DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Date de publication : 14/07/2016. Sous réserve de modifications et compléments. Kinésithérapie NON RESIDENT Site Parnasse DOSSIER D INSCRIPTION CHECKLIST POUR LE TIRAGE AU SORT : Les documents suivants sont à remettre obligatoirement lors du dépôt du dossier pour le tirage au sort. Chaque feuille du dossier sera numérotée et paraphée par le candidat. ORIGINAL du formulaire de demande d inscription au grade de bachelier en kinésithérapie dûment complété (voir annexe). COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité ou du passeport, en cours de validité. COPIE certifiée conforme du relevé de notes (si baccalauréat obtenu en 2016). COPIE certifiée conforme de votre diplôme de baccalauréat (si baccalauréat obtenu avant 2016). COPIE RECTO/VERSO certifiée conforme de l équivalence définitive ou provisoire (valable jusqu au 15 mai 2017 au plus tard) ; à défaut : soit l attestation de dépôt d un dossier de demande d équivalence pour le 15 juillet 2016 au plus tard ; soit la preuve de l envoi d un dossier de demande d équivalence par recommandé pour le 15 juillet 2016 au plus tard ; et la preuve de l exécution du paiement, au plus tard le 15 juillet 2016, de la somme requise pour la délivrance de l équivalence (avis de débit, extrait de compte, attestation bancaire, etc.). Des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis l obtention du baccalauréat, avec un maximum des 5 dernières années académiques : soit en cas d activité scolaire : attestation de fréquentation ORIGINALE datée et signée, avec le cachet de l établissement scolaire mentionnant la réussite ou l échec, et accompagnée d un relevé de notes. en cas d activité professionnelle : COPIE du contrat de travail et des fiches de paie relatives à cette période ou attestation de travail ORIGINALE datée, signée, avec le cachet de l employeur et mentionnant le nombre d heures prestées et l horaire de travail. tout autre document justifiant vos activités durant la période concernée. Si vous avez été inscrit à des études d enseignement supérieur antérieurement aux 5 dernières années académiques : attestation de fréquentation ORIGINALE de votre première inscription. En cas d inscription dans l enseignement supérieur en Fédération Wallonie-Bruxelles en et/ou en : l attestation ORIGINALE de l établissement concerné prouvant que l étudiant a apuré toutes ses dettes à son égard pour chacune de ces années.

2 SI VOUS AVEZ ETE TIRE AU SORT EN ORDRE UTILE, ET QUE VOTRE DOSSIER A ETE ACCEPTE : Les documents ci-dessous sont à remettre le jour de la confirmation de l inscription. ORIGINAL de la preuve de paiement des frais d inscription à la banque. COPIE d un extrait d acte de naissance (avec traduction jurée si nécessaire). ORIGINAL d un extrait du casier judiciaire Extrait n 3 délivré dans les 3 mois précédant l inscription. Le certificat d aptitude physique à faire compléter par votre médecin traitant (voir annexe). En cas d inscription dans l enseignement supérieur en Haute Ecole en Fédération Wallonie- Bruxelles préalablement à l année académique : le bilan de santé PSE. En cas d inscription dans l enseignement supérieur en Fédération Wallonie-Bruxelles et si titre d accès rédigé dans une autre langue que le français : l attestation de réussite de l examen de maitrise de la langue française. Pour les candidats de nationalité hors UE : Si vous êtes assimilé : ORIGINAL + COPIE - Documents d assimilation : voir annexe. Si vous êtes non assimilé (quota) : preuve de paiement des frais complémentaires du droit d inscription spécifique (1487 ). IE d un titre donnant accès au 1 er cycle (bachelier) de l enseignement supérieur :

3 Réservé à l administration Numéro de dossier : HELdV/16 Etudiant NON-RESIDENT au sens du décret du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur Année académique FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION 1 au grade de bachelier en kinésithérapie Le formulaire de demande d'inscription ne peut être introduit qu'auprès d'une seule institution et pour un seul cursus en Communauté française de Belgique (Universités et Hautes Ecoles confondues) Dépôt des demandes d inscription le 19 août, le 22 août ou le 23 août 2016 Toute demande d inscription au grade de bachelier en kinésithérapie devra se faire par l étudiant lui-même (aucune procuration ne sera acceptée, aucun dossier ne pourra être envoyé par courrier) au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants : une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport ; une photocopie du titre de fin d études secondaires ou autre titre d accès au premier cycle (à défaut du diplôme, joindre la formule provisoire de diplôme et/ou le relevé de notes mentionnant la réussite et ce, pour les diplômés ) et en cas de diplôme étranger, une photocopie de la reconnaissance d équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ou à défaut la preuve de dépôt et de paiement d un dossier de demande d équivalence, au plus tard le 15 juillet L étudiant doit pouvoir attester de ce dépôt par la remise d un accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de l impression de la page du site officiel du service des équivalences qui mentionne le n et la date de réception du dossier ; des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires, année par année sans interruption avec mention des résultats s il s agit d années d études (cf. page 2) ; en cas d inscription dans l enseignement supérieur en Fédération Wallonie-Bruxelles en et/ou en , l attestation de l établissement concerné prouvant que l étudiant a apuré toutes ses dettes à son égard pour chacune de ces années ; Au moment du dépôt du dossier d inscription, l étudiant devra présenter sa carte d identité ou son passeport (aucune autre pièce d identité ne sera acceptée). Attention, aucun contrôle du dossier n est effectué avant le tirage au sort. Il en va de la responsabilité de l étudiant de déposer un dossier complet. Les dossiers incomplets seront considérés comme irrecevables pour la suite de la procédure. Le présent formulaire doit être daté et signé (cf. page 4). Attention, aucun document remis à l appui du dossier de demande d inscription ne pourra être restitué. A compléter par l étudiant en lettres majuscules (sauf si le nom comporte des minuscules) Je soussigné(e), souhaite procéder à une demande d inscription au grade de bachelier en kinésithérapie et déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cette procédure Nom :. Prénom : Sexe : F - M Date et lieu de naissance : / / 19.. à Pays :.. Adresse (rue et n ) :.. Code postal : Localité :... Pays :.... N de téléphone :.. N de portable :.. (veillez à indiquer de manière lisible une adresse en activité. Afin de garantir la rapidité de la procédure, toute communication officielle se fera via cette adresse mail et en particulier la notification de l acceptation du dossier) :... 1 Si vous souhaitez introduire une demande d admission au-delà de la première année du premier cycle, au moment du dépôt de celle-ci vous devrez impérativement introduire un second dossier indépendant du présent formulaire (voir modalités de valorisation dans le règlement des études de la Haute Ecole).

4 Année d obtention du diplôme de fin d études secondaires :... Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités entreprises depuis l obtention du diplôme de fin d études secondaires et ce, en remontant jusqu à l année et joindre les pièces justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune d elles. Année académique Activités (études, travail, ) Ex. : année préparatoire, licence, emploi de... Nom de l établissement Ex. : Université de..., Lycée de..., Résultat éventuel même en cas d échec ou de non présentation Ex. : Crédits valorisés, Ajourné, Bien, Réussi, Admis, non présenté

5 Intitulé précis du concours de l'examen d'admission ou des études préparatoires Organisé par (nom de l organisme) Date (jour/mois/année) Lieu (ville et pays) Présenté : Oui ou Non Si présenté : résultat (échec, non classé en ordre utile, classé en ordre utile, ) Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou à toute épreuve permettant d'entreprendre ou de poursuivre des études supérieures en Belgique ou à l'étranger (par ex. examen d'admission aux études médicales, BCPST, PCEM, PAES, PACES, concours d'orthophonie, licence STAPS, ) AVANT ? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous :

6 Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l annulation de l inscription en application des articles 95 et 96 du décret du 07 novembre ainsi que l exclusion de tout établissement d enseignement supérieur durant les cinq années académiques suivantes. J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes. Date et signature de l étudiant(e) : 2 Décret définissant le paysage de l enseignement supérieur et l organisation académique des études

7 CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT Je soussigné(e)..., Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) et examiné(e), que Mademoiselle/Madame/Monsieur : né(e) à :..., le :... possède les aptitudes physiques requises pour suivre, dans l enseignement supérieur, à la Haute Ecole Léonard de Vinci, les études de : CATEGORIE PARAMEDICALE : Ergothérapie Kinésithérapie Podologie-Podothérapie Psychomotricité Sage-femme Soins infirmiers Spécialisation en soins infirmiers CATEGORIE SOCIALE : Educateur spécialisé en activités socio-sportives CATEGORIE PEDAGOGIQUE : AESI - Education Physique CACHET DU MEDECIN : DATE et SIGNATURE :

8 HORS UE : CONDITIONS ET DOCUMENTS D ASSIMILATION Date de publication : 14/037/2016. Sous réserve de modifications et compléments. Vous bénéficiez d une autorisation d établissement ou vous avez acquis le statut de résident de longue durée en Belgique *ⁱ Carte de séjour de type C ou D qui couvre l entièreté de l année académique Vous êtes considéré comme réfugié en Belgique*ⁱ Carte de séjour de type B qui couvre l entièreté de l année académique Le statut de réfugié doit être indiqué au verso de la carte Vous êtes considéré comme apatride en Belgique *ⁱ Document de la commune ou de l Office des étrangers prouvant le statut d apatride. Vous êtes considéré comme personne pouvant bénéficier de la protection subsidiaire en Belgique *ⁱ Vous êtes considéré comme personne ayant introduit une demande d asile, une demande de protection subsidiaire, une demande d apatride en Belgique *ⁱ qui n a pas encore fait l objet d une décision définitive ou un recours en cassation administrative déclaré admissible *², et ce jusqu au moment où un arrêt de rejet du recours admis est prononcé. Vous êtes autorisé à séjourner plus de trois mois en Belgique*ⁱ et vous y exercez une activité professionnelle réelle et effective*³. Vous êtes autorisé à séjourner plus de trois mois en Belgique*ⁱ et vous y bénéficiez de revenus de remplacement : chômage, pension, revenu d intégration sociale ou aide équivalente du CPAS Vous êtes pris en charge ou entretenu par les centres publics d'action sociale (CPAS) en Belgique. Carte de séjour de type A ou B qui couvre l entièreté de l année académique Décision émise par l Office des étrangers qui octroie le bénéfice de cette protection. Attestation d immatriculation : «carte orange» Annexe 26 et/ou document attestant que la demande d asile, la demande de protection subsidiaire, la demande d apatride n a pas été définitivement rejetée et, le cas échéant, que le recours éventuel en cassation administrative n a pas été rejeté. Carte de séjour d une validité supérieure à 3 mois et qui couvre l entièreté de l année académique Attestation d emploi OU Contrat de travail (contrat étudiant non valable) Permis de travail 6 fiches de paie correspondant à 6 mois sur les 12 mois précédant l'inscription qui démontrent une rémunération moyenne de minimum ou (selon votre âge et votre ancienneté). Carte de séjour d une validité supérieure à 3 mois et qui couvre l entièreté de l année académique Tout document établissant la perception de revenu de remplacement pour l année académique Carte de séjour qui couvre l entièreté de l année académique Attestation de prise en charge par le CPAS délivrée à partir du 01/07/2016. L étudiant doit bénéficier du Revenu d intégration sociale (RIS) ou équivalent. Attention : S il s agit uniquement d une aide matérielle = non valable. Vous êtes diplomate sur le territoire belge Carte de séjour qui couvre l entièreté de l année académique Vous bénéficiez d une autorisation de séjour couvrant la durée des études Carte de séjour 5 ans de type B qui couvre l entièreté de l année académique Vous avez pour père, mère, tuteur légal, conjoint, ou cohabitant légal, une personne de nationalité d un État membre de l Union européenne (UE) ou qui remplit une des conditions visées ci-dessus. Carte de séjour qui couvre l entièreté de l année académique Composition de ménage délivrée à partir du 01/07/2016 ET en fonction de votre situation : Extrait d acte de naissance Acte de tutelle légalisé par une ambassade /consulat belge dans votre pays d origine. Acte de mariage légalisé par une ambassade/consulat belge dans votre pays d origine. Déclaration de cohabitation légale Pour votre parent, tuteur légal, conjoint ou cohabitant légal : Carte d identité ou de séjour qui couvre l entièreté de l année académique Si Hors UE : documents repris dans l une des catégories ci-dessus. Vous bénéficiez d une allocation d'études de la Fédération Wallonie Bruxelles ou de l Administration Générale de la Coopération au Développement. Vous bénéficiez d un regroupement familial Vous changez d établissement en Fédération Wallonie- Bruxelles en cours de cycle après y avoir été reconnu comme assimilé pour ce cycle au terme de l année académique ou Carte de séjour qui couvre l entièreté de l année académique Attestation d octroi de la bourse émanant de l organisme compétent. Carte de séjour A, B, E, E+, F+, qui couvre l entièreté de l année académique Document attestant le regroupement familial Carte de séjour qui couvre l entièreté de l année académique Attestation d assimilation (à demander à votre établissement précédent) *ⁱ En vertu des dispositions de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement et l éloignement des étrangers. *² Conformément à l article 20 des lois sur le Conseil d État, coordonnées le 12 janvier 1973 *³ Est considérée comme activité professionnelle réelle et effective celle dont la rémunération correspond et a correspondu, sur 6 des 12 mois précédant l inscription, à la moitié de la rémunération mensuelle moyenne minimum garantie fixée par le Conseil national du Travail.