points Symptômes maniaques aigus. Symptômes dépressifs d aigus. Prévention de la survenue de symptômes maniaques. Prévention de la survenue de symptômes dépressifs. d N aggrave pas un épisode N induit pas de «switch de l humeurl». Bowden CL. Neuropsychopharmacology Sep;19(3): Ketter TA, J Clin Psychiatry Feb;63(2):146-51

8 considérations «L evidence based medecine» permet d offrir une voie de hiérarchisation des thymorégulateurs. Mais il existe une discordance entre «L efficacité»:: comment marche un traitement dans un essai clinique. Et la «performance»:: efficacité dans le «monde réelr»

9 Mono ou polypharmacothérapie rapie? Si on applique des critères res stricts, c estc est-à-dire avoir une efficacité sur chacun des 4 points,peu d agents ont cette propriété. Bauer MS, Am J Psychiatry Jan;161(1): La polyprescription est plutôt la règle r que l exception. La logique des traitements «multiphases», vient compléter cette donnée. Aigu : traitement d attaque, d jusqu à la rémissionr Consolidation (ou suite) : couvre la période p de rechute précoce sans traitement ( 3 à 6 mois) Entretien: prophylactique

10 Points de décision d critique Sévérité des symptômes Semaine0 PDC # réponse Réponse partielle Pas de réponser Débuter traitement Semaine 2 PDC # 2 Si possible : dosage sériques Dosage idem Dosage Dosage idem Augmenter Augmenter Semaine 4 PDC # 3 Si possible : dosage sériques Dosage idem Augmenter Étape tape suivante Augmenter Étape tape suivante Semaine 6 PDC # 4 Dosage Dosage idem Traitement consolidation Augmenter Étape tape suivante Augmenter Étape tape suivante Semaine 8 PDC # 5 Dosage Dosage idem Traitement consolidation Étape tape suivante Étape tape suivant

11 Traitement de la manie hypomanie,états mixtes Niveau 1 Manie-hypomanie Li ou DVP ou OLZ Manie mixte ou dysphorique DVP ou Li Manie délirante OLZ ou Li ou DVP Niveau 2 (Li ou AC) +AC ou + AAP Niveau 3 Double combinaison (Li ou AC) +AC ou + AAP Niveau 4 (Li ou AC) +AC ou + AAP Niveau 5 Triple combinaison (Li ou AC) +AC + AAP Niveau 6 ECT ou + clozapine Niveau 7 AAP+AAP, NLP classiques, LTG Adaptés du Texas Medication Algorithm Project (TMAP)

12 Traitement de la dépression d Niveau 1 Niveau 2 bipolaire Instauration ou optimisation d une thymorégulation ATD1 ou LTG BAP =1+2 Niveau 3 Niveau 4 + LI ou switch ATD ou + ATD2 Combinaison 2 ATD ATD 1:IRS 2:IRSNA Niveau 5 + AAP Niveau 6 ECT ou autres agents ( hormones, agonistes noradrenergiques et dopaminergiques, inositol, omega 3, inhibiteurs calciques) Adaptés du Texas Medication Algorithm Project (TMAP)

13 Traitement de consolidation Manie, hypomanie 3 mois après s la rémission r (suite au traitement d attaque) Ne pas diminuer de plus de 25 % par semaine. Dépression Avis partagés s ( cas par cas: ATCD, rechutes, virages etc..) : 3 à 6 mois. Tendance plus souple : Gijsman HJ, Am J Psy 2004; 161 :

14 Traitement d entretiend Niveau de preuve moyen, peu d éd études Recommandations empiriques British academy : Pôle dépressif d predominant Lithium,lamotrigine Pôle maniaque prédominant Lithium, DVP, Olanzapine, Carbamazepine Echec, cycles rapides: combinaisons.

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