PLAN STRATEGIQUE DE L HOPITAL DE KIBAGABAGA. (Juillet 2012 JUILLET 2018)

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1 REPUBLIQUE DU RWANDA MAIRIE DE LA VILLE DE KIGALI DISTRICT DE GASABO HOPITAL DE KIBAGABAGA B.P 6260 KIGALI PLAN STRATEGIQUE DE L HOPITAL DE KIBAGABAGA (Juillet 2012 JUILLET 2018) Juin, 2013

2 1 SOMMAIRE 2 LISTE DES TABLES LISTE DES FIGURES PREFACE ACCRONYMES ET ABREVIATIONS RESUME EXECUTIF... 8 HISTORIQUE DU PROCESSUS DE PLANIFICATION:... 8 MISSION DE L HOPITAL DE KIBAGABAGA... 8 VISION DE L HOPITAL KIBAGABAGA... 8 BUTS DE CE PLAN STRATEGIQUE... 9 SYNTHESE DE CE PLAN STRATEGIQUE... 9 PRIORITES MEDICALES DE L'HOPITAL... 9 RENFORCEMENT DU SYSTEME DE SUPPORT... 9 FORMAT DU PLAN STRATEGIQUE ANALYSE DE LA SITUATION DE L HOPITAL DE KIABAGABAGA HISTOIRE DE L IMPLANTATION ORGANISATION DES SERVICES PRÉSENTATION DES UNITÉS DE PRESTATION (SERVICES ET GESTION) : IDENTIFICATION DES ACTIVITÉS (ÉCART AUX NORMES) RESSOURCES HUMAINES (ÉCART AUX NORMES) RESSOURCES HUMAINES (SATISFACTION / CONDITIONS DE TRAVAIL) EQUIPEMENTS (ÉCART AUX NORMES) INFRASTRUCTURES (ÉCART AUX NORMES) GESTION FINANCIÈRE ANALYSE DE LA PERFORMANCE DE L'HÔPITAL EFFICACITÉ CLINIQUE ET SÉCURITÉ DU PATIENT ATTENTION DONNÉE AUX PATIENT RESSOURCES HUMAINES GESTION ET GOUVERNANCE ANALYSE DU CIRCUIT PATIENT ANALYSE DES PROBLÉMATIQUES MAJEURS RECOMMANDATIONS

3 9 PLAN STRATEGIQUE DE L HOPITAL DE KIBAGABAGA (JUILLET 2012-JUIN 2018) PRIORITES MEDICALES PROGRAMME DE LA SANTE DE LA MERE ET DE L ENFANT PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE MALADIES DE L INFANCE PROGRAMME ELARGIE DE VACCINATION (PEV) PLANIFICATION FAMILIALE NUTRITION PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA PROGRAMME DE LUTE CONTRE LE PALUDISME PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE PROGRAMME DE SANTE MENTALE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES TROPICALES NEGLIGEES PROGRAMME DU LUTTE CONTRE LES MALADIES NON TRANSMISSIBLES PROGRAMME DE IDSR/DP & R (RIPOSTE ET SURVEILLANCE DES MALADIES INTEGRES) PROGRAMME DE SANTE ENVIRONMENTALE PROGRAMME DE MEDICINE TRADITONNELLE SYSTEME DU SUPPORT PLANIFICATION, BUDGET ET SUIVI RESOURCES HUMAINES MEDICAMENTS ET CONSOMMABLES SERVICES DE DIAGNOSTIC INFRASTRUCTURES & EQUIPEMENTS FINANCEMENT DE LA SANTE ASSURANCE QUALITE ET ACCREDITATION GESTION DE L'INFORMATION SANITAIRE GOVERNANCE DECENTRALISATION ET CADRE INSTITUTIONNEL PARTENAIRES, ARRANGEMENTS, COORDINATION SWAP, EFFICACITE DE L'APPUI BUDGET DU PLAN STRATEGIQUE SUIVI ET EVALUATION DU PLAN STRATEGIQUE DE L HOPITAL LISTE DES ANNEXES... Error! Bookmark not defined. 3

4 2 LISTE DES TA- BLES Table 1: Ressources humaine (écart aux normes) Table 2: Ecart aux Normes: Table 3:Quelques indicateurs de l'activité de l'hôpital de Kibagabaga

5 3 LISTE DES FI- GURES Figure 1:PLAN DE MASSE DE L'HOPITAL Figure 2: Arbre a problèmes sur la capacité d'accueil Figure 3: Arbre a solutions sur le doublement de la capacité d'accueil de l'hôpital Figure 4: Arbre à problème sur l informatisation du système de gestion Figure 5: Arbre a solution sur l informatisation du système de gestion Figure 6: Arbre à problèmes sur la surcharge du personnel soignants Figure 7: Arbre à solutions sur les conditions de travail du personnel soignant Figure 8: Arbre à problèmes sur la logistique des infrastructures inadéquates Figure 9: Arbre à solutions sur le renforcement des infrastructures Figure 10: Arbre à problèmes sur l insuffisance des recettes Figure 11: arbre à solutions sur l augmentation des recettes

6 4 PREFACE Le plan stratégique de l hôpital de Kibagabaga de Juillet Juin 2018; est l outil indispensable qui permettra à l hôpital de bien orienter ses activités dans la poursuite de ses missions, d améliorer le bien être de la population et de promouvoir la santé de la population. Ce plan stratégique de six ans relate les priorités ainsi que leurs domaines d intervention sur lesquelles va se focaliser l hôpital de Kibagabaga. Le budget des activités, le suivi et le monitorage sont mis en considération dans l élaboration de ce plan stratégique. L hôpital de Kibagabaga est un hôpital de district de Gasabo, avec une population cible de habitants. En plus de la population de sa zone de rayonnement, l hôpital dessert les patients provenant des autres districts environnants, notamment ceux du district de Kicukiro et Nyarugenge ainsi que d autres provenant de différents coins du pays. Les objectifs et activités formulés dans ce plan stratégique soulignent clairement les priorités, les stratégies et la vision de l Hôpital dans le but d obtenir les meilleurs résultats à court, à moyen et à long terme sur l amélioration de l état de santé de la population desservie. Une attention particulière est accordée à la lutte contre les principales endémies telles que le VIH/Sida, le paludisme, la tuberculose ; la bonne gestion des ressources tant humaines que financières, les équipements et infrastructures. Les activités de prévention et d hygiène comme base de santé dans la communauté, les activités visant la santé de la mère et de l enfant (PF, CPN, accouchement, SMI,..Nutrition,) seront pris comme activités transversales de toutes les stratégies. L hôpital de Kibagabaga tient à remercier le Ministère de la Santé, les autorités du district de Gasabo ainsi que les partenaires pour leurs contributions au développement et la mise en œuvre de ce plan stratégique. Dr SEBATUNZI RURAMBYA Osée Le Médecin Directeur de l hôpital de Kibagabaga 6

7 5 ACCRONYMES ET ABREVIA- TIONS ASC: Agent de Santé Communautaire CCC : Communication pour le Changement des Comportements CE : Consultations Externes CHUK: Centre Hospitalier Universitaire de Kigali CPN: Consultation Prénatale CS: Centre de Santé CTB: Coopération Technique Belge DHMT: District Health Management Team DHS: Demographic Health Survey DHSST: District Health Sector Strengthening Tool DOTS: Direct Observed Therapy-Short Course FOSA: Formation Sanitaire GBV: Gender Based Violence HD: Hôpital de District HMIS: Heath Management Information System IEC: Information, Education et Communication MTEF: Midterm Evaluation Framework MUSA: Mutuelles de Sante ORL: Oto-rhino-laryngologie PBF: Performance Based Violence PCA: Paquet Complémentaire d Activités PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfance SIS : Système d Information Sanitaire SONU : Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence 7

8 6 RESUME EXE- CUTIF Ce plan stratégique est le document qui définit les objectifs qui seront poursuivis de Juillet 2012 à Juin 2018 par l hôpital de Kibagabaga. Une analyse approfondie de la situation a permis de dégager les besoins et les priorités et pour répondre à ces besoins, des stratégies ont également été identifiées. HISTORIQUE DU PROCESSUS DE PLANIFICATION: Phase d'organisation Dès le début du processus, plusieurs personnes ont été formées afin d'élaborer conjointement les plans stratégiques du District de Gasabo et de l'hôpital de Kibagabaga (comité de validation, comité de coordination, équipe de planification). Une équipe multidisciplinaire composée des membres du staff du district, de l hôpital et des partenaires a été mise en place pour l élaboration de ce plan. Phase d'analyse Lors de l analyse de situation de l hôpital, les groupes de travail ont été constitués en tenant compte de son organisation fonctionnelle (Services, Ressources humaines, Logistique, Finances ). Avec l appui de Lux-Dev, l hôpital a organisé 2 séances d analyse de la performance de l hôpital de Kibagabaga en Mars Les informations utilisées dans l analyse de la situation proviennent des bases de données nationales (HMIS, DHSST) et divers autres études ou documents. L analyse de ces informations a permis de développer le premier draft du Rapport d analyse de la situation qui a été discuté et amendé au niveau de l hôpital en Septembre Phase de planification Après la validation du rapport d analyse de la situation, une retraite de planification pour l hôpital de Kibagabaga a eu lieu en date du 25 au 28 Septembre Les participants ont identifiés les principales interventions à être menées pour répondre aux besoins et priorités dégagés par l analyse. MISSION DE L HOPITAL DE KIBAGABAGA L hôpital de Kibagabaga a comme mission principale de garantir et de promouvoir l état de santé de la population en offrant des services de qualité tant promotionnels, préventifs que curatifs. VISION DE L HOPITAL KIBAGABAGA La vision de l hôpital de Kibagabaga, est d augmenter l accès aux soins de la population dans sa zone de rayonnement, le renforcement du PCA, le développement du travail en réseau avec les autres hôpitaux de la Ville de Kigali tout en développant des actions pour protéger la population contre les effets néfastes liés aux problèmes environnementaux propres aux villes. 8

9 BUT DE CE PLAN STRATEGIQUE Ce plan stratégique a pour but de : Faire ressortir les priorités dans le cadre de la santé ; Assurer aux partenaires une même vision afin de clarifier le rôle de chacun et d éviter d éparpiller les ressources; Aboutir à la planification des activités basées sur les besoins en fonction des ressources disponibles ; Faire une estimation des coûts de mise en application du Plan stratégique par rapport aux projections des ressources financières ; Mettre en place un cadre de surveillance et d évaluation qui servira de base de suivi du secteur santé au niveau de l hôpital et du district. SYNTHESE DE CE PLAN STRATEGIQUE Au vu de la situation de l hôpital de KIBAGABAGA (activité, infrastructures, ressources humaines, matériels et équipements disponibles), les priorités stratégiques pour la période de sont les suivantes : Priorités Médicales de l'hôpital 1. Renforcer la qualité des soins. 2. Réorganiser des services (circuit patient, hygiène - zones internes/externes, services du pôle mèreenfant, cliniques VIP). 3. Renforcer la prise en charge des urgences. 4. Planifier l'accréditation et des activités de financement basé sur la performance Renforcement du Système de Support Renforcement des ressources humaines Le recrutement de médecins spécialistes, médecins généralistes, sages-femmes et techniciens de maintenance. Renforcement des techniciens de Dermatologie, ORL et Endoscopie (en quantité et qualité). Développement et mise en œuvre d un plan de formation et supervision équitable basée sur l évaluation des besoins. Développement et mise en œuvre d un plan de développement du personnel (amélioration des conditions de travail, valorisation des compétences, gestion des départs, ). Renforcement de la gestion des infrastructures et équipements Renforcement de la gestion des équipements (achat, maintenance, renouvellement, utilisation). Approvisionnement et installation des logiciel de gestion (finance, pharmacie, dossiers des clients). Développement et mise en œuvre des plans de maintenance des équipements et infrastructures Réhabilitation et extension des infrastructures trop exigües Renforcement d Hygiène Hospitalière Restructurer les systèmes de captage des eaux de pluies, d évacuation. 9

10 Renforcement de la Gestion financière et la Gouvernance En collaboration avec le district, suivre & évaluer l efficacité et l efficience des programmes de santé par rapport aux besoins et priorités du district. Renforcer l'organisation du travail et de la dynamique de groupe (esprit d'équipe, médiation, partage d'information, coopération interservices, organisation des activités extra-professionnelles, participation du staff...). Renforcement de la satisfaction des clients (Orientation client vers personnel soignant) Renforcement du système de recouvrement et de la productivité. Renforcement de la qualité et de la gestion en vue de l Accréditation de l hôpital FORMAT DU PLAN STRATEGIQUE Ce plan stratégique a été développé à partir de la structure du 3 ème Plan Stratégique Nationale du secteur santé avec 3 composantes : Programmes de santé qui offrent les soins promotionnels, préventifs, curatifs et de réhabilitation : Systèmes de support (qui permettront à ces programmes de donner les résultats) Gouvernance qui offre le leadership, la coordination, le suivi et l évaluation. Pour chacune de ces composantes (programmes & systèmes de support), le plan stratégique de l hôpital de Kibagabaga fournit les Interventions à mener pour y arriver, les résultats attendus de ces interventions, les Indicateurs de l atteinte des résultats, responsables, les lignes de base actuelles, la cible à atteindre d ici Juin 2018 (principalement basée sur les cibles du district de Gasabo) ainsi que les activités globales à être réalisées. 10

11 7 ANALYSE DE LA SITUATION DE L HOPITAL DE KIABAGABAGA 7.1 HISTOIRE DE L IMPLANTATION Les travaux de construction de l hôpital Kibagabaga ont débuté le 03 mars 2003, la pause de la première pierre a été inaugurée par Son Excellence le Président de la République Paul Kagame le 05 mai La réception provisoire de cet hôpital a été faite le 27 mai 2005, tandis que le 23 septembre 2006, le Conseil du District de Gasabo a mis en place son Conseil d Administration. L inauguration du commencement des activités cliniques a eu lieu le 31 Octobre en L hôpital de Kibagabaga est l un des hôpitaux de District de la ville de Kigali. Lors de la décentralisation en 2006, cet hôpital a été enregistré dans le District de Gasabo, il encadre 16 Formations sanitaires (onze publiques et cinq agrées) et le dispensaire de la Prison Kimironko. Il compte aussi trente six dispensaires privés repartis dans quinze secteurs. L hôpital Kibagabaga reçoit les malades venant de sa zone de rayonnement (Gasabo) et ceux qui viennent dans d autres districts environnants (Kicukiro et Nyarugenge). Il a été construit et équipé par la Coopération Technique Belge (CTB). 11

12 7.2 ORGANISATION DES SERVICES Figure 1:PLAN DE MASSE DE L'HOPITAL 12

13 7.2.1 PRÉSENTATION DES UNITÉS DE PRESTATION (SERVICES ET GESTION) : L hôpital de Kibagabaga compte 6 services d hospitalisation spécialisés pour la plupart (Pédiatrie, Gynécoobstétrique, Chirurgie, Médecine Interne, Santé mentale, Réhabilitation nutritionnelle) 7 services externes (consultations externes, service de dentisterie, service des ARVs, Administration, Service d ORL, Service d Ophtalmologie, Urgences) et 4 services médico techniques (Kinésithérapie, Imagerie médicale, Laboratoire, Pharmacie). Il dispose également d autres unités (hygiène et environnement, encadrement des centres de santé, information sanitaire) IDENTIFICATION DES ACTIVITÉS (ÉCART AUX NORMES) Bien qu il y soit actuellement une partie des activités du PCA disponibles au niveau des centres de santé, l hôpital de Kibagabaga fournit 100% du PCA : Activités promotionnelles : information, éducation et communications aux clients ou leurs familles sur les sujets et programmes divers de santé. Activités préventives : vaccination des nouveau-nés, circoncision, consultation des grossesses à risques, de planification familiale, post natales, Activités curatives : consultations des cas référés, prise en charge des urgences médicales et chirurgicales, hospitalisation, soins palliatifs, Activités gestionnaires : gestion du personnel (cotation, affectation, formation, réunion), des finances, du SIS, des médicaments et consommables, RESSOURCES HUMAINES (ÉCART AUX NORMES) L hôpital de Kibagabaga compte 243 membres du personnel avec les qualifications suivantes: 11 médecins permanents dont 3 spécialistes, 183 paramédicaux et 49 autres agents administratifs ou de soutien (dont 9 chauffeurs). Il dispose également de 6 médecins spécialistes de plus qui sont visiteurs. Table 1: Ressources humaine (écart aux normes) Qualifications Effectif 2007 Effectif 2010 Effectif 2011 Effectif Juin-2012 Médecins spécialistes Médecins généralistes Médecins visiteurs Pharmacien Sages-femmes Infirmiers A Infirmiers A Infirmiers A Technicien laborantins Techniciens A0, A1, A Administration et finances Chauffeurs Nombre total du personnel (Source : Service chargé des ressources humaines, Juin-2012) 13

14 Table 2: Ecart aux Normes: Indicateurs De Base Standard Disponible Jour de travail des médecins 5/7 6/7 Permanence Du lundi au vendredi : 5 3h/semaine heures/semaine Garde de nuit 15 heures Ok Temps de travail effectif pour un médecin 209 jours 288 jours Jours non travaillés 157 jours 78 jours Temps de travail pour autre agent hospitalier 216 Jours 240 jours Jours non travaillés pour autre agent hospitalier 149 jours 126 jours Nombre d heure travaillée par jour Durée moyenne consultation 9 heures Ok 30 minutes 11 min Nombre de consultations/ Jour/ par médecins 16 malades / jour/ médecins 43 malades/jour/médecin Personnel Paramédical Médecine interne-chirurgie Pédiatrie, gynécologie Laborantins 1 infirmier pour 4 lits 1 infirmier pour 3 lits 25 examens par jour/ laborantins Supervision des CS : 1 visite/mois Service de nuit : 1 laborantin (Source : séances d analyse interne de l hôpital de Kibagabaga, Mars-2012) 1 infirmier sur 10 lits 1 infirmier sur 6 lits 46 examens par jour /laborantins Ok Ok Comme le montre ce tableau, la surcharge du personnel disponible est fragrante. Le nombre du personnel requis n est pas disponible et ce, pour toutes les catégories du personnel. Vu le nombre de clients reçus, l hôpital estime qu il n a pas suffisamment de médecins spécialistes (Interniste ; orthopédiste ; Gynécologue ; Réanimateur, etc.). Les médecins travaillent plus de 50 jours de plus que ceux requis chaque année. De même les infirmiers travaillent aussi près de 30 jours de plus par année. Les journées de récupération ne sont pas correctement respectées à cause de l insuffisance du personnel RESSOURCES HUMAINES (SATISFACTION / CONDITIONS DE TRAVAIL) En général, il règne une bonne ambiance au sein du personnel, le taux de satisfaction de l environnement de travail est de 71%. Les points négatifs sur lesquels ils insistaient lors des sondages, sont la surcharge de travail, les concepts de valorisation hors salaire non suffisamment exploités et les ressources financières limitées pour mettre en exécution le plan de développement des ressources humaines. (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011) La charge de travail inadaptée aux ressources disponibles (personnel, matériels, équipements, infrastructures) affecte le moral du personnel et la qualité de certains services. Le taux de satisfaction des conditions de travail pour le personnel était de 66% en Septembre (Source : Ligne de base l hôpital de Kibagabaga, 2011) 1 médecin effectue une moyenne de 43 consultations/jour avec une durée moyenne de consultation de 11 minutes. 1 laborantin effectue plus 40 examens par jour au lieu de 25 requis par les normes nationales. 14

15 Dans les salles d hospitalisation, 1 infirmier s occupe de ± 7 lits (sauf en maternité et aux urgences) et un médecin s occupe d une quarantaine de patients avec en moyenne une durée de 6 minutes de communication avec le patient pour chaque tour de salle au lieu de 10. Cette surcharge affecte non seulement le moral du personnel mais aussi la qualité de leur travail. Une stratégie pour l amélioration des conditions de travail du personnel est nécessaire. (Source : Ligne de base l hôpital de Kibagabaga, 2011) CONCLUSIONS : Le nombre du personnel requis n est pas disponible et ce, pour toutes les catégories du personnel. Les journées de récupération du personnel médical ne sont pas correctement respectées. La charge de travail est inadaptée aux ressources disponibles (personnel, matériels, équipements, infrastructures) et ceci affecte le moral du personnel et la qualité des services EQUIPEMENTS (ÉCART AUX NORMES) Satisfaction du personnel, du matériel et équipement disponible. A l hôpital de Kibagabaga, 77% du personnel déclare trouver l équipement technique et le matériel disponible fonctionnels et de bonne qualité. (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011). Cependant, l hôpital a un problème d équipements médicaux insuffisants (ORL, urgences) et certains appareils ont déjà vieilli (autoclaves, machines de buanderie, appareils d anesthésie, stérilisateurs, chauffe eau, ). D autres équipements ne sont adaptés à la quantité de la demande ni à la technologie. Taux d équipement. Le principal indicateur de la disponibilité d équipement requis pour un hôpital de district est le taux d équipement : le nombre de lits par rapport à la population cible. La norme nationale est de 1 lit pour 1000 habitants. Or, par rapport à la population cible de l hôpital de Kibagabaga (estimée à plus de habitants actuellement), le taux d équipement est de 0.4. Pour satisfaire la demande, cet hôpital doit disponibiliser 286 lits de plus. Lors de cette planification stratégique , l hôpital de Kibagabaga doit évaluer en détail son écart aux normes en termes d équipements et matériels, effectuer l inventaire de ceux qui devront être remplacés, anticiper par rapport aux projections démographiques, tenir compte de l'évolution de son positionnement et planifier d acheter en fonction. Maintenance des équipements. L équipe chargée de la maintenance des équipements de l hôpital existe et l hôpital de Kibagabaga dispose également d un plan de maintenance (curatif et préventif). Les défis majeurs dans ce domaine sont le manque de pièces de rechange (pour les appareils reçus en dons provenant des pays lointains), l indisponibilité de certains outils de maintenance, manque du logiciel pour leur gestion et l insuffisance des formations sur la réparation et maintenance des équipements médicaux. Le budget de maintenance est également très limité. Il est difficile d évaluer ce qu il représente (en %) par rapport au budget de fonctionnement hors salaires de l hôpital ni le taux annuel de son exécution. CONCLUSIONS : Il y a des problèmes d insuffisance, de vieillissement et d inadaptation des équipements médicaux. Le service de maintenance n est pas efficace, il a besoin d être renforcé (formation, budget spécifique). Il y a besoin d améliorer les procédures d approvisionnement en équipements et matériels. La gestion globale des équipements doit être améliorée (achat, entretien, utilisation,...) INFRASTRUCTURES (ÉCART AUX NORMES) 15

16 Les travaux de construction de l hôpital de Kibagabaga ont débuté en Mars 2003 et il a été réceptionné le 27 Mai Les infrastructures sont modernes et la grande partie des locaux recommandés par les normes du Ministère de la santé sont disponibles. Satisfaction du personnel Seulement 46% du personnel de l hôpital de Kibagabaga trouvent l espace de travail fonctionnel et approprié. En effet, les locaux disponibles sont très étroits dans tous les services. Mais la situation est plus prononcée au niveau des services de maternité, chirurgie, et des consultations externes. De plus, la manière dont l établissement a été construit entrave au bon fonctionnement : il n y a pas de circuit bien aménagé et protégé entre les différents services et la morgue, le système d élimination des eaux usées n a pas été prévu, pas de toiture en consultations, (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011) Suffisance des locaux Bien qu il y soit des locaux de base pour tous les services clés, il ya de nombreux autres locaux manquants : Salle de réunion Bibliothèque Salle d accueil, triage, attente et enregistrement des clients Local pour gestion du système informatique Archives Salle d accueil du laboratoire Salle de détente des chirurgiens et anesthésistes Salle de stockage stérile et salle de garde au bloc opératoire Locaux de stockage du matériels et nettoyage en hospitalisation Salles de garde des différentes salles d hospitalisation Cafétaria/cantine pour le personnel Cuisine pour garde-malades Adéquation des locaux. Comme dit plus haut, la plupart des locaux sont très exiguës, actuellement surchargés par le nombre important des clients. La maternité ne dispose pas de salle de réveil pour les femmes césarisées. Ces dernières partagent le même local que les femmes qui accouchent normalement. En chirurgie, les hommes et les femmes partagent une même salle d hospitalisation, ce qui incommode considérablement les clients dans ce service. Les 3 services chargés d hygiène & environnement, de la réhabilitation nutritionnelle et social ; sont également rassemblés dans un même local avec les unités chargées de la supervision et l information sanitaire. Il y a un besoin justifié de planifier l extension et la réhabilitation de certains de ces services ainsi que la construction des locaux manquants les plus urgents au cours des 5 prochaines années. Maintenance des bâtiments L hôpital de Kibagabaga ne dispose pas de plan de maintenance des infrastructures. CONCLUSIONS : Les infrastructures de l hôpital de Kibagabaga sont modernes et la grande partie des locaux recommandés par les normes du Ministère de la santé sont disponibles. Mais les locaux disponibles sont très étroits dans tous les services, la situation étant plus prononcée au niveau des services de maternité, chirurgie, et des consultations externes. Il est nécessaire de planifier l extension et la réhabilitation de ces services. Il ya de nombreux autres locaux manquants pour lesquels l hôpital doit planifier la construction. L hôpital de Kibagabaga ne dispose pas de plan de maintenance des infrastructures GESTION FINANCIÈRE Département des finances 16

17 La gestion des finances de l hôpital de Kibagabaga se conforme aux lois régissant la gestion des finances publiques. Des outils manuels classiques de gestion des finances sont utilisés. Il n y a pas de logiciel de gestion financière, le service utilise le Microsoft Excel. Le décaissement des fonds est autorisé par une équipe composé du Médecin directeur de l hôpital, de l Administrateur gestionnaire et du chef comptable. Les rapports financiers sont produits mensuellement et trimestriellement par le chef comptable sous la supervision de l Administrateur gestionnaire. Cependant l hôpital ne dispose pas d un système efficace d audit interne pour assurer une meilleure gestion des finances. Un système de recouvrement a été mis en place avec signatures des accords de partenariats avec les différents clients (mutuelles de santé, MMI, RAMA, ). Malheureusement ce système est parfois inefficace à cause des retards de paiement surtout avec les clients n ayant pas d accord officiel de partenariat avec l hôpital. Financement extérieur Sources de financement : L hôpital de Kibagabaga dispose de différentes sources de financement. C est le gouvernement qui lui donne le budget de fonctionnement mais il y a d autres partenaires (CHEMONICS) qui finance d autres activités comme la supervision, la formation, la prise en charge du VIH/SIDA, l achat d équipements, matériels ou appareils divers, la maintenance des infrastructures et la décentralisation des services de santé. Vient s y ajouter aussi les recettes propres de l hôpital provenant de la mutuelle de santé et des autres assurances : RAMA, CORAR, MMI, SORAS, etc. Autofinancement Bien qu il y soit une augmentation progressive des recettes ces dernières années, le budget reste très insuffisant par rapport aux besoins de l hôpital et aucune stratégie de mobilisation des ressources financières n a été développée. L hôpital ne dispose pas de projets générateurs de revenues, les tarifs des services sont très bas (contrôlés par le ministère), le nombre de bailleurs reste limité, il y a certains services spécialisés indisponibles bien que demandés par les clients et souvent l hôpital enregistre des pertes d argent sur un nombre important des indigents et évadés qui ne paient pas. Si on considère qu en plus les contributions du gouvernement vont en décroissant dans la loi budgétaire pour le district de Gasabo, il y a nécessité de développer et mettre en œuvre des stratégies pour augmenter les ressources financières afin de répondre aux diverses priorités de l hôpital. Parmi ces stratégies, on peut citer : Améliorer les contributions de l approche contractuelle (PBF). Augmenter la productivité de l hôpital par une meilleure efficience des services, en renforçant et favorisant le circuit rentable des patients les plus solvables (clients et assurances privées). Augmenter les partenaires stratégiques (bailleurs). Développer des projets générateurs de revenues à long terme. Améliorer la rentabilité et la continuité des services spécialisés. Renforcer le système de recouvrement. CONCLUSIONS : Il n y a pas de logiciel de gestion financière. L hôpital ne dispose pas d un système efficace d audit interne pour assurer une meilleure gestion des finances. Le système de recouvrement n est pas encore efficace. Il y a nécessité de développer et mettre en œuvre des stratégies pour augmenter les ressources financières afin de répondre aux diverses besoins et priorités de l hôpital : o Améliorer les contributions de l approche contractuelle (PBF). o Augmenter la productivité de l hôpital par une meilleure efficience des services, en renforçant et favorisant le circuit rentable des patients les plus solvables (clients et assurances privées). o Augmenter les partenaires stratégiques (bailleurs). o Développer des projets générateurs de revenues à long terme. o Améliorer la rentabilité et la continuité des services spécialisés. o Renforcer le système de recouvrement. 7.3 ANALYSE DE LA PERFORMANCE DE L'HÔPITAL

18 7.3.2 EFFICACITÉ CLINIQUE ET SÉCURITÉ DU PATIENT Quantité des Services Ces dernières années, l utilisation des services de l hôpital de Kibagabaga a considérablement augmenté notamment à cause des mutuelles de santé qui ont aboli progressivement la barrière financière d accès aux soins. Et sur la clientèle ordinaire (provenant principalement des centres de santé), s ajoute un nombre considérable de clients privés (assurés par RAMA, CORAR, MMI ou autres assurances privés) qui viennent se faire soigner à l hôpital directement sans besoin de transferts. Demande de services à Kibagabaga La demande de soins est particulièrement importante pour certains types de services : Urgences : à cause du nombre important des références provenant des centres de santé (13 en 2010 et dispensaire de prison en 2012), de l augmentation des accidents de route et apparition des cas nombreux de morsures de chiens. Maternité, pédiatrie & dentisterie : il y a plusieurs transferts d affections gynéco-obstétriques, pédiatriques ou bucco-dentaires qui viennent directement à hôpital et il y a du personnel spécialisé en ces différents domaines. Consultations externes : Il y a beaucoup de clients en gynécologie (à cause des programmes spéciaux comme la prise en charge des fistules), en chirurgie (programme spécial : circoncision, orthopédie, chirurgie plastique), médecine interne (soins palliatifs), pédiatrie (présence d un spécialiste) Services VCT/ARV : Il y a des patients qui choisissent spécialement de se faire suivre à l hôpital de Kibagabaga pour éviter le stigma dans leurs propres centres de santé. Service de lutte contre la violence contre le genre «GBV» : à cause de la sensibilisation de la population et la formation du personnel sur l importance et l urgence de la prise en charge des cas. ORL & Ophtalmologie : à cause de la présence des spécialistes en ce domaine. Parfois il y a des transferts de complaisance même si en général, les références des centres de santé sont justifiées. Il y a des services spécialisés qui sont disponibles à l hôpital de Kibagabaga alors qu ils devraient être au niveau des hôpitaux de référence. En effet, Kibagabaga dispose de certains équipements et personnel spécialisés et le CHUK est saturé. De plus, Kibagabaga reçoit des patients provenant de l hôpital Roi Fayçal qui n ont pas de moyens financiers suffisants pour poursuivre leur traitement à cet hôpital. Table 3:Quelques indicateurs de l'activité de l'hôpital de Kibagabaga N Production de l'hôpital Juin Lits Taux d occupation????? 3. Durée Moyenne de Séjour 5 5 6?? 4. Clients en consultation externes ?? 5. Clients en hospitalisations ?? 7. Nombre d accouchements ?? 8. Nombre d'actes chirurgicaux ?? 9. Nombres d examens de radiographie????? 10. Nombre d examens de laboratoire ?? (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2010) Offre de soins à Kibagabaga Les différents scénarios envisagés et qui modifieraient de façon importante la demande de soins sont : Les épidémies : comme H1N1, cholera, Ébola. Le service d isolement et des soins intensifs n étant suffisamment outillés pour leur prise en charge, les cas reçus devraient être transférés. Accidents de routes : selon le degré de gravité il y en a qui peuvent être pris en charge à Kibagabaga mais les autres devraient également être transférés. Accidents de travail dans les mines, carrières et chantiers : Idem. Victimes des brûlures, des installations électriques, etc. : Idem Qualité des Services La principale mission de l hôpital est de prodiguer des soins de qualité à sa population de référence. La satisfaction des clients de la qualité des services reçus est de 100% à l hôpital de Kibagabaga. Néanmoins, ce pourcentage assez élevée même au niveau national (82%) est parfois un indicateur de peu d information dont disposent les clients quant aux facteurs à tenir en compte quand on évalue la qualité. (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011) 18

19 Temps d attente et circuit des clients En ce qui concerne le circuit du malade, il y a eu une amélioration même s il y a encore des efforts à fournir en «Customer care». Il y a encore des défis dans l orientation des patients à cause des infrastructures, de la localisation des services non regroupés et du nombre important des clients. Le manque de logiciel de gestion des dossiers des patients aussi est à l origine des attentes qu on pourrait éviter. Il n y a pas d archivage centralisé, certains services disposent de leur propre archivage. La durée moyenne de consultation est de 11 minutes. Une durée assez courte pour une procédure de consultation de qualité (interrogatoire, examen physique, communication sur le diagnostic posé, le traitement prescrit). Cette durée reflète aussi la surcharge des médecins car ce service reçoit en moyenne plus 120 clients par jour. La prise en charge des urgences n est pas convenablement réalisée malgré la disponibilité du personnel qualifié disponible. La salle d urgence n a pas d espace ni de matériels et équipements requis pour l accueil et la prise en charge du nombre assez impressionnant d accidentés et autres divers urgences que cet hôpital reçoit. Il y a également besoin d un service des soins intensifs. Comité d Assurance Qualité Le comité d Assurance Qualité existe mais il a besoin d être renforcé en disponibilisant un agent chargé de l assurance qualité au niveau de l hôpital. Facteurs pouvant améliorer la qualité En considérant la demande actuelle et la mission provinciale que l Hôpital devra remplir, il faudrait disponibiliser le logiciel de gestion des dossiers des patients et mettre en place un système d archivage centralisé. Il faudrait aussi planifier la réorganisation des services, l extension, la réhabilitation des infrastructures ainsi que la disponibilisation des équipements nécessaires. Il faudrait adapter les ressources humaines quantitativement et qualitativement. Pour mieux satisfaire les clients, il faut organiser le temps de travail du personnel, en mettant en place un système de contrôle du respect des horaires de travail, en assurant une répartition équitable des tâches dans les services, et en mettant en place un système d archivage pour diminuer les pertes du temps au personnel. CONCLUSIONS : Quantité des services La demande de soins est particulièrement importante pour certains types de services : urgences, pédiatrie, maternité, dentisterie, services des VCT/ARVs, ORL et Ophtalmologie. Kibagabaga dispose de certains équipements et personnel spécialisés lui permettant de prendre en charge certains clients provenant des hôpitaux de référence (CHUK et Hôpital Roi Fayçal). Les différents scénarii envisagés et que l hôpital de Kibagabaga devrait prendre en charge sont les épidémies, l augmentation des accidents de routes, de travail dans les mines, carrières et chantiers ainsi que les victimes de divers accidents domestiques (brûlures, installations électriques, et autres). Qualité des services Le temps d attente en consultations externes reste élevé. Il y a encore des défis dans l orientation des patients à cause des infrastructures, de la localisation des services non regroupés et du nombre important des clients. La durée moyenne de consultation est courte pour permettre une procédure de consultation de qualité. Le service des urgences doit être renforcé pour permettre une meilleure prise en charge des urgences. Pour concrètement améliorer la qualité des services offerts à Kibagabaga, il faudrait : o Informatiser la gestion des dossiers des clients o Mettre en place un système d archivage centralisé, o Planifier la réorganisation des services, l extension, la réhabilitation des infrastructures, o Rendre disponible les équipements nécessaires, o Et adapter les ressources humaines quantitativement et qualitativement Hygiène Généralités L entrée de l hôpital est propre, les jardins et les cours sont toujours bien entretenus. Les bureaux administratifs, les salles d attente, d examens et de consultation sont propres avec des armoires rangés. La politique vestimentaire est bien respectée. Les moyens de protection (gants, masques, lunettes) sont en général disponibles. Et un comité d hygiène a été mis en place depuis l an 2010 pour suivre le respect des pratiques d hygiène mais il a besoin d être redynamisé. 19

20 Hygiène des mains L hygiène des mains est la première mesure simple et la moins couteuse pour prévenir les infections liées aux soins. Mais l observance des bonnes pratiques de lavage des mains par le personnel est limitée. L eau propre et les produits appropriés pour le lavage des mains (les savons antiseptiques ou non, l alcool, la chlorhexidine, le chloroxylénol, l'hexachlorophène, l'iode, et autres.) sont disponibles mais en quantité insuffisante. Les équipements de lavage des mains (éviers, robinets/"kandagira ukarabe", distributeurs de savon, moyens de séchage) ne sont pas tous disponibles et fonctionnels à tous les endroits où c est nécessaire. Approvisionnement en eau potable Il y a un système d approvisionnement en eau potable mais parfois touché par des coupures régulières qui affectent les activités de l hôpital. Système de captage des eaux des pluies Il y a des gouttières pour recueillir l eau des pluies. Il y a également des réserves d eau (citernes), mais elles sont insuffisantes. Cependant, au départ ce système n a pas été correctement installé pour permettre l eau collectée d atteindre les sanitaires. Ceci oblige le personnel de soutien à transporter l eau vers les différents services. Système d évacuation Tel que l hôpital a été initialement construit, les regards pour évacuation des déchets liquides provenant des différents services ; n ont pas été prévus. Ceci devient particulièrement difficile à gérer au niveau du service de maternité où le personnel de soutien est obligé de nettoyer les déchets liquides provenant de la salle d accouchement. Incinérateur et morgue L hôpital de Kibagabaga est parmi très peu d hôpitaux de district qui disposent d un incinérateur et d une morgue modernes et conformes aux normes. Néanmoins l incinérateur n a pas été suffisamment isolé des services d hospitalisation, il est situé tout près de la médecine interne. La morgue est très bien équipée mais il n y a pas de circuit et connexion correctement aménagés pour la relier à différents services de l hôpital. Buanderie & Cuisine L hôpital de Kibagabaga ne dispose pas de buanderie ni de cuisine pour les malades et garde-malades. Gestion des déchets L hôpital dispose de quelques fosses d enfouissement. Néanmoins, le tri des déchets n est pas respecté, il n y a pas de poubelles appropriés en nombre suffisantes. Sanitaires Les toilettes et les douches sont disponibles pour les clients et pour le personnel, mais selon les observations du personnel de l hôpital, ils ne sont adaptés au niveau de compréhension de la plupart des clients reçus car ils ne savent pas les utiliser convenablement. Désinfection et stérilisation Selon les membres du personnel de l hôpital de Kibagabaga, la désinfection est correctement réalisée mais la stérilisation n est pas correctement réalisée car la machine utilisée n a pas la capacité requise. CONCLUSIONS : L eau propre et les produits appropriés pour le lavage des mains ne sont pas suffisants. Les équipements de lavage des mains (éviers, robinets/"kandagira ukarabe", distributeurs de savon, moyens de séchage) ne sont pas tous disponibles et fonctionnels à tous les endroits où c est nécessaire. Les systèmes de captage des eaux des pluies, de gestion des déchets et d évacuation ne sont pas efficaces car initialement ils n ont pas été convenablement conçus, ils ont besoin d être restructurés. L hôpital de Kibagabaga ne dispose pas de buanderie ni de cuisine pour les malades et gardes-malades. La stérilisation n est pas correctement réalisée ATTENTION DONNÉE AUX PATIENT La satisfaction des clients à la sortie est de 83% et la majorité déclare qu elle recommanderait cet hôpital à leurs proches. (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011) D un autre côté, la grandeur du nombre de clients (plus de 150 par jour) est à l origine d une communication insuffisante entre le personnel soignant et les clients. Il cause également des longues attentes et la lenteur de certaines 20

21 procédures comme l enregistrement, la facturation et le paiement. Selon le personnel, une informatisation de ces services serait la meilleure des solutions à envisager. L accueil, le triage et l orientation sont réalisées par les assistants sociaux. Tel que les infrastructures ont été progressivement mises en place, les services ne sont pas organisés par type de fonction et de manière à évier de longs trajets aux clients : les services du pôle mère-enfant ne sont pas regroupés et les services ambulatoires ne sont pas systématiquement séparés des services d hospitalisation. La capacité d accueil de l hôpital de Kibagabaga est de 214 lits. Par rapport à sa population cible de près de habitants (du District de Gasabo), il faudrait doubler ce nombre de lits. Durant les périodes de pics, les lits des salles d hospitalisation sont parfois partagés. L espace requise de 7m² par lit n est pas disponible. La literie (draps, matelas, couvertures, ), le mobilier des salles d hospitalisation, l accès et la propreté des sanitaires devraient aussi être améliorés en général. Le nombre de chambre cliniques VIP disponibles n est pas suffisant par rapport à la demande. (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011) Il n y a pas de cuisine pour les clients. Il y a des panneaux de signalisation (en kinyarwanda, français et parfois en anglais) pour orienter les clients vers les différents services. Les boîtes à suggestion existent et sont régulièrement dépouillés. La charte des patients (droits et devoirs) est affichée dans certains services mais son contenu ne semble ne pas être bien connu par la plupart des clients. Le taux de satisfaction du respect des droits d être entendu, informé, de se plaindre, de prendre part à la décision et d équité ; est en moyenne de 73% chez les clients et 42% pour le staff. Il y a des efforts à fournir pour informer les clients sur leurs droits et devoirs et sensibiliser le personnel à les respecter. Sécurité des biens et des personnes L hôpital de Kibagabaga dispose d une clôture et des veilleurs et le contrôle des entrées et des sorties est rigoureusement effectué. Prise en charge des cas sociaux et des cas vulnérables Il y a un service social qui s occupe des cas sociaux et des cas vulnérables. Ce service a pour mission d assurer l assistance aux vulnérables en veillant à leur prise en charge médicale et sociale. Mais l hôpital ne dispose pas de budget spécifique à la prise en charge des cas sociaux or leur manque de moyens entrainent souvent des séjours encore plus prolongés (faute de nourriture, mauvais suivi du traitement, ). CONCLUSIONS : Il y a une communication insuffisante entre le personnel soignant et les clients (11 minutes de consultation). Les services ne sont pas organisés par type de fonction et de manière à évier de longs trajets aux clients, leur réorganisation est nécessaire (voir plan architectural). La capacité d accueil de l hôpital de Kibagabaga est de 214 lits, soit de plus de la moitié inférieure à celle requise par rapport à sa population cible de près de habitants. (Il faudrait doubler le nombre de lits). Il y a des efforts à fournir pour informer les clients sur leurs droits et devoirs et sensibiliser le personnel à les respecter. Il y a un service social qui s occupe des cas sociaux et des cas vulnérables mail il ne dispose pas de budget spécifique à leur prise en charge. 21

22 7.3.4 RESSOURCES HUMAINES Gestion administrative du personnel La gestion du personnel de l hôpital de Kibagabaga est conforme à la loi N 22/2002 du 09/Juillet/2002 portant Statut Général de la fonction publique, à la loi N 51/2001 du 31/Décembre/2001 portant Code du travail et au Règlement d Ordre Intérieur qui donne des orientations spécifiques en matière de gestion du personnel. L organisation du travail est correctement réalisée : les responsabilités et les tâches de chacun sont claires et documentés dans les dossiers du personnel, les horaires de travail régulièrement établies et communiquées, les réunions d organisation périodiquement organisées,... Cependant, il n y a pas de logiciel approprié pour la gestion du personnel et la personne en charge de cette gestion n a pas reçu de formation spécifique dans la gestion du personnel. Adéquation des compétences Il y a une commission de recrutement en place et fonctionnelle et qui assure le recrutement du personnel ayant des compétences requises. Il est composé par les représentants du Ministère de la santé, la Ville de Kigali, le District de Gasabo et l hôpital. Le recrutement est transparent : les annonces de postes sont publiées dans les média et les examens de sélection régulièrement organisés. Des plans de développement et de formation du personnel sont disponibles mais souvent sans ressources financières suffisantes pour les financer et donc sans possibilité de les mettre en œuvre. Valorisation des contributions et motivation du personnel Comme dans les autres hôpitaux de district du pays, il y a un système d évaluation du personnel tous les 3 mois sur la productivité et la qualité du travail fourni. Le staff s auto-évalue avec supervision et ensuite approbation des chefs des services. Ces évaluations ne sont pas toujours objectives. Les avantages hors salaires reçus par le personnel sont jugés insatisfaisants par plus de la moitié : 57%. Ce sont principalement les facilités de transport, de communication (pour les responsables des services) et les primes trimestrielles sur base de l évaluation des performances. (Source : Ligne de base de l hôpital de Kibagabaga, 2011) Afin de mieux valoriser le travail du personnel, quelques initiatives peuvent y contribuer : Faciliter les conditions de travail en disponibilisant le matériel & équipements nécessaires. Mettre en place une cantine ou un restaurant pour le personnel. Faciliter le transport du personnel. Reconnaissance objective des contributions individuelles et collectives au niveau des services (par PBF). Promouvoir les promotions internes. Faciliter les membres du personnel à avoir accès aux formations (universités, école d anglais, etc). Surcharge du personnel Comme vu plus haut, la surcharge est évidente car l effectif reste insuffisant dans certains services comme la maternité, la chirurgie et le laboratoire. Pour diminuer la surcharge, il faudrait : Installer la communication inter-service (au moins un téléphone fixe par service). Mieux organiser le travail au sein des services malgré le nombre du personnel limité. Disponibiliser un logiciel de gestion des dossiers des patients pour diminuer les mouvements du personnel entre les différents services. Augmenter le personnel où il est jugé nécessaire (sans pour autant recruter si possible : «Outsourcing») Assurer une meilleure communication. 22

23 7.3.5 GESTION ET GOUVERNANCE Satisfaction du personnel et des clients 64% du personnel et 96% des clients sont satisfaits de la manière dont l hôpital de Kibagabaga est gouvernée/gérée. Lors des sondages de satisfaction, le personnel déclarait que la communication (inter-service : descendante et latérale), le partage d information sur la gestion de l hôpital et du personnel en général ; pourraient être améliorés. Mais en général, il règne une bonne ambiance entre le personnel et les autorités de l établissement. Les objectifs poursuivis sont jugés cohérents et l encadrement reçu satisfaisant. (Source : Ligne de base l hôpital de Kibagabaga, 2011) Outils de gestion L hôpital de Kibagabaga dispose d un réseau d information et de communication par internet téléphonique (interne et externe par code). Néanmoins, seul le staff administratif dispose des ordinateurs et une connexion à l internet. Le système téléphonique est utilisé par les chefs des services administratifs et cliniques de l hôpital et les titulaires des centres de santé. Cependant, les principaux domaines de gestion (finances, stocks des médicaments et consommables, du personnel, des dossiers des clients) ne sont pas encore informatisés. La gestion est principalement réalisée avec Microsoft- Excel. Le système d archivage n est pas non plus correctement organisé. Une informatisation systématique de ces organes augmenterait considérablement l efficacité et l efficience. Gestion de l information sanitaire L hôpital dispose d un système de gestion des données sanitaires (SIS) fonctionnel et de plus en plus exploité dans la gestion globale de l établissement (analyse de situation, évaluation des tendances, planification, etc.). Fonctionnement des organes délibératifs Le conseil d administration, le comité de gestion, le comité d assurance qualité, le comité d hygiène, le comité pharmaco-thérapeutique ainsi que le comité social ; sont les principaux organes délibératifs de l hôpital. Ils sont tous en place, ils sont fonctionnels et se réunissent régulièrement (1 fois par mois pour la plupart). (Source : Ligne de base l hôpital de Kibagabaga, 2011) L hôpital de Kibagabaga dispose également d autres structures d appui technique aux organes délibératifs à savoir : le conseil médical, le conseil des infirmiers, la commission de recrutement du personnel, la commission de passation des marchés). Planification La planification stratégique est réalisée conjointement avec le district tous les 5 ans dans le cadre du MTEF et une planification opérationnelle s en suit. Cependant, certains besoins et priorités de l hôpital sont noyés dans l ensemble des priorités du district en matière de santé (parfois carrément remplacées par les différents programmes de santé). Supervision et encadrement des centres de santé Les centres de santé sont régulièrement supervisés (1 fois par mois) par les superviseurs de l hôpital dans le cadre de l approche contractuelle, prise en charge des personnes vivant avec le VIH, tuberculose et paludisme, comptabilité, hygiène, laboratoire et maintenance. Une descente par semaine est faite par les médecins de l hôpital dans les centres de santé pour leur apporter un appui technique dans l offre de certains services médicaux. Cependant l unité de supervision fait fasse aux difficultés de transport et les domaines et activités à supervisés sont très nombreux par rapport au temps qu ils disposent. 23

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