LA CONNAISSANCE ET L UTILISATION DE LA REHYDRATATION ORALE PAR LES MERES DES ENFANTS DE 12 A 23 MOIS DANS LE DEPARTEMENT DU NOUN (CAMEROUN) EN MAI

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1 LA CONNAISSANCE ET L UTILISATION DE LA REHYDRATATION ORALE PAR LES MERES DES ENFANTS DE 12 A 23 MOIS DANS LE DEPARTEMENT DU NOUN (CAMEROUN) EN MAI 1988 E.R. VAN DER GEER*, J. PRATS RESUME Pour prévenir la déshydratation par diarrhées les solutions ménagères et les sachets de réhydratation par voie orale (SRO) sont promus dans les pays en voie de développement. A l aide d un sondage par grappes nous constatons que dans le Département du Noun, Cameroun, la connaissance et l utilisation de la réhydratation par voie orale ne sont pas encore bien répandues ; deux tiers des mères des enfants de 12 à 23 mois disent savoir préparer une solution ménagère, un tiers connait la composition de la solution ménagère eff i c a c e pour prévenir la déshydratation, 23,2 % (re ) c o n n a i s - sent les SRO et 15,5 % les ont utilisés. Pour litre la moitié des interviewées donnent une quantité de 910 à 1100 cc ; la variance est entre 310 et 2000 cc. Dans la vulgarisation de la RVO il est nécessaire de mettre - hormis la quantité de sel et de sucre - également l accent sur la quantité d eau afin de préparer une solution efficace. Vu la connaissance médiocre de la solution ménagère et la grande variation de sa composition, nous préférons dans la région d étude mettre l accent sur les SRO dans la lutte contre les maladies diarrh é i q u e s. Comme neuf concessions sur 10 disposent d une bouteille de 67 cl, il est souhaitable d avoir les SRO pour 67 cl à la disposition de la population. Mots clés : Thérapie de la réhydratation orale, solution ménagère, sachets de réhydratation par voie orale, Cameroun. INTRODUCTION Les maladies diarrhéiques comptent, avec la rougeole et les infections respiratoires, parmi les trois premières causes de mortalité infantile dans les pays en voie de développement. Pour les enfants de moins de 5 ans on estime le nombre de décès dans ces pays à 4,5 millions par an (1). L étiologie de la diarrhée connait une grande diversité, mais toutes les maladies diarrhéiques ont un problème commun : la déshydratation qui peut mener à la mort. En prévenant la déshydratation, la létalité par diarrhée diminue, sans effet sur l incidence de ces maladies (2). De ce fait, l OMS et l UNICEF (entre autres) ont activement propagé la réhydratation par voie orale (RVO), et le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques a été accepté dans presque tous les pays en voie de développement (3). Dans quelques pays la mortalité par diarrhée a été déjà réduite par 40 à 50 % grâce à la vulgarisation large de la RVO (5). Au niveau communautaire la létalité par diarrhée connait une réduction sensible avec l utilisation de sachets de RVO (SRO) (5, 6, 7). Suite à l utilisation de SRO à domicile, l hospitalisation pour diarrhée diminue tangiblement (8). En 1985 on estime l accès aux SRO à 22 % dans les pays africains avec programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, et le taux d utilisation de la thérapie par voie orale (TRO) à 8 % (9). Le but de cette recherche est de savoir la connaissance sur la solution ménagère et les SRO, et l utilisation de ces solutions dans le département du Noun. MÉTHODE DE TRAVAIL Avec des moyens logistiques et financiers modestes, nous avons utilisé la méthode du sondage par grappes, adoptée par le Programme Elargi de Vaccination pour estimer la couverture vaccinale (10). Le sondage comporte 30 grappes - sélectionnées au hasard par probabilité proportionnée à la taille dans la région d étude - de 7 concessions avec enfants de 12 à 23 mois. Le père de famille est le chef de la concession, qui, en cas de polygamie, fait habiter chacune de ses femmes dans une case qui lui est propre. * M. de Ruyterstraat 11, 3223 SJ Hellevoetsluis, Pays-Bas. Hôpital Protestant de Njissé, B.P. 58, Foumban, Cameroun.

2 262 E.R. VAN DER GEER, J. PRATS Le questionnaire comporte des sujets sur la connaissance de la composition de la solution ménagère, des SRO, sur leur but et sur leur utilisation, sur la mesure d un litre, sur la présence d une grande bouteille de TOP * et de bière et sur la religion de l enquêtée. Il comporte également des questions sur éléments d hygiène (savon, latrine et fosse à ordure) et la vaccination. En dehors des questions sur la solution ménagère et sur la mesure d un litre, toutes les possibilités de réponse ont été préimprimées. La composition de la solution ménagère est relevée à partir de la réponse de l enquêtée. Les quatre types de SRO** disponibles dans le département, sont montrés en demandant la connaissance et l utilisation des SRO. Pour la mesure d un litre, la femme est priée d apporter une estimation de cette quantité d eau, qui est vérifiée par les enquêteurs avec une éprouvette. Les bouteilles de TOP et de bière sont marquées présents lorsque les enquêteurs les ont vus. Après avoir obtenu l autorisation préfectorale, huit équipes de 2 personnes chacune mènent l enquête, supervisées par un médecin (JP) et deux infirmiers, du 23 au 27 mai Les enquêteurs ont reçu des instructions précises et ont fait des exercices pratiques relatifs à l enquête. Les chefs de village ont été mis au courant du programme de l enquête et son sujet par les autorités administratives. Les résultats de l enquête ont été élaborés sur ordinateur avec le logiciel épidémio (Pr Duflo, Paris, 1987). RESULTATS 220 personnes participent à l enquête. Le gardien est la mère de l enfant dans 84 % des cas, 4 % est grandmère et 12 % est lié autrement à l enfant. Trois quarts sont musulmanes et un quart est chrétienne. Des interviewées 67,3 % (148/220) disent savoir préparer l eau salée sucrée (ESS), c est-à-dire la solution ménagère. Le type de gardien y est significative, voir tableau 1. La composition mentionnée de l ESS a été précisée au tableau 2. *) TOP est le nom commercial d un boisson gazeuse sucrée très répandue dans tout le Cameroun. ** ) Les sachets montrés sont : - SRO (27,5 g) de CREAT International Laboratoire, Vernouillet, France. - SRO UNICEF (27,9 g) de Finnish Sugar Co. Ltd., Finlande. - SRO GES 45 (9,24 g) de Milupa, Les Mercuriales, Bagnolet Cedex, France. Tableau 1. Les types de gardien (des enfants de 12 à 23 mois) qui disent savoir préparer la solution ménagère habitant le département du Noun, en mai 1988 (%). Gardien Disant savoir pr&parer ESS oui non tot mère 130 (70,7) 54 (29,3) 184 (100,0) grandmère 4 (44,4) 5 (55,6) 9 (100,0) autre 14 (51,9) 13 (48,1) 27 (100,0) total 148 (67,3) 72 (32,7) 220 (100,0) X2 = 6,00 ; ddl 2 ; p = 0,049. Tableau 2. La composition de l eau salée sucrée pour un litre, donnée par les gardiens (mère, grandmère, autre personne) des enfants de 12 à 23 mois, habitant le département du Noun, mai 1988, en %. Composition ESS Réponse gardien sel 1 càc ; su 6-8 mcx ; 10,9 sel 1 càc ; su < 6 mcx ; 22,3 su 6-8 mcx ; sel < 1 càc ; 1,4 sel 1 càc ; su > 8 mcx ; 0,9 su 6-8 mcx ; sel > 1 càc ; 0,9 autre 31,4 inconnu 32,3 total 100,0 Environ un tiers croit que l ESS est utile contre la diarrhée, tandis qu un quart trouve qu elle l est pour la réhydratation. Trois personnes sur 10 ne connaissent pas l utilité de l ESS. 23,2 % (51/220) (re)connaissent le SRO et 15,5 % (34/220) l ont utilisé. Au tableau 3 nous avons mis les indications de SRO selon les réponses des gardiens. En dehors de la connaissance de la solution ménagère (tableau 1) le type de gardien ne joue pas de rôle dans les autres éléments de la RVO.

3 LA CONNAISSANCE ET L'UTILISATION DE LA REHYDRATATION 263 Tableau 3. Les indications de sachet RVO, données par les gardiens (mère, grandmère, autre personne) des enfants de 12 à 23 mois, habitant le département du Noun, mai 1988, en %. Indication sachet RVO Réponse gardien n = 220 contre la diarrhée 9,1 pour réhydratation 5,9 autre/inconnue 85,0 total 100,0 La moitié des gardiens mesurent une quantité d eau qui se trouve entre 910 et 1100 cc. Un quart estime un litre inférieur à 900 cc. un autre quart l estime supérieur à 1100 cc. Les quantités varient entre 310 et 2000 cc. 78,6 % (173/220) montrent une bouteille de TOP, et 54,1 % (119/220) montrent une bouteille de bière. Ces deux genres de bouteilles ont un contenu de 67 cl. 86,4 % (190/220) possèdent une telle bouteille. De celles qui sont musulmanes 45,8 % (77/168) montrent une bouteille de bière, cependant les femmes chrétiennes interviewées la montrent dans 80,8 % (42/52) des cas. Cette différence est significative (X2 = 18,13 ; ddl 1 ; p = 0,00002). La religion n influence pas du tout la présence de bouteille de TOP (79 et 21 % pour respectivement présence et absence de la bouteille pour les deux religions). DISCUSSION Pour évaluer la connaissance sur la réhydratation orale nous avons utilisé la méthode de sondage par grappes. Cette méthode est courante pour obtenir rapidement la couverture vaccinale dans une région. Le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques a développé un protocole pour évaluer la couverture de la thérapie de réhydratation orale (TRO) dans une région donnée (11). Le point de départ de ce protocole est l utilisation de la TRO pendant un épisode diarrhéique chez un enfant de 0 à 5 ans. En se servant de ce protocole il est possible de calculer les épisodes diarrhéiques par enfant par an et le taux de TRO employé. Les inconvénients de cette méthode sont entre autre la définition de diarrhée (12) et la liaison entre l épisode diarrhéique et la TRO. En effet, un petit accès diarrhéique n incite pas souvent à recourir à la TRO (13). Donc cette méthodologie-ci occasionne une sousestimation de la connaissance sur la RVO. Ensuite, la méthode demande un nombre d enfants par grappe plus élevé à partir de la prévalence diarrhéique. Ce nombre est facile à trouver dans les zones urbaines, cependant dans les petits villages à la campagne il est bien possible qu on n y trouve pas ce nombre. Compléter la grappe au village avoisinant peut s avérer impossible pour raisons géographiques (barrières naturelles) ou psychologiques (mauvaise relation entre villages avoisinants). Comme la diarrhée est un symptôme si commun - au Cameroun 3 à 6 épisodes par enfant par an (14) - nous avons mené l enquête sans liaison aux épisodes diarrhéiques. Ceci évite également le problème de définition de diarrhée. Etant donné que la diarrhée est si courante nous avons préféré perendre la tranche d âge de 12 à 23 mois, pour obtenir la couverture vaccinale (15) et pour pouvoir aussi prendre en considération l influence d autres programmes sanitaires, comme la vaccination sur le programme de TRO (en préparation). Lié à cette méthode, les taux trouvés ont un intervalle de confiance de 10 % et, comme nous n avons pas utilisé de programme de statistique approprié pour sondage par grappes, il faut considérer les valeurs de chi carré et de p comme approximatives. Dans la lutte contre les maladies diarrhéiques, la propagation de la réhydratation par voie orale est une priorité. Il est important que l enfant avec diarrhée continue à boire pour prévenir la déshydratation. Au début de l accès diarrhéique la composition du liquide y est secondaire (16,17). Des études sont encore nécessaires pour déterminer les caractéristiques des patients avec diarrhée ayant le risque de déshydratation menaçant la vie et pour développer un protocole permettant aux agents de santé villageois de distinguer les patients qui ont besoin de TRO intensive de ceux qui ne requièrent pas de mesures extraordinaires (18). Avant l introduction de SRO, la solution ménagère - eau saléé sucrée - était déjà vulgarisée. Plusieurs méthodes pour préparer une solution composée de 20 grammes de glucose et de 3,5 grammes de NaCl dans un litre d eau, ont été décrites (16,19). La solution ménagère a l avantage, d être une potion obtenue sans intervention médicale. Si la

4 264 E.R. VAN DER GEER, J. PRATS population a accès à l eau, au sel et au sucre, elle a la possibilité de préparer la solution ménagère. Mais en pratique la composition de cette solution maison peut être très variable (19, 20, 21, 22, 23). Même dans des situations idéales la composition peut avoir une variabilité si larg e, qu elle est inacceptable (21, 24). Au Bangladesh, après une campagne d éducation, presque toutes les mères savent préparer des solutions bonnes et e fficaces. Deux ans plus tard le taux de mères préparant une solution dangereuse, augmente sensiblement (24). La solution recommandée pour les réhydratations orales de courte durée comprend 90 mmol/l de sodium et 111 mmol/l de glucose. Pour les réhydratations de longue durée et les nourrissons on recommande une solution de 50 à 60 mmol/l de sodium, afin d éviter l hypernatrémie (25,26). Celle-ci peut être causée par une solution trop salée (> 120 mmol/l), ou trop sucrée (diarrhée osmotique) (26). A l opposée, une solution plus faiblement dosée en sodium reste tout à fait efficace, si la concentration est supérieure à 40 mmol/l (16,25). Théoriquement, le saccharose 4 % (117 mmol/l) peut remplacer le glucose 2 % (111 mmol/l), bien que son utilisation entraine des taux plus élevés de vomissements et de diarrhée (26). Une solution moins concentrée en sucre, comme saccharose3 %, parait meilleure (25). En résumé, les solutions hyperconcentrées en sel ou en sucre provoquent respectivement l hypernatriémie et la diarrhée osmotique et sont dangereuses. Par contre, les solutions plus ou moins hypoconcentrées sont encore tout à fait efficaces. Dans cette étude aussi, nous constatons une grande variabilité en composition d ESS. Un tiers sait préparer une solution plus ou moins correcte, un tiers incorrecte et le reste ne connait pas de solution RVO. La plupart des femmes qui préparent l ESS avec moins de 6 morceaux de sucre, le font en utilisant 4 morceaux. Il s agit ici probablement d une confusion au niveau de l éducation ; en pensant aux 20 grammes de glucose, on a attribué cette quantité-ci aussi au saccharose. La solution ainsi préparée serait encore valable au début de la diarrhée sans être nocive pour l enfant. Les autres compositions mentionnées pourraient être dangereuses surtout en cas de traitement prolongé. En observant la grande variabilité de la composition nous nous demandons si la vulgarisation de cette solution contribue à la diminution de mortalité par maladies diarrhéiques. La composition mentionnée nous montre déjà une grande variabilité, l analyse des solutions préparées révèleraient encore une plus grande variation, dû entre autre à la variation du litre (310 à 2000 cc). Par manque de potassium et de base la solution n est pas complète. Ensuite, puique sa préparation ne peut être bien supervisée à domicile, il nous parait souhaitable de mettre l accent sur les SRO dans la lutte contre les maladies diarrhéiques (27). Vu les réponses sur l indication de la solution ménagère et de SRO on croit que ces potions sont plutôt un antidiarrhéique qu une mesure contre la déshydratation. Cette confusion pourrait influencer l acceptation de la TRO. quand la mère ne constate aucune diminution de la diarrhée chez son enfant malade. En diffusant la RVO, il est obligatoire d en considérer tous les aspects. Les accents ont été mis sur la quantité de sel et de sucre. Les résultats de cette étude montrent le manque d attention sur la mesure de litre. La variabilité du litre est si large, qu elle influence l efficacité de la RVO (28). Comme les bouteilles de 67 cl sont présentes dans 9 concessions sur 10, il nous parait souhaitable d utiliser cette quantité pour les SRO à l échelle nationale, la distribution de ces bouteilles s étendant sur tout le Cameroun (23,27). REMERCIEMENTS - A la population pour avoir collaboré à cette enquête ; - A tous ceux qui nous ont assisté pour cette enquête, en p a rticulier les superviseurs Mfossa Samuel, Njoya Emaanuel et Prats Patricia ; - Aux autorités administratives, dans la personne du médecin-chef départemental, Dr. Talla Jean Baptiste ; - Au Pr. A.S. Muller et au Dr. P.B.G. Peerenboom pour leur commentaire.

5 LA CONNAISSANCE ET L'UTILISATION DE LA REHYDRATATION 267 BIBLIOGRAPHIE 1. EDITORIAL. Les maladies diarrhéiques : i-un problème prioritaire. Ann Soc Belge Méd Trop (1986) : 66 : RAHAMAN MM, AZIZ KMS, PATWARI Y. MUNSHI MH. Diarrhoeal mortality in two Bangladeshi villages with and without community-based oral rehydration therapy. Lancet (1979) ; ii : WHO. Diarrhoeal diseases control programme. Wkly Epidem Rec (1989) ; 64 : MERSON MH. Oral rehydration therapy - from theory to practice. WHO Chronicle (1986) ; 40 (3) : DEB BC, SIRCAR BK, SENGUPTA PG ET AL. Implementation of oral rehydration therapy in villages. Indian J Pediatr (1985) ; 52 : EL-RAFIE M, HASSOUNA WA, HIRSCHHORN N ET AL. Effect of diarrhoeal disease control on infant and childhood mortality in Egypt. Lancet (1990) ; i : KUMAR V, KUMAR R, DATTA N. Oral rehydration therapy in reducing diarrhoea-related mortality in rural India. J Diarr Dis Res (1987) Sep ; 5 (3) : CHEN LC, BLACK RE, SARDER AM ET AL. Village-based distribution of oral rehydration therapy packets in Bangladesh. Am J Trop Med Hyg (1980) ; 29 (2) : TULLOCH J, BURTON P. Global acces to oral rehydration salts and use of oral rehydration therapy. Wld hlth statist quart (1987) ; 40 : HENDERSON RH, SUNDARESAN T., Cluster Sampling to assess immunization coverage : a review of experience with a simplified sampling method. Bull Wld Hlth Org (1982) ; 60 (2) : WHO. Household survey manual. CDD/SER/86.2 Rev 1 (1989). 12. CHOWDHURRY AMR, VAUGHAN JP, ABED FH. Use and safety of home-made oral rehydration solution : an epidemiological evaluation from Bangladesh. Int J Epidemiol (1988) : 17 : BIRITWUN RB, ISOMURA S, ASSOKU A, TORIGOE S. Growth and diarrhoeal disease surveillance in a rural Ghanaian preschool child population. Trans Roy Soc Trop Med Hyg (1986) ; 80 : MERLIN M, ROURE C, KOLLO B ET AL. Evaluation de la morbidité, de la mortalité et de ces conduites thérapeutiques relatives aux maladies diarrhéiques chez les jeunes enfants au Cameroun. Méd Trop (1986) ; 46 (4) : VAN DER GEER ER, PRATS J. La couverture vaccinale dans le Département du Noun, Cameroun, un an et demi après les Journées Nationales de Vaccination. Ann Soc Belge Méd Trop. à paraitre. 16. POPULATION REPORTS. Série L-2, Baltimore, Population Information Program, The Johns Hopkins University. 17. KUMAR V. Community implementation of oral rehydration therapy. Indian J Pediat (1984) ; 51 : STANTON BF, ROWLAND MGM, CLEMENS JD Oral rehydration solution - too little or too much? Lancet (1987) ; i : VA R AV I T H YA W, PICHAIPAT V., MANGKLASIRI R., THANOMSINGH P., PAVABUTARA P. Early home oral rehydration therapy (ORT) in primary health care. J. Med. Ass. Thailand (1986) ; 69 (suppl. 2) : RANSOME KUTI O., BAMISAIYE A. Oral therapy of infant diarrhoea. Lancet (1978) ; ii : LEVINE MM, HUGHES TP, BLACK RE et AL. Variability of sodium and sucrose levels of simple sugar/salt oral rehydration solutions prepared under optimal and field conditions. J. Pediatr. (1980) ; 97(2) : ZOYSA I. de, CARSOND., FEASHCEMR. et al Home-bases oral rehydration therapy in rural Zimbabwe. Trans Roy Soc trop. Med Hyg (1984) ; 78 ; WHO/CDD. Diarrhoeal dehydration - easy to treat but best prevented. World Health Forum (1989) ; 10 : DIBLEY M., PHILLIPS F., MAHONEY TJ, BERRY RJ, Oral rehydration fluids used in the treatment of diarrhoea. Med. J. Aust (1984) ; 140 : MEEUWISSE GW High sugar worse than high sodium in oral rehydration solutions. Acta Paediatr. Scand (1983) ; 72 : LEUNG AKC, DARLING P., AUCLAIR C. Oral rehydration therapy - a review. J R S H (1987) ; 2 : CASH RA Oral therapy for diarrhoea. Trop. Doct. (1979) ; 9 : NALIN D. A spoonful of sugar Lancet (1978) ; ii : 264.

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