Cancers du sein De la recherche de pointe aux soins innovants : dernières avancées et développements prometteurs

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1 Cancers du sein De la recherche de pointe aux soins innovants : dernières avancées et développements prometteurs

2 Sommaire Les cancers du sein, enjeux de santé publique p 3 Des cancers du sein très différents Une classification de plus en plus fine Les traitements classiques A l'institut Curie, une expertise historique et globale p 5 Les thérapies «classiques» se renouvellent sans cesse p 6 Chirurgie des cancers du sein : l'ère de l'oncoplastie Radiothérapie : mieux cibler la tumeur pour accroître la dose d'irradiation Améliorer l'efficacité sur tous les fronts Tenir compte des spécificités de chaque patiente et des autres traitements reçus L'essor des thérapies ciblées p 10 De nombreux essais cliniques en cours p10 Des signatures génomiques pour prédire l'évolution tumorale et la réponse aux traitements Des thérapies de plus en plus spécifiques Témoignage de patiente L'hormonothérapie pour bloquer la croissance des tumeurs p 12 Entretien : Dr Véronique Diéras, responsable de l'unité d'investigation clinique p 13 Une prise en charge globale et adaptée à toutes les étapes de la maladie p 14 Mieux diagnostiquer les cancers du sein Rechercher les prédispositions génétiques 2 questions à Marion Gauthier Villars, médecin dans le service de Génétique oncologique p 15 Prendre en compte les bouleversements psychologiques Maintenir la place sociale de la patiente Témoignage de patiente p 16 Entretien : Dr Pascale This, gynécologue-endocrinologue, sur fertilité et cancer du sein p 17 Eduquer à la nutrition Prendre soin du corps et pallier les séquelles esthétiques

3 De la recherche fondamentale à l'innovation médicale p 19 Entretien : Sergio Roman Roman, chef du département de Transfert p 20 Les facteurs de risque Identifier les familles à risque Identifier et caractériser de nouveaux gènes de prédisposition Vers de nouvelles thérapeutiques ciblées Le potentiel des anticorps anti-tn Privilégier les cancers «orphelins» Identifier les risques de métastases et de récidives Vers un profil génétique spécifique des tumeurs à risque de récidive Découvrir «leur marque spécifique» Comprendre le développement des métastases Les cellules tumorales circulantes Repérer ces cellules pour prédire les risques Repérer les cancers à fort risque invasif Evaluer l'efficacité des traitements Comprendre le développement tumoral Les mécanismes de formation et de modification de la glande mammaire Facteurs épigénétiques et diversité des cancers Des erreurs dans la lecture des gènes Chromosome X et survenue du cancer Entretien : Dr Olivier Delattre, directeur délégué à la recherche biomédicale du Centre de Recherche p 31 Être présent sur tous les fronts grâce aux interactions entre médecins et chercheurs p 32 Références bibliographiques p 33 Contact presse Catherine Goupillon-Senghor Céline Giustranti phototheque.curie.fr

4 3 Les cancers du sein, enjeux de santé publique Cancer féminin le plus fréquent et deuxième cancer après celui de la prostate, le cancer du sein est un problème majeur de santé publique. En 2008, nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France (1). On estime ainsi qu une femme sur 9 développera un cancer du sein au cours de sa vie. L'augmentation de 138 % du nombre de cas en 25 ans - entre 1980 et s'explique en partie par l'allongement de la durée de la vie et le développement du dépistage. Certaines études pointent également du doigt l'évolution des facteurs de risques environnementaux ou comportementaux, comme l'âge des femmes à la naissance du premier enfant et l'utilisation de certains traitements hormonaux de la ménopause. Il semble que, comme dans d'autres pays développés, cette progression se soit récemment arrêtée. On constate même parfois une inversion du phénomène. Même si les changements d'habitudes vis-à-vis des traitements hormonaux sont souvent évoqués, un peu de recul sera nécessaire pour réellement comprendre cette diminution. En revanche, une baisse de la mortalité (- 1,3 % selon le rapport de l InVS de 2005) est constatée sur cette même période. Elle s'explique pour moitié par les progrès thérapeutiques et pour moitié par le développement du dépistage et les améliorations du diagnostic qui permettent aujourd'hui, grâce à des techniques de plus en plus performantes, une prise en charge très précoce des cancers du sein. Le diagnostic de cancer du sein se fait en effet à un stade de plus en plus précoce : 15 % des cancers du sein étaient dépistés au stade de petite tumeur (stade T0-1) soit une taille inférieure à Les chiffres-clé 1 femme sur 9 développera un cancer du sein nouveaux cas de cancers du sein en France en 2008 (1) décès par cancer du sein en France en 2008 (1) 5 à 10 % de formes héréditaires de cancers du sein 2 cm en 1980, contre 50 % aujourd'hui (2). Or plus le cancer est petit au moment de sa découverte, plus efficace sera son traitement. Dans ce contexte, on ne peut qu'encourager les femmes à participer au dépistage organisé au niveau national. De plus, précise le Dr Brigitte Sigal, directeur délégué pour la sénologie à l'institut Curie, «grâce aux techniques d'imagerie médicale les plus récentes et aux prélèvements réalisés en sénologie interventionnelle, le diagnostic, l évaluation de l extension de chaque tumeur et la caractérisation biologique sont de plus en plus précis, ce qui permet de proposer le traitement le plus adapté à chaque patiente.»

5 4 Des cancers du sein très différents Il n'y a pas un cancer du sein mais des cancers du sein. En fonction des caractéristiques biologiques des cellules à partir desquelles un cancer s est développé et selon le stade d'évolution au diagnostic, la prise en charge est différente. La glande mammaire se compose principalement de lobules où est produit le lait et des canaux servant à son transport. Les phases initiales des cancers du sein se développent à partir des cellules épithéliales des canaux ou des lobules. Tant que les cellules cancéreuses restent confinées au niveau des canaux ou des lobules, les cancers sont dits «in situ». En revanche, à partir du moment où les cellules cancéreuses ont traversé la membrane, dite «basale» des canaux ou des lobules et sont présentes dans les tissus avoisinants, le cancer est infiltrant. Les cellules cancéreuses peuvent se propager soit dans les ganglions situés sous l aisselle (ganglions axillaires), soit par voie veineuse. Une classification de plus en plus fine À ce jour, les médecins diagnostiquent le cancer et le classent morphologiquement à partir de l'analyse de certains critères : type histologique, taille de la tumeur, taux de prolifération cellulaire, éventuel envahissement ganglionnaire, analyse de la présence de récepteurs hormonaux (œstrogènes et/ou progestérone), surexpression de la protéine HER2. Ces paramètres permettent ensuite de déterminer le traitement le plus adapté pour la patiente. Récemment, cette classification s'est encore affinée grâce à l'émergence des analyses génomiques et de leur application en clinique. Elles permettent ainsi de distinguer des types moléculaires différents : luminal, basal-like Les signatures moléculaires - profil de gènes - permettront à l avenir d affiner encore le pronostic. Les traitements classiques Le traitement des cancers du sein repose, en première intention, sur la chirurgie. Quand le diagnostic est suffisamment précoce, l'acte chirurgical peut se limiter à une tumorectomie : la tumeur est enlevée en préservant au maximum la glande mammaire. Ce traitement conservateur est systématiquement associé à la radiothérapie, afin de réduire de façon importante les risques de récidives locales. Cependant, il existe un nombre non négligeable de situations où l'ablation complète du sein - mammectomie - s'impose : récidive après traitement conservateur, cancer multicentrique ou multifocal, prédisposition génétique (mutation de BRCA1/2) et parfois demande spécifique de la patiente. Dans ces cas, une reconstruction mammaire est proposée à la patiente. La chimiothérapie peut être prescrite à divers stades de la maladie. Elle est parfois administrée avant l'acte chirurgical - chimiothérapie néo-adjuvante - pour réduire la taille de la tumeur et permettre ainsi un traitement chirurgical conservant le sein ; elle peut également être prescrite après l'acte chirurgical - chimiothérapie adjuvante - pour réduire significativement le risque de rechute à distance. L'hormonothérapie est destinée aux femmes dont la tumeur est porteuse de récépteurs hormonaux positifs, soit plus de 80 % des cas.

6 5 A l'institut Curie, une expertise historique et globale Plus de 50 % des patients pris en charge à l'institut Curie viennent pour un cancer du sein. Centre de référence en France pour la prise en charge de cette pathologie, l'institut Curie accueille chaque année plus de patientes atteintes de cancer du sein, dont près de nouvelles patientes. «Depuis toujours, l'institut Curie participe à l'amélioration de la prise en charge des femmes atteintes de cancer du sein, de la mise au point de nouvelles stratégies thérapeutiques à la poursuite des recherches pour faire progresser les connaissances sur cette pathologie. Ainsi 10 % des patientes prises en charge participent à des essais cliniques» souligne le Dr Brigitte Sigal, directeur délégué à la sénologie. L'un des concepts majeurs qui a émergé au cours de ces dernières années est la prise en charge globale des patientes avec un accompagnement à chaque étape de la maladie et notamment la prise en compte des répercussions psychologiques et sociales. Dans ce contexte, citons notamment la systématisation des consultations d'annonce et de propositions thérapeutiques, la formalisation des consultations infirmières qui représentent un temps privilégié pour éclaircir certains aspects du traitement et identifier les patientes en détresse mais aussi l'essor du suivi psychologique, l'accompagnement des membres de la famille (conjoint et enfants), les conseils des diététiciennes, l'implication des assistantes sociales L'Institut Curie est le centre français le plus complet pour la prise en charge des cancers du sein. Il possède une expertise historique et internationalement reconnue : c'est à l'institut Curie qu'a été découvert en 1932, le rôle des œstrogènes dans la cancérogénèse mammaire, et qu'ont eu lieu les premiers traitements du cancer du sein par radiothérapie exclusive en Depuis lors, la prise en charge des malades et les connaissances scientifiques et médicales n'ont cessé d'évoluer et permettent de mettre les meilleures compétences et les techniques les plus performantes au service des patientes, à tous les stades de la maladie. Le cancer du sein à l'institut Curie en chiffres Plus de 50 % des patients traités à l'institut Curie viennent pour un cancer du sein, soit en 2007, patientes dont près de nouvelles patientes patientes opérées 967 patientes traitées par radiothérapie mammographies échographies du sein Plus de prélèvements diagnostiques L'Institut Curie est classé premier au «Palmarès 2009 des hôpitaux de France» (Le Point) pratiquant la chirurgie des cancers du sein. C'est la cinquième fois que l'expertise des chirurgiens de l'institut est ainsi couronnée. Ce résultat est le fruit du travail en équipe pluridisciplinaire et de l'incessante amélioration des savoir-faire.

7 6 Les thérapies «classiques» se renouvellent sans cesse Chirurgie des cancers du sein : l'ère de l'oncoplastie En ce qui concerne la prise en charge chirurgicale des cancers du sein, une «école Curie» s'est développée : elle privilégie les traitements conservateurs, c est-à-dire conservant le sein. Elle a su s'adapter aux évolutions de la prise en charge, suite à l'augmentation du nombre de cancers, au dépistage précoce, à la généralisation de la pluridisciplinarité et à l'information apportée aux patientes. Le département de Chirurgie, dirigé par le Dr Rémy Salmon, propose une couverture globale de la pathologie mammaire : diagnostic, traitement conservateur, chirurgie oncoplastique, mammectomie, chirurgie prophylactique et reconstruction mammaire. Si tous les chirurgiens de l Institut Curie pratiquent la chirurgie du sein, certains ont développé des domaines d'expertise spécifique : le Dr Fatima Laki est spécialisée dans la chirurgie chez les femmes âgées, les Drs Alfred Fitoussi, Benoît Couturaud et Fabien Reyal se consacrent à la chirurgie oncoplastique, les Drs Séverine Alran et Virgine Fourchotte possèdent une expertise dans la prise en charge des pathologies gynécologiques des femmes à risque. Le chirurgien, acteur-clé de la pluridisciplinarité Pour anticiper au mieux les conséquences esthétiques - et sous l'impulsion des chirurgiens - l'ensemble des spécialistes (chirurgiens, radiothérapeutes et chimiothérapeutes) évaluent les diverses possibilités de traitements avant la chirurgie pour optimiser la prise en charge et minimiser les séquelles (3). «La systématisation de ces réunions multidisciplinaires a notamment permis de réduire le nombre de patientes subissant une mammectomie et d'augmenter la participation aux essais cliniques» précise le Dr Rémy Salmon. Les patientes présentant un cancer de petite taille - situation de plus en plus fréquente en raison du développement du dépistage - bénéficient le plus souvent d'un traitement conservateur. «L'Institut Curie a été l'un des précurseurs de ces traitements qui évitent l'ablation du sein et préservent au maximum l'intégrité corporelle» rappelle le Dr Rémy Salmon. En adéquation avec cet objectif, en 1997, le département de Chirurgie a mis au point la technique du ganglion sentinelle pour évaluer l'extension initiale de la maladie dans les cancers du sein invasifs (4). Cette technique consiste à repérer le premier relais de la chaîne ganglionnaire axillaire, qui reçoit les vaisseaux lymphatiques issus de la tumeur primitive, afin d'y recherche la présence éventuelle de cellules tumorales. Jusqu'à présent réservée aux petites tumeurs, les chirurgiens étudient les possibilités d'étendre cette technique à des tumeurs du sein plus volumineuses. Le choix de la reconstruction Une étude française (5) qui a interrogé 181 femmes atteintes de cancer du sein avant la mammectomie, montre que 80 % optent pour la reconstruction (immédiate pour 83 % d'entre elles) versus 20 % qui choisissent la mammectomie simple. Une étude australienne plus restreinte (6) identifie les facteurs retrouvés en faveur du choix de la reconstruction : ils concernent avant tout le désir de «se sentir entière», puis l'évitement du recours aux prothèses externes, la possibilité de s'habiller normalement, le sentiment retrouvé de féminité. Néanmoins, lorsqu une radiothérapie post-opératoire est prévue, la qualité de la reconstruction immédiate par prothèse est médiocre, ce qui nécessite un deuxième temps de chirurgie plus complexe.

8 7 Toutefois, en fonction de la localisation du cancer et du rapport entre la masse tumorale et le volume du sein, les résultats esthétiques après une chirurgie conservatrice peuvent varier. Les chirurgiens sénologues doivent anticiper la qualité des résultats par la connaissance des autres traitements et de leurs actions sur les cicatrices et le volume mammaire. A l'institut Curie, ils proposent ainsi aux patientes les interventions entraînant le minimum de séquelles esthétiques, tout en assurant une élimination complète de la tumeur. Ces dernières années ont été marquées par le développement des techniques de chirurgie plastique en cancérologie. Les chirurgiens ont notamment formalisé les techniques d'oncoplastie, en associant à chaque région mammaire une technique spécifique (2). «A l'institut Curie la chirurgie oncoplastique est venu logiquement compléter l'expertise sur les traitements conservateurs» ajoute le Dr Rémy Salmon. Il est également possible de recourir à la chirurgie pour retirer les métastases de cancer du sein qui peuvent survenir dans le foie et le poumon. La chirurgie s intègre alors à une stratégie en association avec les traitements médicaux. Les métastases ne sont opérées qu après avoir été stabilisées ou réduite par ces traitements médicaux. La chirurgie permet dans des cas précis des survies prolongées, voire des guérisons. Ainsi, précise le Dr Rémy Salmon «La résection chirurgicale des métastases viscérales est devenue une part intégrante de la prise en charge de l'évolution des cancers.» L'atteinte hépatique seule est bien sûr rare, elle représente environ 10 % des évolutions métastatiques et parmi ces métastases hépatiques seules 10 % vont pouvoir bénéficier d un geste chirurgical. Mais la fréquence élevée des cancers du sein permet néanmoins, dans les centres spécialisés, comme l'institut Curie, d'avoir assez fréquemment recours à la «chirurgie adjuvante» dans le traitement de la maladie métastatique. Suite à un appel d'offres de l'institut National du Cancer (INCa), le service d'information médicale de l Institut Curie dirigé par le Dr Alain Livartowski vient de publier l' valuation m dico- conomique de la technique du ganglion sentinelle dans le traitement chirurgical des cancers du sein. Cette évaluation montre que la technique du ganglion sentinelle permet d'éviter un curage axillaire inutile dans 72 % des cas, de diminuer les séquelles tardives au niveau du bras et cela sans augmenter les coûts. Il est même possible d'envisager une diminution supplémentaire des coûts si des incitations sont mises en place pour diffuser les meilleures pratiques et réaliser certaines interventions en ambulatoire. Radiothérapie : mieux cibler la tumeur pour accroître la dose d'irradiation Berceau historique de la radiothérapie, l'institut Curie contribue depuis toujours à l'évolution de cette technique centenaire grâce notamment à un plateau technique de radiothérapie parmi les plus complets d'europe. Les progrès de l'imagerie médicale, de l'informatique et des équipements ont eu d'importantes répercussions sur la radiothérapie des cancers du sein. Grâce au scanner, les oncologues radiothérapeutes reconstruisent en 3 dimensions le volume de la tumeur et des organes avoisinants. A partir de cette reconstitution, véritable «malade virtuel», ils déterminent pour chaque patient la technique qui leur semble optimale afin d irradier à un niveau de dose thérapeutique un volume défini comme cible en épargnant au maximum les tissus voisins.

9 8 Le radiothérapeute, diffuseur d innovations Les oncologues radiothérapeutes de l'institut Curie diffusent leur expertise sur la radiothérapie des cancers du sein au niveau national et international ; ils organisent notamment, chaque année, un atelier avec 15 à 20 radiothérapeutes français. Ils sont également les auteurs d'un atlas intitulé «Aide au contourage dans le cadre de la préparation d'une radiothérapie d'un cancer du sein». Ce guide pratique décrit les données anatomiques pour la définition précise et la reconstitution 3D du sein et des aires ganglionnaires. Améliorer l'efficacité sur tous les fronts Le département de Radiothérapie, dirigé par le Dr Alain Fourquet, dispose d un panel d appareils de radiothérapie, ce qui permet de proposer aux patients la radiothérapie la plus appropriée et limitant au maximum les séquelles. Ainsi, depuis plusieurs années, la radiothérapie conformationnelle est utilisée. «Cette technique permet de mieux cibler les volumes d irradiation et donc de préserver au maximum les tissus sains avoisinants. Tout en limitant les séquelles de l'irradiation et les effets secondaires au niveau cardiaque et pulmonaire, cela permet de délivrer une dose plus homogène (50 Gy) à l'ensemble du volume-cible» explique le Dr Alain Fourquet. Des études pour utiliser la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité par tomothérapie dans les cancers du sein ont débuté en «Cette radiothérapie guidée par l'image optimise l'adaptation de la dose d'irradiation au volume tumoral, limite l'exposition des organes sains et, à terme, permettra une augmentation de la dose délivrée pour mieux éliminer la tumeur» ajoute le Dr Alain Fourquet. En 2004, le département de Radiothérapie a été le premier en France à mettre en place la radiothérapie asservie à la respiration. Le sein traité pouvant parfois se déplacer de façon importante du fait des mouvements respiratoires, ce mode de radiothérapie prend en compte ces déplacements et limite ainsi les irradiations des tissus sains. Dans certaines situations fréquentes, les médecins radiothérapeutes utilisent une technique de positionnement particulière en position latérale (décubitus latérale), qui évite entièrement l'irradiation du cœur et du poumon sous-jacent. Cette technique, particulièrement adaptée lorsque le volume du sein est important, reçoit des améliorations innovantes continues, sous la direction du Dr François Campana et de Mme Nathalie Fournier-Bidoz, physicienne médicale. Le Dr Youlia Kirova poursuit, quant à elle, des recherches concernant la définition du volume tumoral et l'augmentation de dose. Elle évalue l'intérêt d'effectuer un scanner avant et après la chirurgie conservatrice du sein afin d'obtenir une représentation en 3D plus précise du volume cible Un essai européen, auquel ont largement participé les patientes traitées à l'institut Curie a montré qu'une augmentation de dose, appelé Boost, de 16 Gy au niveau du lit opératoire après une chirurgie conservant le sein réduisait significativement le risque de récidive (7). Ces conclusions ont permis la mise en place d'un nouvel essai (Young Boost Trial), mené en collaboration avec des médecins radiothérapeutes hollandais, qui évalue l'intérêt d'augmenter encore cette dose chez les femmes de moins de 51 ans. Parallèlement, des études biologiques seront réalisées afin d'établir un lien entre signature génomique et réponse thérapeutique.

10 9 En parallèle, une étude en cours compare la dosimétrie d'une radiothérapie classique avec augmentation localisée de la dose, à une même radiothérapie utilisant la tomothérapie, afin d'évaluer les avantages de ces deux techniques. Enfin, des études biologiques réalisées par le Dr Marc Bollet recherchent le lien entre les paramètres génétiques tumoraux et le risque de récidive. Ainsi, la multiplication des approches et des techniques disponibles offre la possibilité de proposer aux patientes un traitement de mieux en mieux adapté à leur morphologie et à leurs caractéristiques tumorales. Tenir compte des spécificités de chaque patiente L'incidence des cancers du sein est à son maximum à 55 ans, mais les spécialistes sont amenés à traiter de plus en plus de patientes âgées. Le département de Radiothérapie étudie la possibilité de réduire le nombre de séances de radiothérapie chez les patientes les plus âgées. Ils ont notamment comparé le devenir de patientes fatiguées de plus de 80 ans traitées entre 1995 et 1999 pour une tumeur non métastatique du sein par 5 séances de radiothérapie (dose totale 32,5 Gy, 1 fraction de 6,5 Gy par semaine, pendant 5 semaines), avec celui des patientes de plus de 70 ans ayant eu 25 séances (dose totale 50 Gy, en 5 fractions de 2 Gy par semaine, pendant 5 semaines). Les résultats de cette étude rétrospective, pour un suivi médian approchant 8 ans, ne montrent pas de différence significative entre les deux traitements adjuvants en termes de survie spécifique, de survie sans récidive locale et de survie sans métastase (8). Néanmoins, les médecins préconisent la confirmation de ces résultats par des études prospectives sur une plus large échelle. La flore bactérienne dans les plaies tumorales L'infiltration des cellules tumorales dans les tissus cutanés, les vaisseaux sanguins ou lymphatiques est à l'origine de la survenue de plaies dites tumorales. Les types de plaies mais aussi leurs symptômes sont très variés. Isabelle Fromantin, infirmière spécialisée en plaies et cicatrisation, et Vincent Semetey de l'équipe «Architecture moléculaire et macromoléculaire des fluides organisés et des interfaces» coordonnent un projet de recherche sur la flore bactérienne présente dans ces plaies. Leurs objectifs : identifier des germes responsables de symptômes non controlés et rechercher un lien entre leurs évolutions cliniques et les données bactériologiques. Les types de symptômes dépendent de la nature des plaies et il serait intéressant de mieux les connaître afin de chercher des solutions pour les patientes. et des autres traitements reçus La radiothérapie est le plus souvent associée à d'autres traitements, et notamment aux thérapies ciblées. Or le cumul d'actions thérapeutiques distinctes peut entraîner des effets secondaires supplémentaires. A l'institut Curie, le Dr Marc Bollet étudie les effets secondaires liés à l'administration concomitante de la radiothérapie et de certaines chimiothérapies, de l'hormonothérapie, et des traitements ciblés, particulièrement le Trastuzumab (Herceptin ) et les inhibiteurs de l'angiogénèse.

11 10 L'essor des thérapies ciblées Le pronostic des cancers du sein s'est amélioré depuis une quinzaine d'années, grâce notamment au développement des thérapies dites ciblées comme le trastuzumab (Herceptin ) et l'hormonothérapie avec les inhibiteurs d'aromatase. De par son expertise, l'institut Curie participe à de nombreux essais cliniques sur le cancer du sein. A ce titre, les oncologues médicaux sont impliqués dans l'émergence de ces nouvelles stratégies thérapeutiques - thérapies ciblées, anti-angiogénèse - ou dans l'extension des indications de ces molécules. En 2004, le département d'oncologie médicale dirigé par le Dr Laurent Mignot a ainsi coordonné une étude auprès de 200 patientes. Cette étude a établi l'intérêt d'administrer un taxane avant l'acte chirurgical, pour réduire la taille de la tumeur et éviter la mammectomie (9). De nombreux essais cliniques en cours Des signatures génomiques pour prédire l'évolution tumorale Parallèlement au développement des nouvelles molécules vient s'ajouter l'essor des connaissances sur la génomique des cancers du sein. L'Institut Curie participe entre autre à l'essai Mindact, une étude internationale qui vise à comparer la signature moléculaire dite «d'amsterdam», connue aussi sous le nom de MammaPrint, - établie par le Netherlands Kancer Institute - aux facteurs clinico-pathologiques classiques permettant de prédire l'agressivité d'une tumeur sans envahissement ganglionnaire. Une signature de bon pronostic pourrait éviter une chimiothérapie adjuvante, lourde, coûteuse et dans ce cas inutile, à une fraction des patientes. L'essai a récemment été étendu aux patientes ayant 1 à 3 ganglions présentant un envahissement par des cellules tumorales. L'Institut Gustave-Roussy et l'institut Curie sont les deux premiers centres recruteurs en France pour cet essai. et la réponse aux traitements En janvier 2009, l'institut Curie a lancé avec l'institut de cancérologie Gustave-Roussy et le Centre René-Huguenin, l'essai Remagus 04, le premier essai clinique académique dans lequel le choix de la chimiothérapie pré-chirurgicale ou néo-adjuvante, pour les femmes atteintes de cancer du sein est déterminé par l'expression des gènes de la tumeur. En résumé, cet essai permet d'accroître l'efficacité de la chimiothérapie néo-adjuvante et ainsi le nombre de patientes dont la réduction du volume tumoral est suffisante pour ensuite pouvoir bénéficier d'une chirurgie conservatrice. Remagus 04 nécessite une forte structuration autour d'une plate-forme génomique, en l'occurrence celle de l'institut Curie, pour que les analyses soient réalisées en moins de 15 jours et soient ainsi compatibles avec la prise en charge clinique. L'objectif principal est de proposer une chimiothérapie «sur mesure» plus efficace à chaque patiente et donc d'accroître le nombre de femmes bénéficiant de traitements conservateurs.

12 11 Des thérapies de plus en plus spécifiques La découverte de cibles spécifiques à certaines cellules tumorales a ouvert la voie aux thérapies ciblées parmi lesquelles on peut distinguer 2 grandes familles : les molécules bloquant la croissance tumorale et les anti-angiogéniques bloquant la vascularisation de la tumeur. En ce qui concerne la première stratégie, une cible a été découverte à ce jour dans 20 à 25 % des cancers du sein : le récepteur HER2. Activé, ce récepteur provoque la prolifération cellulaire ; sa surexpression dans les cancers du sein a longtemps été synonyme de mauvais pronostic, jusqu'au jour où un anticorps ciblant ce récepteur a été découvert : trastuzumab (Herceptin ). D'autres molécules (lapatinib, pertuzumab ou les inhibiteurs de mtor) agissant sur la cascade de signalisation déclenchée par ce récepteur sont désormais en phase d'essais cliniques. Quant à l'angiogenèse, ce processus est impliqué dans le développement de nouveaux vaisseaux sanguins et, à ce titre, joue un rôle primordial à la fois dans la vascularisation - formation des vaisseaux sanguins - qui assure la croissance des petites tumeurs, et dans le développement métastatique. Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), l'un des acteurs clé de l'angiogenèse, est fréquemment surexprimé dans le cancer du sein, Témoignage Chantal, traitée pour une récidive de cancer du sein, a participé à un essai clinique : «C'était un espoir pour moi!» En 2003, j'ai été diagnostiquée pour un cancer du sein, traitée par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie, puis considérée comme guérie. Deux ans plus tard, la maladie a repris, sous une forme très agressive. Heureusement, les connaissances médicales avaient évoluées et l'on m'a proposé de participer à un essai clinique. J'ai signé immédiatement car, dans mon esprit, le retour de la maladie signifiait la mort sûrement et la vie peut-être. Pour conclure, je dirai que c'est extrêmement rassurant de participer à un essai clinique. Extrait de la conférence des Mardis de l'institut Curie «La recherche clinique : enjeux et aspects éthiques» du 27 novembre particulièrement dans les formes inflammatoires, et est associé à un pronostic défavorable. De par leur expertise, les oncologues-médicaux de l'institut Curie, et particulièrement l'unité d'investigation clinique dirigée par le Dr Véronique Diéras, participent à de nombreux essais cliniques internationaux. En chimiothérapie adjuvante, l'essai international ALTTO évalue l'efficacité de l'association de lapatinib, de trastuzumab (Herceptin ) et d'une chimiothérapie séquentielle chez des patientes dont la tumeur surexprime HER2. Traitement par voie orale, le lapatinib agit en bloquant l'activité tyrosine kinase de deux oncogènes, EGFR (HER1) et HER2, ce qui bloque la cascade de signalisation à l'origine de la prolifération anarchique des cellules tumorales. En outre, à la différence du trastuzumab (Herceptin ), le lapatinib diffuse au niveau cérébrale. Pour les cancers du sein dits «triple négatifs» - cancers de mauvais pronostic car ils ne sont ni sensibles au trastuzumab (Herceptin ), ni à l'hormonothérapie et qui représentent 10 à 15 % des cancers du sein -, le Dr Paul Cottu du département d'oncologie médicale coordonne à l'institut Curie les inclusions dans l'essai international BEATRICE. Cet essai évalue un traitement anti-angiogénique par bevacizumab (Avastin ). Cet anticorps cible spécifiquement le récepteur VEGF. Pour les cancers du sein ayant déjà développé des métastases, le Dr Véronique Diéras coordonne plusieurs projets de recherche clinique, principalement axés sur de nouvelles stratégies pour contrecarrer la résistance au traitement par trastuzumab (Herceptin ). Ainsi, l'efficacité de la combinaison de nouvelles molécules telles que le lapatinib, le pertuzumab ou les inhibiteurs de mtor, au trastuzumab (Herceptin ) sont actuellement en cours d'évaluation.

13 12 Un autre essai clinique évalue l'intérêt d'associer le traztuzumab (Herceptin ) qui semble accroître l'angiogenèse, et un traitement anti-angiogénique, en l'occurrence, le bevacizumab (Avastin ). Toujours pour les formes de cancers du sein avec métastases, les essais cliniques se poursuivent pour valider l'efficacité de l'anti-angiogénique bevacizumab (Avastin ), mais aussi, à travers l'essai ATHENA, pour essayer d'identifier des sous-populations de patientes qui bénéficieront le plus de cette molécule. Un autre anti-angiogenique, le sunitinib (Sutent ), est également proposé aux patientes atteintes d'une forme avancée de cancer du sein dans le cadre d'un essai clinique international. Il cible plusieurs récepteurs. Par ailleurs, l'institut Curie participe à un essai de phase I/II évaluant l'efficacité de l'association du trastuzumab (Herceptin ), du docetaxel (Taxotere ) et du lapatinib dans les cancers du sein présentant des métastases. Comment le système immunitaire permet à Herceptin d'agir? Actuellement le mécanisme d'action de l'herceptin n'est pas encore clairement élucidé, en particulier, la composante immunologique de son efficacité reste sujette à controverse. A l'institut Curie l'équipe de Vassili Soumelis dans le pôle d'immunothérapie et l'unité d'investigation clinique dirigée par le Dr Véronique Diéras se proposent donc d'étudier la composante immunologique du mécanisme d'action de l'herceptin. Avec un objectif précis : identifier les facteurs immunologiques prédictifs de la réponse aux traitements à base d'herceptin. Le bénéfice clinique de l'herceptin a en effet des limites. D'une part, la majorité des patientes ne répondent pas à ce traitement et d'autres part, parmi les autres, les réponses varient et la plupart des tumeurs sensibles développeront une résistance à l'herceptine en moins de 12 mois. L'étude clinique qui va donc débuter consistera à évaluer «l'état» du système immunitaire des patientes avant et après un traitement néoadjuvant par Herceptin. Cette analyse se fera au niveau du sang et de la tumeur. Les résultats, attendus dans 2 à 3 ans, devraient permettre d'adapter l'utilisation d'herceptin aux caractéristiques des patientes, d'expliquer certains phénomènes de résistances des tumeurs à ce traitement et par voie de conséquence de trouver des moyens d'augmenter l'efficacité de cet anticorps thérapeutique. L'hormonothérapie pour bloquer la croissance des tumeurs L'hormonothérapie est destinée aux femmes ayant une tumeur du sein hormono-sensible, définie par la présence de récepteurs d'estrogènes et/ou de progestérone, ce qui correspond à plus de 60 % des cancers du sein. Le principe de l'hormonothérapie est simple : bloquer l'action des oestrogènes qui favorisent la croissance des cellules cancéreuses. Selon le médicament prescrit, soit ils se fixent sur les récepteurs hormonaux prenant ainsi la place des hormones et les empêchent d'agir, soit ils bloquent la synthèse des oestrogènes. Le type d'hormonothérapie de première ligne dépend du statut pré- ou post-ménopausique : chez les femmes pré-ménopausées, il s'agit du tamoxifène ; alors que les inhibiteurs d'aromatase sont prescrits uniquement chez les femmes post-ménopausées. Toutefois, certaines patientes post-ménopausées ont des caractéristiques pharmacogénétiques qui rendent leur tumeur plus sensible au tamoxifène. Une étude à laquelle participe le Dr Patricia de Cremoux du département de Biologie des Tumeurs est en cours pour essayer de prédire la sensibilité au tamoxifène grâce à des paramètres biologiques et ainsi d'optimiser le choix de l'hormonothérapie de première ligne.

14 13 Entretien Dr Véronique Diéras, responsable de l'unité d'investigation clinique Quels sont les grandes (r)évolutions qui ont modifié la prise en charge des cancers du sein? V. D. : Il y a 20 ans, le traitement du cancer du sein était fonction de l'âge de la patiente, de la taille de sa tumeur et de la présence de cellules tumorales dans les ganglions. Aujourd'hui, grâce à l'essor de la biologie moléculaire, on peut classer les cancers du sein suivant leurs caractéristiques moléculaires et proposer des traitements spécifiques comme l'hormonothérapie (tamoxifène ou inhibiteur de l'aromatase) pour les cancers présentant des récepteurs hormonaux ou le trastuzumab (Herceptin ) pour celles ayant une amplification de HER2. Ces nouvelles molécules, administrées après le traitement local, réduisent significativement le risque de rechute. Ainsi, l'herceptin diminue de 50 % le risque de rechute et ce, pour des cancers qui étaient, avant la découverte de cet anticorps, considérés comme de mauvais pronostic. Et à l'avenir, cette classification devrait encore s'affiner notamment, en ajoutant les données moléculaires concernant l'hôte à celle de sa tumeur (pharmacogénétique). Quels sont les grands progrès à venir qui ont été présentés lors du dernier congrès de l'american Society of Clinical Oncology (ASCO), qui s'est déroulé en juin 2009 en Floride? V. D. : Ils résident d'une part, dans la recherche de solutions pour contrer les résistances à l'herceptin qui finissent par apparaître systématiquement - après un temps variable selon les patientes- au cours du traitement. Les essais cliniques, qui ont lieu principalement sur des formes tumorales avancées, concernent des molécules agissant soit sur le récepteur HER2 (lapatinib, pertuzumab, neralinib, TDM1), soit sur la cascade de signalisation (inhibiteurs de mtor, inhibiteurs HDAC). Ils semblent prometteurs. D'autre part, les anti-angiogéniques qui ont déjà fait leurs preuves pour les cancers du poumon, du rein viennent de recevoir leur première autorisation de mise sur le marché pour les formes métastasées de cancers du sein. Les essais se poursuivent pour identifier des sous-groupes de patientes qui bénéficieront le plus de cette thérapie. Pour les cancers du sein dits «triple négatifs» - cancers de mauvais pronostic car ils ne sont ni sensibles au trastuzumab (Herceptin ), ni à l'hormonothérapie -, une avancée majeure a été obtenue avec les inhibiteurs de PARP, administrés seuls ou en association avec une chimiothérapie. Les premiers résultats sont très concluants sur certaines formes de cancers du sein métastasés et devraient rapidement déboucher sur des essais à des stades plus précoces de la maladie.

15 14 Une prise en charge globale et adaptée à toutes les étapes de la maladie Mieux diagnostiquer les cancers du sein Depuis 2000, l'ensemble des équipements diagnostiques dédiés à l'exploration des lésions mammaires (mammographie, table de stéréotaxie, échographie) a été rassemblé dans l'unité de Sénologie interventionnelle. Ainsi, tous les examens nécessaires peuvent désormais être réalisés dans la journée et dans un lieu unique permettant d'obtenir rapidement un diagnostic précis et complet. A l'institut Curie, au-delà de la prise en charge de tous les examens d'imagerie qui permettent de détecter, diagnostiquer et évaluer les tumeurs, les médecins du département d'imagerie médicale dirigé par le Dr Sylvia Neuenschwander participent activement aux recherches et développements technologiques de l'imagerie. En 2004, ils ont dressé le bilan des différents types d'imageries en fonction de leur efficacité pour le suivi thérapeutique des cancers du sein (10). Au vue de leur étude, l'irm semble la mieux adaptée pour prédire très tôt l'efficacité d'un traitement administré avant l'acte chirurgical (11). «Aujourd'hui, une partie de nos recherches porte sur l'évaluation des développements technologiques de la mammographie numérique plein-champ» souligne le Dr Sylvia Neuenschwander. A titre d'exemple, le Dr Fabienne Thibault participe, en collaboration avec General Electric et l'institut Gustave- Roussy, à l'évaluation clinique de la tomosynthèse en mammographie. Cette technique permet d'obtenir une imagerie en coupes du sein à partir de clichés standards obtenus à des angles différents (rotation du tube à rayons X). Ce dispositif de tomosynthèse devrait améliorer la caractérisation lésionnelle tout particulièrement en cas de seins denses. Un autre développement actuellement à l'étude, l'angio-mammographie, offre la possibilité de détecter une vascularisation anormale focale (détection lésionnelle ou caractérisation de lésions mammaires). La mammographie numérique est alors réalisée après injection de produit de contraste iodé. «Avec ces développements, la mammographie devrait supplanter l'irm dans certaines indications pour lesquelles elle était à ce jour l'imagerie de référence. C'est une solution pour réduire l'encombrement au niveau des IRM» ajoute le Dr Sylvia Neuenschwander. Pour améliorer la caractérisation des lésions mammaires, le Dr Alexandra Athanasiou étudie quant à elle les performances de l'élastographie en échographie. Cette nouvelle technique, développée avec l'équipe CNRS du physicien Mathias Fink, en plus de fournir une image anatomique, apporte des informations sur l'élasticité des tissus. A terme, les médecins espèrent pouvoir éviter un certain nombre de biopsies en déterminant de manière précise par élastographie la nature des lésions détectées par l'échographie standard. A la frontière entre l'imagerie diagnostique et la stratégie thérapeutique, le Dr Alexandra Athanasiou étudie actuellement les ultra-sons comme traitements locaux des cancers du sein. Cette technique d'ultrasons focalisés - HIFU (high intensity focused ultrasound) - pourrait être utilisée pour traiter localement de manière non invasive des cancers du sein dans des indications ciblées (contre-indication à une anesthésie par exemple).

16 15 Enfin, l'institut Curie est devenu un centre de référence dans la prise en charge des femmes à risque (femmes jeunes, femmes prédisposées). Sous la responsabilité du Dr Anne Tardivon, le suivi de cette population, qui ne cesse de croître à l'institut Curie, est très spécifique et actuellement repose essentiellement sur l'irm. Rechercher les prédispositions génétiques En 1991, l'institut Curie a ouvert les premières consultations d'oncogénétique en France pour les familles à risque de cancer du sein. En effet, 5 à 10 % des cancers du sein et de l'ovaire seraient dus à une prédisposition génétique majeure, c'est-à-dire associés à un risque tumoral élevé. Chaque année, le service de Génétique oncologique de l'institut Curie, dirigée par le Dr Dominique Stoppa-Lyonnet également professeur à l'université Paris Descartes, effectue près de consultations et réalise près de tests de recherche de prédisposition au cancer du sein et de l ovaire. Parallèlement, il cherche à mieux comprendre l'origine de ces prédispositions génétiques, à identifier de nouveaux gènes impliqués dans les formes familiales de cancer du sein et à repérer les facteurs qui pourraient modifier les risques tumoraux chez les patientes prédisposées (voir p ). 2 questions à Marion Gauthier Villars, médecin dans le service de Génétique oncologique Une prédisposition suffit-elle pour développer la maladie? M. G. V. : Dans le cas du cancer du sein et/ou de l'ovaire, l'altération des gènes BRCA1 ou BRCA2 représente un facteur de prédisposition génétique majeur. Celle-ci confère à une femme un risque de cancer du sein de 50 à 70 % et un risque de cancer de l'ovaire de 10 à 40 % selon le gène impliqué, au cours de sa vie. L'existence d'une prédisposition génétique n'implique donc pas un risque de 100 % ou en d'autres termes, le cancer ne va pas se développer systématiquement. Ainsi, certaines femmes prédisposées atteindront un âge avancé sans avoir jamais eu de cancer. Il existe d'autres facteurs qui viendront ou non provoquer la survenue d'un cancer. De nombreux travaux de recherche tendent à les identifier. Quant aux autres types de cancers, les généticiens estiment que, comme pour les cancers du sein, globalement 5 cas sur 100 seraient liés à des facteurs génétiques conférant un risque élevé. Ces facteurs de prédisposition ne sont pas à confondre avec des facteurs de susceptibilité qui sont associés chacun à un risque très faible et dont les connaissances n'ont pas encore d'application médicale. La transmission est-elle systématique? M. G. V. : Tous nos gènes sont présents dans nos cellules en double exemplaire, un transmis par notre père et un par notre mère. Une prédisposition au cancer du sein et de l'ovaire correspond à une altération d'un des deux exemplaires de BRCA1 ou de BRCA2. On ne transmet à son enfant que la moitié de notre patrimoine génétique. Lorsqu'une femme est porteuse d'une altération, il y a donc un risque sur deux que soit transmis l'exemplaire altéré à sa fille ou son fils. Ainsi, chacun de ses enfants a une chance sur deux de ne pas avoir reçu l'anomalie génétique responsable de la prédisposition familiale. Extrait du Journal de l Institut Curie n 79

17 16 Prendre en compte les bouleversements psychologiques En 1998, la prise en charge psychologique a été développée à l'institut Curie grâce à la création de l'unité de Psycho-Oncologie, sous la responsabilité du Dr Sylvie Dolbeault, qui dirige actuellement le Département de Soins de Support. Les psycho-oncologues - psychologues et psychiatres formés à la prise en charge des patients atteints de cancer - sont amenés à intervenir en hospitalisation ou en ambulatoire, à la demande du patient ou de son médecin référent. Ils sont principalement centrés sur la prise en charge en cours de traitement et travaillent en collaboration étroite avec des collègues des Accueils Cancer de la Ville de Paris dans les situations psychopathologiques survenant à distance des traitements. Les modalités d'aide sont diverses : évaluation ponctuelle, psychothérapie de soutien, approche systémique, cognitivo-comportementale, psycho-corporelle, approche groupale, prise en charge médicamenteuse si nécessaire. L'unité peut également prendre en charge les problèmes psychologiques des proches, conjoint et enfants. En 2000, la prise en compte des difficultés propres aux patientes atteintes de cancer du sein a abouti à la mise en place de groupes psycho-éducationnels pour les patientes ayant récemment terminé leur traitement. Ce groupe a évolué récemment vers une proposition de prise en charge spécifique de femmes jeunes. Récemment, grâce au soutien de l'entreprise Simone Pérèle, une étude a permis d'identifier les difficultés rencontrées par les femmes traitées pour un cancer du sein dans leur vie intime. Plus de 40 % des femmes ayant répondu à cette enquête estiment en effet que leur maladie ou leur traitement altère leur vie sexuelle. Or, ces difficultés sont rarement, voire jamais, abordées lors du suivi médical. D'où la volonté de l'institut Curie de sensibiliser les médecins à cette problématique, mais aussi de travailler avec un réseau de sexologues afin d'aider les patientes à mieux supporter les conséquences de la maladie. Maintenir la place sociale de la patiente La prise en charge des cancers a aussi des répercussions dans la vie sociale : rupture socio-professionnelle, perturbation de la vie familiale. Le service social de l'institut Curie intervient pour réduire le déséquilibre familial, socio-professionnel et /ou économique lié à la maladie, tout en favorisant la réinsertion des patientes. Les assistances sociales évaluent les difficultés sociales et les modifications de la vie quotidienne générées par la maladie et conseillent ou orientent en conséquence les patientes. Elles soutiennent aussi les malades et leurs familles en mettant en œuvre les aides existantes afin de faire coïncider au mieux les contraintes des traitements et le projet de vie des personnes. Témoignage Aline, traitée pour un cancer du sein, a bénéficié de séances de sophrologie : «c'est comme une bouée pour ne pas couler» Quand à l'hôpital de jour de l'institut Curie on m'a proposé des séances de sophrologie, j'ai été enthousiaste! Une grande chance car, quelques semaines après ma première entrevue, j'ai eu un mauvais résultat de scanner cérébral. Et quand «l'unité centrale» fait défaut, on perd pied. Subitement, je ne croyais plus en ce corps malade. J'étais coincée par les angoisses pour la première fois de ma vie. Réapprendre les choses essentielles de la vie, respirer calmement, sentir son corps, c'est ce que j'ai ressenti dès la première séance de sophrologie, en solo face à l'infirmière sophrologue. Extrait du Journal de l'institut Curie, n 73.

18 17 Entretien Dr Pascale This, gynécologue-endocrinologue, sur fertilité et cancer du sein Quelles sont les conséquences des traitements anticancéreux sur la fertilité future d'une jeune femme? P. T. : Les chimiothérapies peuvent altérer le fonctionnement des ovaires. Leurs effets varient selon le type de chimiothérapie, l'âge de la femme, les doses prescrites et la susceptibilité individuelle. Toutefois avant 40 ans, les chimiothérapies prescrites pour les cancers du sein entraînent assez peu d'infertilités définitives. En revanche les traitements imposent souvent des délais, car un arrêt transitoire des règles peut survenir après une chimiothérapie. De plus, après la chirurgie, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, on propose souvent une hormonothérapie par tamoxifène, pendant une période de cinq ans. Or le tamoxifène favorise les ovulations et est tératogène (peut être à l'origine de malformations foetales). Une contraception par préservatifs ou par dispositif intra-utérin est donc indispensable pendant la durée du traitement. Comment peut-on préserver la fertilité? P. T. : Malgré des avancées récentes et prometteuses, la préservation de la fertilité reste encore aujourd'hui au stade expérimental, qu'il s'agisse de la congélation d'ovocytes ou d'ovaires, ou de la mise au repos des ovaires pendant la chimiothérapie par des agonistes de la LH-RH. Bien qu'en pratique cette prescription soit parfois faite par certains oncologues, son effet sur la préservation de la fertilité est loin d'être établi et les études cliniques doivent se poursuivre. Enfin, en raison des conséquences sur la pathologie mammaire, la stimulation ovarienne est totalement exclue chez les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein. Quels conseils donnez-vous aux patientes qui envisagent une grossesse après un cancer du sein? P. T. : Dans l'idéal, je conseille aux femmes de respecter un délai d'environ 2 à 3 ans (selon les cas), car le risque de récidive est plus élevé immédiatement après le diagnostic. Ce délai est théoriquement de 5 ans en cas de prescription de tamoxifène. Quoi qu'il en soit, il faut attendre au moins 1 an après la dernière cure de chimiothérapie, et 2 mois après l'arrêt du tamoxifène afin d'éviter tout risque tératogène. Par ailleurs, les femmes ayant eu un cancer du sein doivent être accompagnées lors de leur projet de grossesse, tant par l'équipe de cancérologie et leur obstétricien que par le médecin traitant. En cas d'infertilité, nous travaillons avec le service d'assistance Médicale à la Procréation du groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de- Paul (Paris) pour permettre aux patientes de disposer de toutes les informations nécessaires et leur faciliter dans l'avenir l'accès éventuel à la procréation médicale assistée, notamment au don d'ovocyte.

19 18 Eduquer à la nutrition Les diététiciennes de l'institut Curie sont également présentes pour conseiller les patientes tout au long de leur traitement. L'équipe de Jocelyne Meuric apporte son expertise en évaluation nutritionnelle et son savoir-faire dans le suivi alimentaire adapté à chacune. Il s'agit de préserver et/ou améliorer le statut nutritionnel des patientes, en effectuant une éducation nutritionnelle et une prise en charge personnalisée, et de garantir une alimentation saine dans le respect des règles d'hygiène imposées. Les traitements par chimiothérapie et radiothérapie entraînent parfois des mucites, inflammation de la muqueuse, le plus souvent localisée au niveau de la bouche et du tube digestif, et des nausées ou des diarrhées. Il est donc nécessaire pour éviter la dénutrition et la déshydratation des patientes, de proposer une alimentation adaptée, voire des compléments alimentaires et des apports hydriques spécifiques. Prendre soin du corps et pallier les séquelles esthétiques En parallèle à l'accompagnement traditionnel, s'ajoutent les thérapies corporelles dont l'objectif est d'améliorer le confort des patientes et leur apporter un certain mieux-être. La relaxation, la sophrologie, les massages effectués par des kinésithérapeutes ou des infirmières soulagent des problèmes spécifiques rencontrés par les patientes. Ces séances favorisent la reprise des activités et la réappropriation du corps, indispensable au retour à une bonne qualité de vie. Les indications prioritaires de ces soins complémentaires sont les douleurs chroniques, la prévention et la réduction des nausées et de l'insomnie, le soulagement de l'angoisse et la prévention de la douleur. Ainsi des séances d'hypnose sont proposées lors de la pose d'une chambre implantable ou cathéter 1. Depuis 1998 également, les patientes hospitalisées à l'institut Curie peuvent bénéficier de soins esthétiques (manucures, soins du visage ) entièrement gratuits. Ces soins leur procurent un moment de détente, de bien-être et de douceur durant leur hospitalisation. Depuis mars 2006, l'institut Curie propose également des dermopigmentations gratuites des sourcils et des cils. Ce maquillage quasi-permanent permet d'estomper les séquelles dues aux traitements et aide ainsi les patientes à retrouver une part de leur féminité. Ces initiatives s'inscrivent dans le cadre de l'orientation générale poursuivie depuis plusieurs années par l'institut Curie visant à améliorer constamment la qualité de vie des patientes.

20 19 De la recherche fondamentale à l'innovation médicale Une meilleure connaissance des cancers du sein permet désormais dans certains cas de proposer des traitements ciblés mieux adaptés et plus efficaces. Mais l'enjeu de santé publique reste très important. Il s'agit de comprendre les multiples formes de cancers du sein qui engendrent des situations pathologiques très différentes et rendent ainsi le travail des cliniciens et des chercheurs très complexe. Alors que dans certains cancers (tumeur d'ewing par exemple) il existe une signature moléculaire unique qu'il est possible de repérer, dans les cancers du sein, les signatures moléculaires sont nombreuses et encore peu connues à ce jour. Pour faire avancer les connaissances, de nombreux projets de recherche fondamentale et clinique impliquant des médecins, des soignants et des chercheurs sont en cours à l'institut Curie, environnement propice à l'émergence de nouveaux traitements issus des découvertes scientifiques. Un cours européen pour diffuser les savoirs Depuis 2008, l'institut Curie organise un cours européen sur les cancers du sein, de la biologie à la clinique, sous l'impulsion du groupe sein et co-organisé par le Dr Anne Vincent-Salomon, pathologiste bénéficiant d'un contrat INTERFACE Inserm dans l'unité dirigée par le Dr Olivier Delattre, le Pr Jean-Yves Pierga, oncologue médical, et le Dr François Radvanyi, biologiste. Tous les 2 ans, 25 internes en médecine ou étudiants en sciences - doctorants, post-doctorants - sont sélectionnés à travers toute l'europe pour assister à cet enseignement de pointe. L'occasion de «familiariser» des étudiants européens de haut niveau à l'univers de la cancérogenèse mammaire. L'interdisciplinarité des collaborations entre scientifiques et médecins, chère à l'institut Curie, crée une masse de connaissances et de savoir-faire qu'il est indispensable de partager.

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