Cancer du sein chez les femmes âgées. Docteur André MATHIEU Réseau Onco-LR

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1 Cancer du sein chez les femmes âgées Docteur André MATHIEU Réseau Onco-LR NARBONNE

2 Données du problème Le cancer du sein chez la femme agée est un problème de santé publique 50 % des cancers à un stade précoce sont diagnostiqués chez > 65 ans Proportion

3 Diagnostic du cancer du sein chez les patientes agées Les cancers du sein sont diagnostiqués à un stade plus avancé Trois fois plus de formes métastatiques d emblée que chez les femmes jeunes Retard au diagnostic et au traitement Problème du dépistage

4 Particularités épidémiologiques Risque de cancer du sein accru chez les femmes âgées en cas de: Âge tardif lors d une première grossesse Absence d allaitement Ménopause tardive Surcharge pondérale THS?

5 Diagnostic du cancer du sein Involution adipeuse de la glande mammaire L examen clinique est plus facile Les anomalies a bénignes sont plus rares Toute masse palpée est à priori suspecte La mammographie est d interprétation plus aisée 80% par autodétection

6 Dépistage et femmes âgées Réduction attendue de la mortalité par cancer du sein de l ordre de 30% Le gain est observé au bout de 4 ans après l examen de dépistage les patientes de plus de 70 ans en sont souvent exclues en raison d une moins bonne observance et des pathologies associées qui vont influer sur la mortalité et du coût en fonction du bénéfice attendu

7 Dépistage et femmes âgées Même efficacité après 65 ans qu avant: 9,2 cancers détectés pour 1000 femmes après 65 ans 5,7 cancers détectés pour 1000 femmes avant 65 ans 84% de stade 0 ou 1 contre 75% avant 65 ans (Van Dick JA, JNCI 1994) Pas de raison valable de refuser le dépistage aux patientes de moins de 85 ans mais limite à 70 ans????

8 Histologie et âge Pas de différence fondamentale en fonction de l âge Les carcinomes lobulaires, colloïdes, papillaires p sont légèrement plus fréquents Les tumeurs sont parfois de grade inférieur à celles des patientes plus jeunes Davantage de tumeurs avec récepteurs hormonaux positifs, phase S basse, P 53 normal, EGFR négatif Diab SG JNCI 2000; 92:

9 Évolutivité et âge Pas de consensus sur la nature évolutive, ils ne sont probablement pas de meilleur pronostic à stade égal pour Adami (NEJM 1986) les survies les plus longues concernent les patientes ayant eu un diagnostic entre 45 et 49 ans et les plus courtes après 75 ans Aux USA, à stade égal la survie à 5 ans est la même pour toutes les tranches d âge entre 35 et 84 ans (Kant A, Cancer 1994)

10 CHIRURGIE Les patients âgées souhaitent le même degré d information et de liberté de choix que les plus jeunes. La chirurgie conservatrice améliore l image corporelle et la qualité de vie sans augmenter la crainte de récidive (niveau 1, grade A). Quand il est carcinologiquement faisable, le traitement conservateur doit être proposé (accord d experts). La reconstruction mammaire est faisable chez la patiente âgée (niveau 3, grade C).

11 Traitement loco-régional Si tumorectomie exclusive pour une petite tumeur: 40% de rechute locale à 5 ans À tout t âge le traitement t local l doit être le plus satisfaisant possible et identique à celui des femmes jeunes Il est aussi efficace quel que soit l âge Tumorectomie + radiothérapie si T 3 cm curage axillaire? Mastectomie sans plus de complications

12 Chirurgie chez la patiente âgée Les contre-indications ti absolues à la chirurgie i sont exceptionnelles et résultent de co-morbidités lourdes et multiples. Accord d experts L objectif de la prise en charge chirurgicale des patientes âgées est d éviter le sur traitement mais surtout le sous traitement Ces notions découlent des particularités tumorales des tumeurs de la patiente âgée : Niveau 2, grade B plus de formes mucineuses et papillaires plus de formes de bas grade plus de RH+, moins de HER2

13 Curage axillaire? Le curage axillaire induit une morbidité.son rôle curatif est modeste Il est essentiellement utile à visée pronostique et pour adapter la thérapeutique Il semble logique de faire un curage en cas d adénopathie palpable, sinon abstention La technique du ganglion sentinelle semble prometteuse Pour les T1-2, N0, RH+ : le taux de rechute ganglionnaire sans prélèvement axillaire i est inférieur i à 3% sans impact sur le SG et la SSR (niveau 1, grade A) L abstention d exploration dexploration du creux axillaire peut être discutée chez les patientes T1N0, RH+, en fonction de l évaluation gériatrique et de l estimation de l espérance de vie (accord d experts) experts).

14 Peut-on traiter par hormonothérapie seule, sans opérer?

15 Métaanalyse: Tamoxifène+ Chirurgie versus Tamoxifène seul Méta analyse de 7 essais randomisés: Survie globale: HR = 0,98 (IC: 0,74-1,30) Survie sans rechute: HR = 065(IC 0,65 (IC: ,53-0,81) Le tamoxifène ne doit pas être utilisé seul ++ Hind D, Br J Cancer, 2007

16 Essai randomisé comparant une mastectomie à une tumorectomie + tamoxifène 236 femmes 70 ans randomisées entre une intervention de Patey et une tumorectomie associée à du tamoxifène Rechutes loco-régionales: 13% contre 24% Métastases: 21% contre 5% Décès par cancer: 41% contre 25% Tous décès confondus: 81 versus 76 Fentiman, EJC 2003; 39:

17 Tamoxifène/ chirugie Le tamoxifène seul n est pas une alternative à la chirurgie Il peut être associé au traitement loco-régional pour réduire le risque de métastase Se méfier des antécédents thrombo-emboliques Préférer dans ce cas les inhibiteurs de l aromatase

18 Place de la radiothérapie 8724 patientes t de plus de 70 ans traitées par chirurgie conservatrice pour des petites tumeurs N- RE + ou RE inconnus La radiothérapie réduit la rechute de 65% et augmente la survie de 8-9%. Possibilité de l hypofractionnement mais seulement si raison valable. En fait technique e classique avec protection accrue des organes sensibles

19 Recommandations Une irradiation est classiquement recommandée après mastectomie dans les indications suivantes : - pn+ : indication de radiothérapie de paroi + aire susclaviculaire + chaîne mammaire interne - quel que soit l âge ; - pn0 et un autre facteur de risque (pt3-4 envahissement lymphatique diffus, marges d excision < 1 mm, lésions multifocales) : indication de radiothérapie de paroi.

20 Hormonothérapie- radiothérapie Essai CALGB 9343 comparant le tamoxifène seul à la radiothérapie + tamoxifène après tumorectomie 636 patientes de plus de 70 ans N-, RE +, T< 2 cm Rechutes locorégionales: 4% sous tamoxifène seul 1% sous tamoxifène + radiothérapie p< 0,001

21 Traitements adjuvants

22 Hormonothérapie complémentaire Traitement de référence pour les femmes ménopausées dont la tumeur est RE+/RP+ Supériorité chez les patientes N+ des associations chimio-hormonothérapie Très peu de données au-delà de ans

23 Tamoxifène ou inhibiteurs de l aromatase Dans l essai ATAC comprant l anastrozole ai tamoxifène les femmes de plus de 65 ans ont davantage bénéficié de l Anastrozole (HR = 1,19 IC: 1,04-1,36) Tenir compte des effets indésirables attendus: Tamoxifène: phlébite, cancer de l endomètre Inhibiteurs de l aromatase: arthralgies, myalgies, fractures ostéoporotiques

24 Chimiothérapie, traitement adjuvant et âge > 70 Pas de données dans les méta-analyses 274 patientes prises en compte! Consensus St Gallen : N + «Elderly»: si RE -, RP - : chimiothérapie N - «Elderly»: si risque intermédiaire : tamox ± chimio, si haut risque et RE -, RP - : chimio

25 Chimiothérapie adjuvante La chimiothérapie i i a-t-elle un intérêt démontré é chez la personne âgée de plus de 70 ans? Oui, chez les patientes RH- Niveau 1, grade A Chez les patientes RH+, le bénéfice reste incertain Niveau 2, grade B Méta-analyse d Oxford : interaction négative de l efficacité de la chimiothérapie avec l âge Données SEER : intérêt démontré chez les RH- (survie globale : 1 étude, survie spécifique : 1 étude) Etude CALGB AC/CMF vs capecitabine positive (forte interaction avec le statut hormonal) Données CALGB groupées (4 essais) positives mais analyse rétrospective en sous-groupe RPC 2009

26 Quelle chimiothérapie adjuvante? Les alternatives possibles sont : QUESTION DEBAT 6xCMF Niveau 2, grade B Les anthracyclines de 1 génération : 4xAC Niveau 2, grade B Epirubicine 30 mg /sem 3 sem/4 (+TAM, schéma GFEA 08) : avantage en SSR Niveau 2, grade B Néanmoins, l association au tamoxifène n est nest classiquement pas recommandée Les schémas avec taxanes sans anthracycline : 4 x TC Niveau 3, grade C Une monothérapie par capécitabine ne doit pas être recommandée Niveau 2, grade A RPC 2009

27 CT adjuvante et trastuzumab En cas d hyperexpression d HER2, un traitement par trastuzumab associé à une chimiothérapie Est recommandé en cas de RH- Niveau 2, grade B et Accord d experts Est optionnel en cas de RH+ Accord d experts Il est impossible de formuler une recommandation systématique. La décision doit intégrer l augmentation de la cardiotoxicité (NSABP B-31, SEER), le bénéfice attendu et l espérance de vie Accord d experts Une monothérapie par trastuzumab (sans chimiothérapie) n est pas recommandée Accord d experts RPC 2009

28 Chimiothérapie adjuvante et G-CSF QUESTION DEBAT Facteurs de croissance hématopoïétiques Guidelines ASCO/EORTC : une prophylaxie primaire par G- CSF est recommandée si le taux de NF > 20 %, l âge est considéré comme un facteur de risque additionnel de NF Une étude randomisée a montré qu une prophylaxie primaire systématique chez les SA diminue significativement le risque de NF (Balducci, 2007) Niveau 2, grade B Prophylaxie primaire systématique ou autre choix (seuil 10 %)? Désaccord d experts! RPC 2009

29 Cancers du sein métastasé t é L hormonothérapie est le traitement de référence: Tamoxifène Inhibiteurs de l aromatase: letrozole (femara) anastrozole (arimidex) exemestane (aromasine) Progestatifs: acétate de médroxyprogestérone (farlutal) acétate de mégestrol (mégace)

30 Cancers du sein métastasé Chimiothérapie possible en tenant compte des pathologies associées (cœur, reins ) Éviter +++ les médicaments néphrotoxiques Péfé Préférer les mono-chimiothérapies i i à dose efficace Radiothérapie à visée antalgique traitements symptomatiques

31 74 ans, T2, N+, SBR 3, RH+ Patiente sans comorbidités Probabilité d être en vie à 10 ans : 41,8% Probabilité bilité de mourir du cancer à 10 ans : 41,2% Probabilité de mourir d autre chose à 10 ans : 17%

32 74 ans, T2, N+, SBR 3, RH+, comorbidités majeures (+30) Probabilité d être en vie à 10 ans : 1,2% Probabilité de mourir du cancer à 10 ans : 9,7% Probabilité de mourir d autre chose à 10 ans : 89,1%

33 Problèmes psychologiques et âge Le sein reste pour les femmes âgées un organe symbole de la féminité Il est faux de croire qu une mastectomie sera plus facile à accepter chez une femme âgée certaines femmes âgées vont tester le désir de soin du médecin à leur égard: «Pense-t-il que cela en vaut encore la peine?»

34 Conclusions Sensibilisation nécessaires des médecins et des femmes âgées à la nécessité d un diagnostic précoce Un traitement loco-régional satisfaisant est possible et le plus souvent nécessaire l hormonothérapie est le traitement de choix en situation adjuvante et métastatique si les récepteurs hormonaux sont positifs

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