Cancer du sein : épidémiologie, bilan d extension, modalités thérapeutiques

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1 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d extension, modalités thérapeutiques M. Mousseau, C. Garnier Service d Oncologie Médicale - CHU - Grenoble. Résumé Le cancer du sein est caractérisé par son extrême fréquence réalisant un véritable problème de santé publique. Les campagnes de dépistage permettent de découvrir des cancers au stade précoce ou infra-clinique. Le traitement de cette maladie constitue un exemple de multidisciplinarité en cancérologie. Cancer du sein / Epidémiologie / Dissémination métastatique / Radiothérapie / Chimiothérapie EPIDEMIOLOGIE Epidémiologie descriptive Mortalité Comme dans tous les pays occidentaux, le cancer du sein représente en France la première cause de mortalité par cancer chez la femme (taux de mortalité = 28/ habitants/ an, soit 19,7% des décès par cancer). Contrairement aux autres cancers féminins ce taux augmente, en particulier, dans la tranche d âge ans. Incidence Le taux d incidence du cancer du sein en France est de 77/ habitants/an ; il est, comme le taux de mortalité, en constante augmentation au fil du temps. Il y a eu nouveaux cas en Le rapport incidence/mortalité est de 3.7, reflet de l amélioration du dépistage et des thérapeutiques. FACTEURS DE RISQUE ðsi l on ne connaît pas les causes du cancer du sein, il semble exister des situations favorisantes (qui constituent les facteurs de risque) et qui ont été démontrées grâce aux études épidémiologiques Facteurs de risque hormonaux Sexe Le facteur le plus important est le sexe. Le cancer du sein peut survenir chez l homme mais représente moins de 1 % des cancers du sein. L hormono-dépendance de ce cancer a été chronologiquement le premier facteur invoqué. Correspondance : M. Mousseau - Service d Oncologie Médicale CHU Grenoble Grenoble Cedex Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1 7

2 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques Facteur acteurs s hormonaux Le sein est un organe hormono-dépendant, dont le développement au moment de la puberté est influencé par la sécrétion d œstrogènes et de progestérone. Des facteurs hormonaux endogènes ou exogènes pourront également modifier le climat hormonal du sein et favoriser le développement cancéreux. - Oestrogènes : L administration d oestrogènes chez l animal induit expérimentalement des cancers du sein. Les femmes castrées chirurgicalement ont un risque de cancer du sein diminué de 2/3 par rapport aux femmes ménopausées entre 45 et 55 ans. L utilisation de fortes doses d œstrogènes de synthèse par voie orale pendant plus de 10 ans (non contre-balancée par la prise de progestatifs) double le risque de cancer du sein chez les femmes ovariectomisées. - Hyperoestrogénie relative et insuf- fisance lutéale : En période pubertaire, la sécrétion oestrogénique est isolée jusqu à ce que les cycles deviennent ovulatoires. En période péri-ménopausique, les cycles deviennent anovulatoires et il se produit alors une hyperoestrogénie relative. Ces deux situations physiologiques sont à la base de la théorie des fenêtres oestrogéniques où l hyperoestrogénie relative non contre-balancée par la sécrétion de progestérone semble favoriser l initiation et ou la promotion de la cancérogenèse. Cette théorie est contestée. La précocité de la date des premières règles (avant 12 ans) ainsi qu une ménopause tardive augmentent le risque de cancer du sein. - Nulliparité ité : La grossesse représente un facteur protecteur, grâce à l influence de la progestérone secrétée. Ainsi, la nulliparité semble constituer un facteur de risque. Mais l âge de la première grossesse paraît être le paramètre fondamental : le risque de développer un cancer du sein est augmenté de 4 à 5 fois chez les femmes dont la première grossesse survient après 30 ans par rapport à celles dont la première grossesse survient avant 18 ans. - L allaitement ne protège que contre les cancers préménopausiques. - Contraception hormonale : Une vingtaine d études épidémiologiques portant sur l effet carcinogène des contraceptifs oraux ont été publiées : la majorité sont négatives. Pour des raisons méthodologiques il est difficile de conclure, car il faut toujours un temps de latence important entre l administration d un carcinogène potentiel et le développement d un cancer du sein ; en outre, il existe un grand nombre de contraceptifs oraux qui, en fonction de leur composition, créent un climat oestrogénique ou progestatif dominant, ce qui ne simplifie pas l analyse des résultats. - Traitements de la ménopause : Le risque serait augmenté lorsque la prise de traitement substitutif dépasse 15 ans. En fait, la compliance n atteint pas ces durées et surtout la surveillance accrue augmente le dépistage des lésions. Le bilan de mortalité est globalement positif chez les utilisatrices excepté chez les groupes à très haut risque de cancer du sein. Facteurs de risque constitutionnels Raciaux La race blanche (caucasienne) est plus sujette au développement de cancer du sein que la race asiatique et plus que la race noire. Age Le cancer du sein est plus fréquent chez les femmes âgées. Le risque d avoir un cancer du sein croît avec l âge : l incidence est de 56.7/ entre 35 et 39 ans, de 168.1/ entre 55 et 59 ans et de 221.5/ entre 70 et 74 ans. Le cancer du sein est rare avant 35 ans. Cancer du sein controlatéral après cancer du sein C est un des plus importants facteurs de risque reconnu. Le risque croît de 0.5 à 1 % par an. Il justifie la surveillance clinique et mammographique du sein. Facteur acteurs s familiaux et héréditaires Le cancer familial : l existence d un cancer chez un ascendant (grandmère) est fréquemment retrouvée parce que le cancer du sein est fréquent. Le risque familial est alors faible. Les cancers s héréditaires vrais à dé- terminisme génétique : ils ne seraient retrouvés que dans 5 % des cas. Ils se manifestent chez des membres de la famille apparentés au premier degré (mère-sœur). Ces cancers sont volontiers bilatéraux et précoces avant la ménopause. Exemples : Le risque cumulatif d avoir un cancer du sein pour une femme de 30 ans jusqu à l âge de 70 ans, dont la sœur a eu un cancer bilatéral survenu avant 50 ans, est de 55 %. Si le cancer chez sa sœur a été unilatéral et après 50 ans, ce risque tombe à 8 %. Si la sœur, la mère, la tante et la cousine ont eu un cancer du sein, le risque relatif est 27 fois supérieur à celui de la population générale. Ils sont pour certains liés à la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2. Hyperplasie atypique Le risque est de 4,4 chez la femme porteuse d une hyperplasie atypique par rapport à celle qui n en a pas. Les mastopathies bénignes sans atypie (80 % des femmes ont une mastopathie fibro-kystique) ne sont pas un facteur de risque. Cancers s associés Les cancers de l ovaire, de l endomètre, du côlon, peuvent s associer au cancer du sein, dans le cadre des syndromes de Li-Fraumeni et de Lynch (sein et ovaire). Ils imposent la recherche de signes d appel ou d examens de dépistage dès qu un de ces cancers est diagnostiqué. Facteurs de risque extérieurs Environnement et nutrition Un facteur géographique avait déjà été remarqué, les pays du Nord ont plus de cancers du sein que les pays du sud. L importance des facteurs environnementaux dans la genèse du can- 8 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

3 cer du sein est suggérée par les études de migrants : alors qu au Japon l incidence du cancer du sein est faible, les femmes japonaises ayant émigré aux U.S.A. ont une incidence du cancer du sein superposable à celle de la population américaine. Ceci pourrait être expliqué par une modification des habitudes alimentaires, en particulier par une augmentation de la ration lipidique. En outre, l excès pondéral semble être corrélé avec le risque de cancer du sein, surtout chez les femmes ménopausées. Le tabac quant à lui, a une action paradoxale, il peut augmenter le risque ou le diminuer par action de neutralisation des oestrogènes. L alcool augmente le risque. Radiations L irradiation, qu elle soit accidentelle ou thérapeutique, est associée à une augmentation du risque de cancer du sein. Ceci a été démontré par des études de cohortes chez les survivants d Hiroshima et les patientes tuberculeuses surveillées par scopie. Il existe une relation dose-effet linéaire quand la dose reçue est supérieure à 1 Gy. Les cancers radio-induits sont caractérisés par un temps de latence après exposition important, de l ordre de 20 à 30 ans et une sensibilité maximale lorsque l irradiation a lieu en période pubertaire. RAPPELS CLINIQUES Circonstances de diagnostic ðle plus souvent, il s agit d une tumeur mammaire, dure, indolore au début, à contours irréguliers, découverte par la patiente ou lors d un examen médical systématique. Plus rarement, on retrouve une rétraction mamelonnaire ou cutanée, un écoulement mamelonnaire hémorragique ou des adénopathies axillaires. Parfois, il s agit d un sein inflammatoire, hypertrophique, douloureux, érysipéloïde correspondant à une mastite carcinomateuse dont le pronostic demeure particulièrement redoutable. Enfin, la tumeur peut être révélée d emblée par des métastases. Dans l avenir, il serait souhaitable qu un examen de dépistage (actuellement la mammographie) soit l élément révélateur et que les cancers soient découverts à un stade infra-clinique (classés T0). Le rythme admis en France est d une mammographie tous les deux ans après 50 ans. Aux Etats-Unis, la tendance est à une fréquence annuelle dès l âge de 40 ans. Diagnostic positif ðpour les tumeurs palpables, le diagnostic positif est fait par le triplet : clinique, mammographie, microbiopsie. Pour les tumeurs non palpables, la biopsie par mammotome permet le plus souvent le diagnostic ; en l absence de diagnostic de malignité, l intervention chirurgicale est proposée en cas de forte suspicion radiologique. Examen clinique En position assise et couchée, avec inspection, mobilisation de la peau sur la glande, mensuration de la tumeur, recherche d adénopathie axillaire et sus-claviculaire, il est très souvent possible d évoquer la malignité et la gravité de la lésion chez une patiente de 50 ans ou plus. A l inverse un examen bénin n exclut nullement la malignité. Radiologie ie Mammographie : C est l examen essentiel dont la sensibilité est de l ordre de 80 %. Sa technique doit être parfaite avec des clichés des deux seins selon au moins deux incidences (face et profil) ; des incidences obliques (prolongement axillaire) et des clichés centrés ou agrandis seront réalisés en cas de doute. L image classique du cancer du sein est une opacité stellaire à contours flous, sans liseré péri-lésionnel, de volume inférieur au volume palpé. Il peut exister une rétraction ou un épaississement cutanés en regard de la lésion. Le troisième élément sémiologique fondamental est l existence de microcalcifications inférieures à 5 mm qui doivent être recherchées sur des clichés en agrandissement ; elles constituent le critère de diagnostic essentiel des cancers infra-cliniques. L étude morphologique de ces microcalcifications permet de les classer selon 5 types (classification 1.5 de Legall) ayant une valeur prédictive de malignité croissante. Plus les calcifications sont nombreuses, groupées, polymorphes, à disposition canalaire, plus la présomption de malignité est importante. Echographie : C est un complément qui actuellement paraît très utile, surtout en cas de sein dense, chez la femme jeune, où la mammographie est peu sensible. Elle permet de différencier les masses liquidiennes des masses tissulaires et constitue un guide précieux pour les ponctions. IRM : Elle n est indiquée qu en cas de difficulté d analyse des lésions par les explorations classiques ou dans l exploration des seins préalablement traités par chirurgie conservatrice. Examens invasifs Cyto-ponction à l aiguille fine : C est un élément important du diagnostic d une tumeur mammaire. La ponction peut être réalisée sous contrôle clinique, mammographique stéréotaxique ou échoguidé. Le produit recueilli est étalé et fixé sur lames, qui sont ensuite colorées. L examen microscopique permet de confir irmer le diagnostic de malignité. Microbiopsies : Elles peuvent être réalisées au pistolet automatique. Elles ont l avantage d apporter un diagnostic histologique à condition qu il y ait au moins 6 prélèvements, que le calibre de l aiguille soit 14 à 16 G, et qu un contrôle radiologique des carottes vérifie la présence d éléments microcalcifiés. Drill-biopsie : Certaines équipes réalisent sous anesthésie locale, grâce à l utilisation de forets à rotation rapide des "minibiopsies" qui permettent d extraire un Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1 9

4 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques «cylindre» de tissu tumoral, sur lequel une étude histologique précise et un dosage des récepteurs hormonaux sont possibles. Biopsie cutanée : Elle s adresse essentiellement aux cancers du sein inflammatoires où la biopsie apporte le diagnostic histologique et permet la recherche des récepteurs hormonaux. La biopsie cutanée fait la preuve d une lymphangite carcinomateuse cutanée qui témoigne d une gravité de pronostic. La biopsie de la tumeur est plus facile que celle des ganglions y compris dans les tumeurs inflammatoires. Le traitement chimiothérapique devra alors être entrepris sans délai. Bilan d'extension pré-thérapeutique ðil nécessite un examen complet loco-régional et général : à l issue de celui-ci un schéma daté précisant la taille et la localisation de la lésion mammaire sera réalisé. Le bilan biologique comprend : - hémogramme, - bilan hépatique (phosphatases alcalines, gamma GT, 5' nucléotidases), - ionogramme sanguin (en particulier la calcémie), - marqueurs du cancer du sein (CA 15-3, on peut discuter de l ACE). Pour les tumeurs non palpables, aucun bilan d extension n est fait avant la chirurgie. Après la chirurgie, en cas de carcinome canalaire in situ (Ccis) aucun bilan n est réalisé. En cas de carcinome canalaire infiltrant, le bilan d extension sera fonction des paramètres pronostiques histologiques et biologiques. Pour les tumeurs palpables et opérables de moins de 3 cm, on se limitera à une radiographie pulmonaire. Pour les tumeurs de plus de 3 cm ou localement évoluées ou inflammatoires ou associées à des adénopathies axillaires fixées, le bilan d extension se justifie. Il comportera une radiographie pulmonaire, une échographie abdominale, une scintigraphie osseuse, un bilan biologique (NFS, fonctions rénales et hépatiques, CA 15.3) [1]. CLASSIFICATION TNM ðau terme du bilan pré-thérapeutique, le cancer du sein doit être classé dans un système qui permette de constituer des groupes de pronostic homogène. T : Tumeur primitiv imitive Le système TNM est le plus utilisé et comprend deux types de classifications : - une classification clinique d usage courant, - une classification histologique postopératoire appelée ptnm. Nous ne détaillerons que la classification clinique TNM. T is : carcinome pré-invasif (carcinome in situ) T 0 : pas de signe de tumeur primitive T 1 : tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension T 1a : < 0,5 cm T 1b : > 0,5 cm et < 1 cm T 1c : > 1 cm et < 2 cm T 2 : tumeur dont le plus grand diamètre est compris entre 2 et 5 cm T 3 : tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension T 4 : tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau T 4a : avec fixation à la paroi thoracique. T 4b : avec oedème, infiltration ou ulcération de la peau du sein (y compris "la peau d orange"),ou présence de nodules cutanés satellites limités au même sein T 4c : T 4a + T 4b. T4d : carcinome inflammatoire N : Adénopathies régionales N0 : N1 : N2 : N3 : absence de ganglions axillaires homolatéraux palpables présence de ganglions lymphatiques axillaires mobiles présence de ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d autres structures présence de ganglions mammaires internes homolatéraux M : Métastases à distance Mx : M0 : M1 : détermination impossible de l extension métastatique absence de métastases à distance présence de métastases à distance (comprenant des métastases sus-claviculaires) ANATOMO-PATHOLOGIE ðl examen anatomo-pathologique est primordial puisqu il est le seul qui permette d affirmer avec certitude le diagnostic de malignité d une tumeur mammaire. Il sera réalisé soit sur biopsie, soit sur une pièce d exérèse chirurgicale (tumorectomie). Il précède le geste chirurgical [2]. Les carcinomes ðles carcinomes représentent 98% des tumeurs malignes du sein. On distingue les carcinomes non infiltrants des carcinomes infiltrants. Les carcinomes cinomes non infiltr iltrants (15%) - Les carcinomes intra-canalaires (ou galactophoriques in situ) n infiltrent pas la membrane basale et le tissu conjonctif. Ils sont souvent considé- 10 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

5 rés comme une maladie diffuse de tout l arbre galactophorique et sont caractérisés par leur multicentricité. La multicentricité est la présence de lésions disséminées dans les différents quadrants du sein. La multifocalité est la présence de plusieurs foyers dans un même quadrant du sein. - Les carcinomes lobulaires in situ sont une prolifération bénigne d excellent pronostic (qui fait réfuter par certains le terme de carcinome). Les lésions sont fréquemment multicentriques et bilatérales, découverte sur pièces de biopsie pour d autres lésions. Le diagnostic de carcinome in situ est difficile : il ne faut pas méconnaître un éventuel carcinome micro-invasif ou invasif. Aussi est-il nécessaire d établir une étroite collaboration entre les différents praticiens impliqués (radiologue, chirurgien, anatomo-pathologiste, radiothérapeute). Les carcinomes cinomes infiltr iltrants (75 %) Les carcinomes canalaires infiltrants sont retrouvés dans 70 % des cas ; ils peuvent être plus ou moins différenciés. Les carcinomes lobulaires infiltrants sont retrouvés dans 5 à 15 % des cas, et sont fréquemment associés à des foyers de carcinome lobulaire in situ. Facteurs de pronostic [3] La taille tumorale mesurée par l anatomo-pathologiste. L en envahissement ganglionnaire axil- laire Un curage axillaire homolatéral est toujours associé à l exérèse d un cancer infiltrant, en raison du caractère pronostique fondamental de l envahissement ganglionnaire axillaire. Pour les tumeurs classées T1b, T1c et les T2 < 30 mm, le risque d envahissement ganglionnaire est de 15 à 30 %. La technique du ganglion sentinelle permet de connaître le statut ganglionnaire, d éviter 70 à 85 % de curages inutiles. Le taux de détection du ganglion sentinelle est de 95 % ; le taux de faux négatifs est inférieur à 5 % ; les dernières études montrent que, quel que soit le volume de la tumeur primaire, pour les cancers N0 cliniques, la biopsie du ganglion sentinelle est intéressante, notamment pour les tumeurs de plus de 30 mm de façon à identifier le "down stagging" provoqué par la chimiothérapie néoadjuvante [4]. Sur le curage ganglionnaire, l anatomopathologiste déterminera le nombre de ganglions envahis, l existence ou non de rupture capsulaire, la présence d emboles péri-lymphatiques. Le grade histo-pronostique : Le système de grading le plus utilisé (qui ne s applique qu aux carcinomes), est celui de Scarff et Bloom : son intérêt pronostique est retrouvé par de nombreux auteurs. Il tient compte de la différenciation tumorale, de l anisocaryose et de l activité mitotique. En fonction de ces critères, les lésions classées en grade I sont de pronostic favorable, en grade III de pronostic défavorable (le pronostic du grade II étant intermédiaire). Le type histologique Certaines formes histologiques, rares, ont classiquement un meilleur pronostic : il s agit des carcinomes mucineux, tubuleux, médullaires et papillaires. L existence d emboles péri-l i-lympha- tiques et péri-v i-vasculair asculaires ainsi que l infiltr iltration des filets nerveux eux auraient une valeur pronostique péjorative. IMPACT SUR LA SURVIE DES FACTEURS DE PRONOSTIC CLINIQUES ET ANATOMO-PATHO- LOGIQUES DU CANCER DU SEIN ðles cancers du sein ont une évolution souvent déroutante : il existe des formes qui évolueront de façon très favorable et, au contraire, certaines qui seront rapidement métastatiques [5]. Il est donc intéressant de mettre en évidence des critères cliniques et histo-pathologiques pronostiques qui permettront de distinguer les patientes à pronostic très favorable (qui bénéficieront de thérapeutiques "allégées"), des patientes à pronostic d emblée défavorable (qui devront être "lourdement traitées"). Les facteurs de pronostic du cancer du sein sont nombreux, complexes et souvent liés entre eux. Les critères de 1ère génération Critèr itères cliniques En dehors des métastases d emblée péjoratives, trois caractères cliniques se révèlent avoir une valeur pronostique : - la taille de la tumeur, - le caractère inflammatoire, - l atteinte ganglionnaire surtout s ils sont fixés N2 (les ganglions susclaviculaires homolatéraux constituent des lésions métastatiques M1). Critèr itères histologiques iques La taille anatomique de la tumeur selon son plus grand diamètre Relation entre la taille de la tumeur et la survie à 10 ans Taille de la tumeur Survie à 10 ans (%) < 2 cm 75 % 2 à 3 cm 67 % 4 à 5 cm 46 % > 6 cm 41 % L en envahissement ganglionnair anglionnaire axillaire Il constitue le critère pronostique essentiel ; la qualité du geste chirurgical lors du curage axillaire est primordiale, car le nombre de ganglions envahis doit toujours être rapporté au nombre de ganglions identifiés sur la pièce de curage (qui doit être de 10 au minimum). Il existe une grande dissociation entre la clinique et l anatomo-pathologie, car 39 % des cas jugés N0 (sans ganglion palpable) sont histologiquement envahis (N+) et 24 % des cas N1 (ganglions palpables) sont histologiquement N-. Le nombre de ganglions envahis est déterminant pour le pronostic : la plupart des auteurs admettent un seuil au-delà de 3 ganglions envahis. 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6 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques Trois groupes de patientes à pronostic de plus en plus péjoratif sont ainsi déterminés : - le groupe des N- - le groupe des N+ (de 1 à 3 ganglions) Envahissement ganglionnaire histologique - le groupe des N+ (plus de 3 ganglions). La ruptur upture capsulaire et les embo- les péri-l i-lymphatiques sont des éléments de pronostic beaucoup plus controversés. Relation entre e l envahissement ganglionnaire et la survie globale à 10 ans T Envahissement gg Survie à 10 ans (%) N - 76 % N+ 48 % N+ 1, 2, 3 63 % N+ >3 27 % Relation entre taille tumorale, envahissement ganglionnaire histologique et survie à 10 ans Taille < 2 cm 2 à 5 cm > 5 cm N - 82 % 65 % 44 % N + 73 % 74 % 39 % Le grade histo-pronostique onostique Dans les études multifactorielles, il s agit du deuxième facteur de pronostic fondamental après l envahissement axillaire. Survie à 5 ans en fonction du grade histolo- gique et de l envahissement ganglionnaire Grade histologique Envahissement gg N- N+ I 86 % 68 % II 68 % 33 % III 64 % 19 % Les récepteurs hormonaux Les études multi-factorielles menées dans les grandes séries de la littérature montrent que la positivité des récepteurs à l Oestradiol (RE) et surtout à la Progestérone (RP) est un facteur prédictif de la survie, indépendant des autres facteurs. La négativité des récepteurs hormonaux Ce sont ces deux critères qui guideront pour le choix de thérapeutiques adjuvantes chez les patientes opérées d emblée. Survie à 10 ans en fonction du grade histolo- gique et de l envahissement ganglionnaire Grade histologique Envahissement gg N- N+ I 49 % 15 % II 29 % 11 % III 25 % 7 % Réponse objective après hormonothérapie RE- RP- 10 % RE+ RP- 30 % RE+ RP+ 75 % (seuil de positivité = 5 à 10 fm/mg) sera le troisième paramètre pris en compte pour l adjonction d un éventuel traitement adjuvant. En outre, la présence de récepteurs hormonaux est un bon critère de réponse à une hormonothérapie. L histolog histologie ie La présence d emboles serait un critère de gravité. Les recoupes non in sano constituent un facteur de risque de rechute. Les critères de 2ème génération Critères de prolifération : détermination de la vitesse de croissance par cytométrie de flux qui donne la phase S, la ploïdie, l ADN, le marquage par Ki 67, la PC NA, la thymidine kinase, la thymidine TL, l uridine (Br du). Critères d invasivité : les protéases : la Cathepsine D, l activateur du plasminogène (UPA) et l inhibiteur du plasminogène et PaI1. Les oncogènes et facteur acteurs s de crois- sance Actuellement, la mise en évidence de nouveaux paramètres biologiques ayant un caractère pronostique dans le cancer du sein et leur évaluation en recherche clinique est en cours [6, 7, 8]. L amplification de certains oncogènes en particulier HER-2/neu serait un facteur de mauvais pronostic [9,10]. D autres études évaluent la valeur pronostique du récepteur de l EGF et de la protéine ps2. MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES ðle traitement du cancer du sein au stade loco-régional repose sur deux types de thérapeutiques : - un traitement loco-régional constitué par la chirurgie et la radiothérapie, dont le but est de diminuer les rechutes loco-régionales [11], - un traitement systémique visant à éradiquer la maladie métastatique infra-clinique de façon à augmenter la survie, en retardant l apparition des métastases. Ce traitement ne sera appliqué qu au groupe de patientes à risque métastatique élevé [12]. Les traitements médicaux adjuvants comprennent l hormonothérapie et la chimiothérapie. 12 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

7 La chirurgie ðelle constitue le traitement essentiel de la maladie au stade loco-régional. La chirurgie est le plus souvent contre-indiquée d emblée en cas de maladie avancée : - métastases à distance, - tumeur classée T4, œdème cutané étendu du sein, nodules de perméation, fixation à la paroi thoracique, - ganglions N2, N3, ganglions susclaviculaires ou œdème du bras. Tumorectomie et curage axillaire Tumorectomie : Il s agit d une chirurgie d exérèse partielle qui consiste à extirper la totalité de la tumeur avec des limites périphériques passant en tissu sain. L incision est fonction du site tumoral. Curage axillaire : Il sera réalisé de façon systématique en raison de l important caractère pronostique de l envahissement ganglionnaire axillaire. Il est classique de réaliser un curage axillaire "raisonnable" à visée plus pronostique que thérapeutique incluant le niveau I (sous-pectoral) et II (rétro-pectoral) de Berg. Ceci diminue le risque de lymphoedème du membre supérieur classique après curage axillaire complet, surtout quand ce geste était associé à une irradiation axillaire. Indications : Il est actuellement admis que le rôle essentiel du traitement loco-régional est de stériliser la maladie locale et qu il influe peu sur la survie brute : plusieurs essais randomisés (Milan, NSABP, IGR) ont montré l équivalence en terme de survie brute entre tumorectomie et mastectomie. La tumorectomie associée au curage axillaire est le traitement de référence des cancers du sein. La taille clinique inférieure à 3 cm (T1, T2, N0, N1a), longtemps préconisée pour le traitement conservateur, peut être actuellement plus grande, 4 cm pour le NSABP 06 ou 5 cm au MD Anderson surtout si une chimiothérapie néoadjuvante est réalisée préalablement. Les contre-indications sont fonction de la taille de la tumeur et du volume du sein. Intervention ention de Pate atey Il s agit d une mastectomie radicale modifiée, avec exérèse en monobloc du sein et des ganglions axillaires homolatéraux, avec conservation du muscle pectoral (contrairement à l intervention historique de Halsted, qui sacrifiait le muscle pectoral). C est l intervention de référence pour les cancers du sein de taille supérieure à 3 cm (T2 > 3 cm). Dans un second temps, une chirurgie reconstructrice pourra être proposée. La radiothérapie ðla radiothérapie tient actuellement une place importante dans le traitement du cancer du sein au stade loco-régional, surtout depuis l avènement du traitement conservateur. Elle est le plus souvent associée à la chirurgie à titre post-opératoire ou peut, plus rarement, être utilisée de façon exclusive [13]. Principe Le but est d éradiquer la maladie locorégionale à deux niveaux : - Au niveau mammaire avec différentes cibles,. le lit tumoral après tumorectomie, la paroi thoracique après Patey, la tumeur mammaire en cas d irradiation exclusive,. les lésions néoplasiques infra-cliniques. - Au niveau des aires de drainage lymphatique. axillaires et sus-claviculaires homolatérales,. de la chaîne mammaire interne homolatérale (surtout en cas de tumeur médiane ou interne). Modalités pratiques Même s il existe quelques variantes en fonction des centres, les patientes sont le plus souvent traitées au moyen d accélérateurs linéaires de moyenne énergie (5 à 6 MV) ou de Télécobalt 60. La technique d irradiation la plus utilisée est en décubitus dorsal, avec un plan incliné de façon à horizontaliser le sternum, bras en abduction. Trois volumes sont irradiés : - la glande mammaire par deux faisceaux tangentiels opposés de photons, - la chaîne mammaire interne traitée le plus souvent par association de photons et d électrons, - le volume axillo-sus-claviculaire par champ antérieur aux photons. Indications - Irradiation après tumorectomie-curage L irradiation post-opératoire est réalisée de façon systématique après chirurgie conservatrice du cancer, car elle diminue de façon très significative les rechutes locales (comme il a été démontré dans les différents essais randomisés déjà cités), sans cependant augmenter la survie brute. Il est classique de délivrer 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines sur le volume mammaire avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit tumoral initial (qui peut être délivré par Irradiation Externe ou par Curiethérapie). La chaîne mammaire interne est irradiée à la dose de 45 Gy, uniquement en cas de lésion du quadrant interne ou N+. L irradiation axillo-sus-claviculaire à la dose de 45 à 50 Gy n est réalisée qu en cas de lésion N+ > 3. - Irradiation après intervention ention de Pate atey Quoiqu elle soit discutée, il est cependant classique de la réaliser : elle diminue la fréquence des récidives locales. La paroi thoracique est irradiée soit par des champs de photons tangentiels, soit par des électrons d énergie appropriée de façon à ne pas irradier le parenchyme pulmonaire sous-jacent. Les indications d irradiation des aires ganglionnaires de drainage sont les mêmes qu après tumorectomie-curage. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1 13

8 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques INDICATIONS Traitement loco-régional - Irradiation exc xclusiv lusive Elle est le plus souvent utilisée en cas de cancer localement avancé (T4 ou N2, N3) après chimiothérapie première, car le risque métastatique prédomine dans ce genre de lésion. La dose de contrôle nécessaire est de l ordre de 75 Gy. En cas de récidive locale, une chirurgie large sera réalisée. Carcinomes in situ galactophor alactophori- ques Le traitement optimal est encore sujet à débat. Classiquement, une tumorectomie (réservée aux tumeurs inférieures à 3 cm) avec recoupe in sano de plus de 1 cm sera réalisée, suivie d une irradiation de la glande mammaire. Pour les lésions plus importantes, la mastectomie sera réalisée. La place du curage axillaire est discutée dans les carcinomes galactophoriques in situ ; il n est jamais réalisé en cas de lobulaire in situ. La mastectomie pour cancer in situ devra s accompagner d un curage de l étage 1 de Berg suivie d une reconstruction immédiate (soit lambeau, soit mastectomie avec conservation de l étui cutané, actuellement à l étude). T1, T2 < 3 cm, N0, N1 Tumorectomie et curage axillaire homolatéral. Irradiation externe post-opératoire. T2 > 3 cm, N0, N1 En cas de volume mammaire suffisant, certains prônent le traitement conservateur (tumorectomie-curage) pour des lésions comprises entre 3 et 5 cm. Dans le cas contraire, chimiothérapie néoadjuvante puis mastectomie radicale modifiée selon Patey et irradiation externe post-opératoire. T3, T4 N0, N1 Chimiothérapie néoadjuvante (6 cures). Intervention de Patey, puis irradiation loco-régionale. Certains pratiquent une chimiothérapie première suivie d une irradiation exclusive. Traitement médical adjuvant Chimiothérapie adjuvante La chimiothérapie a un impact majeur sur la survie en rémission et la survie globale [14]. Cependant, plusieurs questions restent non résolues : faut-il en faire à toutes les malades? Faut-il utiliser une anthracycline? Quel est le bénéfice de l intensification? Quel est le rôle des taxanes? Quelles sont les nouvelles orientations? Quelles malades doivent recevoir une chimiothérapie adjuvante? La chimiothérapie adjuvante a concerné initialement les malades à haut risque (N+). Depuis ces dernières années, elle a été utilisée chez les patientes à faible risque, notamment chez les patientes N-, RE- [15]. Les données du NSABP suggèrent que les patientes RE+, N- bénéficient aussi d une chimiothérapie adjuvante combinée au traitement hormonal [16]. La chimiothérapie réduit le risque annuel de récidive de 28 % + 3 et de mortalité de 16 % + 3 (2p< 0,00001). Le bénéfice est plus important chez les femmes de moins de 50 ans mais persiste jusqu à 69 ans [17]. Ce bénéfice en terme de survie à 10 ans est de 3 % pour les N-, 7 % pour les N+ 1 à 3, 11 % pour les N+ > 3 chez les femmes de moins de 50 ans et respectivement de 1 %, 2 % et 3 % pour les femmes de 50 à 69 ans. Doit-on introduire une anthracy- cline? En situation métastatique, le bénéfice des chimiothérapies à base d anthracyclines ou de Méthotrexate a été démontré. La méta-analyse de l Early Breast Cancer Trialist s Group en 1998 a montré un bénéfice faible mais réel des chimiothérapies comportant des anthracyclines : il est de 3,2 % en terme de survie en rémission et de 2,7 % en terme de survie globale à 5 ans [18]. Le bénéfice a été observé chez les patientes à haut risque, mais celui-ci doit être pondéré par la toxicité du traitement [19]. Les patientes dont la tumeur surexprime l oncogène Her2 neu seraient les meilleures indications de chimiothérapie comportant une anthracycline [20, 21, 22]. Quel est le bénéfice des chimiothérapies à for ortes doses? Une relation intensité de dose de la chimiothérapie adjuvante et bénéfice clinique avait été établie par Hryniuk et Levine [23]. L étude du CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 8541 comparant 3 doses différentes de FAC a montré que le traitement adjuvant le plus dosé donnait les meilleurs résultats [24]. Cependant, cet essai a utilisé des doses de FAC (600/60/600) suggérant que la réduction des doses de FAC était associée à une perte d efficacité sans être réellement un essai d intensification. Les essais ultérieurs ont évalué l augmentation des doses d un antimitotique. Deux études (NASBP-B22 et B25) n ont pas montré d amélioration des résultats en augmentant les doses de cyclophosphamide de 600 à mg/m 2 [25, 26] et ont mis en évidence une augmentation des leucémies myéloïdes aiguës et des syndromes myélodysplasiques [27]. De ce fait, en routine, il est souhaitable d utiliser des doses standards de cyclophosphamide (600 mg/m 2 toutes les 3 semaines) en association avec l Adriamycine. L augmentation des doses d Adriamycine a également été étudiée. Dans l étude CALGB 9344, les malades reçoivent des doses standards de cyclophosphamide (600 mg/m 2 ) en association avec des doses croissantes d Adriamycine 60, 75, 90 mg/m 2. Comme pour le cyclophosphamide, il n y a pas d intérêt à augmenter les doses d Adriamycine au-delà de 60 mg/m 2. Cinq essais ont évalué la chimiothérapie à fortes doses avec greffe de cellules souches périphériques ; chez 14 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

9 les patientes N+ > 10, seul un essai a montré une amélioration de la survie en rémission à 3 ans (88 % vs 63 % traitement standard) et de la survie globale à 3 ans (97 % vs 86 % traitement standard) [p < 0,05 [28]. Les résultats sont à revoir avec un plus grand recul [29,30]. Ce concept évolue actuellement vers celui de "densité de dose" comportant des doses standards ou légèrement augmentées de chimiothérapie, mais administrées plus fréquemment grâce à l emploi de facteurs de croissance hématopoïétique. Quelles malades doivent recevoir un taxane? Bien que de nombreux essais de traitement adjuvant comportant un taxane soient en cours, seul le CALGB 9344 a été rapporté, mais avec un recul court [31]. Cette étude comporte une intensification de dose d Adriamycine suivi de 4 cycles de paclitaxel (175 mg/m 2 toutes les 3 semaines). L analyse précoce de cette étude (< 2 ans) comprenant surtout des malades N+ > 4 semble montrer une amélioration de la survie en rémission et de la survie globale. L autre question posée est celle du meilleur taxane à titre adjuvant? Quelle est la dose et le schéma le plus efficace? Quelle est la durée la plus appropriée du traitement? Les taxanes doiventils être utilisés seuls ou en combinaison avec d autres drogues actives? Doivent-ils être utilisés chez les patientes N- à haut risque? Quelles sont les perspectiv spectives es des traitements adjuvants? Les taxanes devront être évalués en association et chez les patientes N-. L autre axe de développement est l utilisation d anticorps anti-her-2 et, dans un proche avenir, les traitements anti-angiogènes. Conclusion : La chimiothérapie adjuvante réduit le risque de récidive et le risque de décès des malades à risque métastatique. Cependant, l apport de nouveaux antimitotiques comme les taxanes et de nouveaux concepts thérapeutiques comme les anticorps anti Her 2 neu vont amener à redéfinir ses modalités dans les années à venir. Hormonothérapie adjuvante Le traitement hormonal adjuvant est un élément fondamental du traitement adjuvant des cancers du sein depuis plusieurs années [32, 33]. Deux des traitements hormonaux utilisés en phase métastatique ont été largement évalués en situation adjuvante : le tamoxifène et la suppression de l activité ovarienne. Leur rôle respectif a été particulièrement bien défini par la méta-analyse du "Early Breast Trialists Collaboration Group" [34]. Suppression de l activité ovar arienne La suppression de l activité ovarienne, obtenue par irradiation ovarienne ou ovariectomie améliore le taux de survie globale à 15 ans ainsi que le taux de survie en rémission (survie 52,4% vs 46,1% 2p=0.001, survie en rémission 45% vs 39% 2p=0.0007, qu il y ait ou non un envahissement ganglionnaire chez les femmes préménopausiques. Ce bénéfice est moindre quand la suppression de l activité ovarienne est combinée à la chimiothérapie. La suppression de l activité ovarienne par analogues de la LH-RH n a pas pu être évaluée dans cette méta-analyse ; ses résultats ne sont pas strictement comparables à l irradiation ou à l ovariectomie dans la mesure où la prescription de ces analogues a été limitée dans le temps (2 à 5 ans). L essai le plus important est le E5188 portant sur femmes atteintes de cancer du sein avec envahissement ganglionnaire (N+), hormono-dépendant (RE+) qui ont été randomisées pour recevoir soit 6 cures de FAC (FU Adriamycine Cyclophosphamide) suivies de Gosereline (Zoladex) pendant 5 ans, soit la même succession associée au Tamoxifène pendant 5 ans [35]. Dans cette étude, l addition d analogues de la LH-RH à la chimiothérapie n améliore pas les résultats (taux de survie en rémission à 5 ans de 67 % pour le FAC vs 70 % pour FAC + Gosereline avec un taux de survie à 5 ans de 85 % et 86 % respectivement). Cependant, le manque de recul (6 ans) de cette étude ne permet pas de tirer de conclusion définitive, la méta-analyse ayant montré qu il faut un suivi prolongé pour mettre en évidence l effet de la suppression de l activité ovarienne. Il est possible que ce bénéfice soit limité aux malades qui n ont pas eu de ménopause induite par la chimiothérapie adjuvante. D autres essais sont en cours, mais à ce jour la combinaison chimiothérapie, suppression de l activité ovarienne ne peut pas être le traitement adjuvant standard des femmes préménopausiques. Une question plus importante est de préciser si la suppression de l activité ovarienne est une alternative à la chimiothérapie systémique. Les résultats de la méta-analyse suggèrent que la suppression de l activité ovarienne ou la chimiothérapie apporteraient le même bénéfice chez la femme jeune. Cependant, lors de la conférence de consensus de St Gallen [36], ces résultats n ont pas pu être obtenus et, de ce fait, le traitement adjuvant retenu a été chimiothérapie et hormonothérapie (Tamoxifène ou ablation ovarienne) chez les femmes préménopausées N+, RE+ [37]. Enfin, les données sont insuffisantes pour recommander l ablation ovarienne en routine chez les femmes N-. TAMO AMOXIFENE (TAM) - Rôle des récepteurs s hormonaux (RH+) La méta-analyse de l EBCTCG sur le TAM concerne femmes, incluses dans 55 essais [38]. Il en ressort que le TAM est un traitement adjuvant efficace chez les femmes de tous âges, RH+. La réduction du risque de rechute et de mortalité chez les femmes traitées par 5 ans de TAM, est respectivement de 45 % et de 32 % avant 50 ans et de 54 % et de 33 % à partir de 60 ans. En revanche, l effet du TAM est mineur en cas de tumeur RE- avec une réduction du risque de rechute de 6 % et de décès de 3 %. De ce fait, le consensus de St Gallen avait retenu l indication de TAM chez toutes les femmes RE+, mais pas chez les RE-. L autre question était de savoir si le TAM devait être utilisé pour réduire le risque de cancer du sein controlatéral chez les femmes RE- parce que Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1 15

10 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques le risque de développer un cancer du sein controlatéral est identique chez les femmes qui participent à l étude du NSABP P-O de chimio-prévention par TAM. Un autre essai de chimiohormonothérapie chez les femmes N- randomisé à 4 bras : FAC, CMF (Cyclophosphamide, Méthotrexate, Flurorouracile), FAC suivi par du TAM, CMF suivi par du TAM indépendamment des RH [39] a été réalisé. Le bénéfice du TAM est limité aux femmes dont la tumeur est RH+. Les femmes RHont de toute manière une survie en rémission moins bonne avec le TAM et une survie globale non améliorée par le TAM. Enfin, le TAM étant administré après la fin de la chimiothérapie, ces résultats ne sont pas liés à une interaction négative entre le TAM et la chimiothérapie. - Durée du TAMO AMOXIFENE La méta-analyse de l EBCTCG a montré que la durée de prescription optimale du TAM est de 5 ans permettant de réduire le risque de rechute de 50 % contre 28 % en cas de prise pendant 2 ans. Cette prise prolongée est particulièrement importante chez les femmes de moins de 50 ans. Deux essais ont montré qu il n y avait pas de bénéfice à la prescrire plus longtemps (10 ans) [40, 41]. Peto en 1996 a montré que sur femmes, la plupart N-, le bénéfice d une prescription plus prolongée de TAM est incertain [42]. En pratique, le TAM doit être prescrit pendant 5 ans. - Chimiothérapie et Tamo amoxifène Faut-il traiter tous les cancers du sein RE+ par chimiothérapie et Tamoxifène? La méta-analyse EBCTCG suggère que le Tamoxifène ajoute un bénéfice significatif à la chimiothérapie [38] et que l inverse est vrai [18]. - Chimiothérapie et Tamo amoxifène pour les femmes préménopausiques N+, RE+ Les essais de TAM après chimiothérapie dans cette situation n ont pas montré de bénéfice net lié à l addition de TAM. Cependant, la plupart de ces essais ont utilisé des périodes courtes de TAM. Les essais plus récents, comportant 5 ans de TAM ont montré une diminution nette du taux de rechute lorsque le TAM est utilisé après la chimiothérapie [43]. C est la raison pour laquelle le consensus de St Gallen a retenu comme traitement standard chimiothérapie plus TAM dans ce groupe de patientes. TAM et chimiothérapie pour les femmes post-ménopausiques N+, RH+ Le TAM est le principal traitement adjuvant des femmes plus âgées N+, RE+. Plusieurs essais n ont pas montré d avantage à l addition de chimiothérapie [44]. Cependant, le bienfait de l addition d une chimiothérapie peut être plus important chez les femmes ménopausées plus jeunes et chez celles présentant un envahissement ganglionnaire massif. Le meilleur bénéfice de l association hormonothérapie chimiothérapie serait lié au type de chimiothérapie. Le TAM combiné à une chimiothérapie avec anthracyclines ou au CMF classique améliore le pronostic ; en revanche, cet effet disparaît quand il est associé au CMF modifié donné au J1 toutes les 3 ou 4 semaines [45]. TAM et chimiothérapie pour les cancers du sein N-, RE+ Cette association dans ce groupe repose sur l étude du NSABP. La survie en rémission est améliorée par l addition du CMF ou du Méthotrexate Fluoro-uracile au TAM ; cet effet est plus probant chez les femmes plus jeunes et chez celles dont la tumeur est volumineuse. Dans cette étude, moins de 20 % des femmes ont des tumeurs de moins de 1 cm et de ce fait il est difficile d en tirer des conclusions pour la population générale. Le consensus de St Gallen a retenu que les femmes N-, RE+ avec une tumeur de plus de 2 cm devraient avoir une association chimio-hormonothérapie et que le TAM avec ou sans chimiothérapie ne devrait être discuté que pour les femmes dont la tumeur fait entre 1 et 2 cm. Enfin, les femmes dont la tumeur fait 1 cm ou moins, N-, RE+ devraient être surveillées ou recevoir du TAM. - Chimio-hormonothér monothérapie conco- mitante ou séquentielle Un essai clinique est en cours. Avec un recul de 4 ans, il n y a pas de différence de pronostic entre les femmes préménopausiques N+, RE+ qui reçoivent du FAC puis du TAM pendant 5 ans et celles recevant simultanément le FAC et le TAM. Un taux plus élevé de complications thrombo-emboliques a été rapporté dans le traitement combiné, raison pour laquelle beaucoup de médecins ont opté pour un traitement séquentiel. AUTRES APPROCHES HORMONALES Le rôle des anti-aromatases est en cours d évaluation à titre adjuvant. Un essai randomisé est en cours, comparant le TAM, l anastrozole et leur association chez les femmes ménopausées, RE+. Un autre essai évalue l efficacité du letrozole adjuvant pendant 5 ans chez les femmes ménopausées RE+ qui ont reçu 5 ans de TAM. De plus, des antioestrogènes purs comme ICI (Faslodex) seront des candidats aux essais adjuvants seuls. Enfin, des essais associant le TAM aux anti-aromatases chez la femme ménopausée ou le TAM avec d autres formes de suppression de l activité ovarienne chez la femme préménopausique sont en cours. Conclusion La place de l hormonothérapie est maintenue bien établie dans le traitement adjuvant des cancers du sein. L importance du bénéfice qu elle apporte en termes de survie en rémission et de survie globale justifie sa large utilisation. D autres approches hormonales encore mieux tolérées que le Tamoxifène sont en cours d étude. RÉSULTATS Le cancer du sein à la phase locorégionale T1-2, N0-1, M0 ðalors que 90 % des femmes atteintes de cancer du sein ont une maladie apparemment limitée au sein, 35 à 50 % de ces malades meurent de métastases. Les traitements adjuvants (chimiothérapie et hormonothérapie) visent à détruire les micrométastases. Ils sont indiqués en présence d un 16 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

11 ou de plusieurs facteurs de mauvais pronostic (pn+, grade S.B.R III, RE -) après un traitement loco-régional conservateur si possible. La chimiothérapie adjuvante ou chimioprophylaxie Les essais cliniques de ces quinze dernières années ont prouvé qu elle permet de retarder l apparition des métastases, autrement dit d allonger la survie sans rechute, et d améliorer la survie globale de 10 à 15 % par rapport aux malades non traitées. Ce bénéfice existe chez toutes les femmes jusqu à 70 ans (bénéfice de survie 4 % entre 50 et 69 ans, 2 % entre 60 et 69 ans), mais il est plus important chez les femmes de moins de 50 ans (bénéfice en mortalité 11 à 12 % si N+, 4 à 5 % si N-). Au delà, il reste discuté. La polychimiothérapie est supérieure à la monochimiothérapie. Les polychimiothérapies de courte durée (6 mois) sont aussi efficaces que les chimiothérapies plus longues (12 mois ou plus). Cette chimioprophylaxie doit être précoce, c est-à-dire débutée 15 jours à 3 semaines après le geste chirurgical. Les combinaisons chimiothérapiques avec les anthracyclines sont plus efficaces (bénéfice absolu en survie : 4,6 %). S il est démontré que l intensité de dose de cette chimiothérapie est un élément pronostique important, en revanche la chimiothérapie à fortes doses avec greffe de cellules souches périphériques est en cours d étude dans les cancers du sein à haut risque métastatique (N+ > 8) et les cancers inflammatoires. L hor hormonothér monothérapie adjuvante ante ou hormonoprophylaxie Le TAMOXIFENE (TAM) réduit le risque de rechute de 47 % et le risque de décès de 26 %. De plus le TAM réduit le risque de cancer du sein controlatéral de 47 %. La dose de TAM préconisée est de 20 mg/j pendant 5 ans. L association chimio-hormonothémonothé- rapie adjuvante Elle réduit le risque de rechute de 52 % et le risque de décès de 26 % chez les femmes de moins de 70 ans. En résumé Le bénéfice apporté par les traitements adjuvants est incontestable. L indication de traitement adjuvant repose sur la présence de facteurs de mauvais pronostic. La composition du traitement adjuvant dépend de l âge des patientes et de l hormonodépendance de la tumeur : Chez les femmes présentant un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic (pn+, SBR III ou RE-) : - avant 70 ans, l association chimiothérapie devrait être préconisée. Elle sera associée à l hormonothérapie si la tumeur est RE+, - après 70 ans, le TAMOXIFENE est le traitement de choix. Si la tumeur est RE+ en revanche, l efficacité de la chimiothérapie est discutée ; elle ne devrait donc être prescrite que dans le cadre d études cliniques. Chez les femmes ne présentant que des facteurs de bon pronostic (pn0, SBR I et RE+) l attitude thérapeutique dépendra de la taille de la tumeur : - pour les tumeurs de petite taille (T< 1 cm), une surveillance simple après le traitement conservateur loco-régional (chirurgie puis radiothérapie) est proposée, - pour les tumeurs de plus de 1 cm, le traitement adjuvant sera discuté en fonction des centres et doit être fait dans le cadre d études cliniques. SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE Prise en charge médicale - Surveillance trimestrielle la première année, puis semestrielle pendant les 5 premières années, puis annuelle après 5 ans. - Examen clinique soigneux avec interrogatoire à la recherche de signes d appel (douleurs osseuses, douleurs du flanc droit, de l hypocondre droit, gêne respiratoire). Examen clinique avec recherche d indurations du sein, au niveau des aires ganglionnaires et examen général complet. - Mammographies annuelles C est seulement en cas d apparition d un signe d appel que seront demandés : radio pulmonaire en cas de dyspnée d effort, scintigraphie en cas de douleurs osseuses nocturnes, marqueurs CA Les dosages des marqueurs ne seront pratiqués de façon systématique que chez les patientes ayant des marqueurs d emblée élevés. Prévention du lymphoedème du membre supérieur après curage par drainage lymphatique. Prise en charge psychologique LE CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE ðau stade métastatique, le traitement du cancer du sein vise à prolonger la vie des malades (survie médiane: 24 mois) tout en réduisant les symptômes liés à l évolution. A cette phase encore dite "phase avancée", c est-àdire ne relevant plus d un traitement loco-régional, les traitements systémiques (chimiothérapie et hormonothérapie) sont prépondérants. Les traitements locaux tiennent une place importante lorsque l on cherche à obtenir un résultat fonctionnel rapide (irradiation de métastases osseuses ou cérébrales, ostéosynthèse en cas de fracture pathologique, mastectomie de propreté, etc...). Le traitement systémique du cancer du sein en phase avancée doit répondre à une double exigence d efficacité maximum et de toxicité minimum. La chimiothérapie répond à cette exigence d efficacité et surtout de rapidité d action, mais de nombreux effets secondaires y sont associés. En revanche, la bonne tolérance de l hormonothérapie en fait le traitement initial de choix si la progression tumorale est lente car son délai d efficacité est de 4 à 6 semaines. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1 17

12 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques L hormonothérapie ðun essai systématique d hormonothérapie première doit être réalisé chaque fois que possible, c est-à-dire: - chez les malades présentant des récepteurs hormonaux positifs ou des critères cliniques d hormono-dépendance (délai entre la tumeur primitive et la première métastase supérieure à 3 ans, réponse à la suppression de l activité ovarienne), - en l absence de contre-indications : lymphangite carcinomateuse, ictère, hypercalcémie, qui sont à traiter en urgence par chimiothérapie. Chaque hormone sera utilisée pendant 4 à 6 semaines et poursuivie jusqu à l apparition d une résistance acquise ou d une toxicité importante. La séquence proposée en raison du rapport efficacité-tolérance est la suivante : - en 1 ère intention, anti-aromatases, - en 2 ème intention, anti-oestrogènes précédés chez les femmes non ménopausées d analogues de la LH-RH, - ultérieurement, si l hormonodépendance persiste, progestatifs. Principales hormonothér monothérapies commercialisées cialisées avec AMM dans le cancer du sein Famille Dénomination commune Nom commercial Voie d'administration Posologie Analogues de la LHRH Gosériline Triptoréline Zoladex Décapeptyl 1 implant injectable (3,6 mg) tous les 28 jours LP 3 mg tous les 28 jours ou LP mg tous les 3 mois Anti aromatases Letrozole Anastrozole Femara Arimidex 1 mg PO 250 mg x 2/j + 1 cp/j PO 1 cp/j Anti-oestrogènes Tamoxifène Nolvadex Tamofène Kessar Oncotam PO 20 mg adjuvant 40 mg métastatique Progestatifs de synthèse Acétate de Megestrol Acétate de Médroxyprogestérone Mégace Farlutal 500 Prodasone PO 160 mg/j PO IM 400 à mg/j La chimiothérapie ðelle est indiquée en cas d urgence thérapeutique (lymphangite carcinomateuse, ictère, hypercalcémie), en cas de progression tumorale rapide, et en cas d échappement dûment démontré à l hormonothérapie. Les combinaisons chimiothérapiques utilisées comportent des associations de 2 à 3 antimitotiques. Antimitotiques utilisés dans le cancer du sein - Avec un taux de réponse objective > 30 % en 1ère ligne en monochimiothérapie et > 20 % chez les malades prétraitées par chimiothérapie Famille Dénomination commune Nom commercial Toxicités communes Alopécie Voie d'administration Hématologique Vomissements Toxicités spécifiques Anthracyclines Doxorubicine Epirubicine Pirarubicine Adriblastine Farmorubicine Théprubicine IV IV IV /- +/ }Cardiaque } }cumulative Alkylants Cyclophosphamide Endoxan IV, IM, PO Cystite Alcaloides de la pervenche Taxanes Vinorelbine Navelbine IV Neuropathies Paclitaxel Docétaxel Taxol Taxotère IV IV }Neuro- }pathies }Hyper- }sensibilité 18 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

13 - Avec un taux de réponse objective entre 20 et 30 % en 1ère ligne et < 20 % chez les malades prétraitées par chimiothérapie Famille Dénomination commune Nom commercial Toxicités communes Alopécie Voie d'administration Hématologique Vomissements Toxicités spécifiques Antimétabolites Méthotrexate 5 Fluoro-uracile Méthotrexate Fluoro-uracile IV, IM IV, IM Stomatite Rénale Diarrhées Elles permettent d obtenir une réponse objective dans 45 à 75 % des cas pour une durée médiane comprise entre 7 et 13 mois. La chimiothérapie à fortes doses avec greffe de cellules souches périphériques est en cours d évaluation. L association chimiothérapiehormonothérapie ðelle n apparaît pas plus efficace que la chimiothérapie seule. Il faut donc lui préférer une administration successive hormonothérapie puis chimiothérapie. L Herceptin (Trastuzumab) ð Les malades dont la tumeur surexprime fortement l oncogène c- erbb2, bénéficient d un anticorps monoclonal dirigé contre le domaine extracellulaire du récepteur (l Herceptin) [46]. En association avec le Paclitaxel, le taux de réponse objective passe de 25% (Herceptin seule) à 57% (Herceptin + Paclitaxel) (p < 0,0001). Surtout, l Herceptin améliore de manière statistiquement significative la survie : celle-ci passe de 20,9 à 25,4 mois. Biphosphonates ðle clodronate réduit l incidence de nouvelles métastases osseuses et viscérales [47]. De plus, le clodronate marqué au Samarium permet de contrôler l évolution de cancers du sein dont les métastases sont exclusivement osseuses. CONCLUSION ðla prise en charge d une patiente atteinte d un cancer du sein reste en pleine évolution. Le dépistage permet d identifier des tumeurs infracliniques de bon pronostic. Les progrès de la chirurgie sont indéniables, assurant une sécurité carcinologique et une qualité esthétique appelée l oncoplastie. Les traitements médicaux sont en pleine évolution : nouvelles hormonothérapies, nouveaux antimitotiques, anticorps monoclonaux. Cette brève revue n est donc qu un reflet instantané de la prise en charge d une patiente atteinte d un cancer du sein et mérite d être régulièrement réactualisée. Breast cancer, epidemiology, metastasis and treatment sequences Breast cancer is a public health problem due to its high frequency. Screening campaigns allow early stage breast cancer or infra-clinical breast cancer discovery. The treatment is a model of multidisciplinarity in oncology. Breast cancer / Epidemiology / Metastasis / Chimiotherapy / Radiotherapy Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1 19

14 Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques RÉFÉRENCES 1. ASCO Tumor Marker Panel. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. J Clin Oncol 1996 ; 14: Allred DC, Harvey JM, Berardo M, et al. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis. Mod Pathol 1998 ; 11 : Wells WA, Carney PA, Eliassen MA, et al. Statewide study of diagnostic agreement in breast pathology. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : Giuliano AE. Current status of sentinel lymph node dissection in breast cancer. Educational Book. ASCO Meeting, New Orleans 2000 : Clark GM. Do we really need prognostic factors for breast cancer? Breast Cancer Res Treat 1994 ; 30 : Hayes DF, Bast RC, Desch CE, et al. Tumor marker utility grading system : A framework to evaluate clinical utility of tumor markers. J Natl Cancer Inst 1996 ; 88 : Gusterson BA, Gelber RD, Goldhirsch A, et al. Prognostic importance of c-erbb-2 expression in breast cancer. J Clin Oncol 1992 ; 10 : Clark GM. Should selection of adjuvant chemotherapy for patients with breast cancer be based on erbb-2 status? J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : Allred DC, Clark GM, Tnadon AK, et al. HER-2/neu in node-negative breast cancer : Prognostic significance of overexpression influenced by the presence of in situ carcinoma. J Clin Oncol 1992 ; 10 : Nieto Y, Cagnoni PJ, Nawaz S. Evaluation of the predictive value of Her-2/neu overexpression and p53 mutations in high-risk primary breast cancer patients treated with high-dose chemotherapy and autologous stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2000 ; 18 : Standards, Options et Recommandations. Cancers du sein non métastatiques. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Page DL, Jensen RA, Simpson JF. Routinely available indicators of prognostic in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1998 ; 15: Early Breast Cancer Trialists Collaborative group : Favourable and unfavourable effects on longterm survival of radiotherapy for early breast cancer : an overview of the randomised trials. Lancet 2000 ; 355 (9217) : A Hern R, Smith I, Ebbs S. Chemotherapy and survival in advanced breast cancer : The inclusion of doxorubicin in Cooper type regimens. Br J Cancer 1993 ; 67 : Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Efficacy of adjuvant chemotherapy in high-risk node-negative breast cancer : An intergroup study. N Engl J Med 1989 ; 320 : Fisher B, Dignam J, DeCillis A, et al. The worth of chemotherapy and tamoxifen (TAM) over TAM alone in node-negative patients with estrogen-receptor (ER) positive invasive breast cancer (BC) : First results from NDZBP B-20. Proc Am Soc Clin Oncol 1997 (abstr 1) ; 17 : 1a. 17. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S, et al. Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumors responsive to tamoxifen: Results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. J Clin Oncol 1990 ; 8 : Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer : An overview of the randomised trials. Lancet 1998 ; 352 : Hutchins L, Green S, Ravdin P, et al. CMF versus CAF with and without tamoxifen in high-risk node-negative breast cancer patients and a natural history followup study in low-risk node-negative patients : first results of intergroup tiral INT Proc Am Soc Clin Oncol 1998 (abstr 2), 17 :1a. 20. Muss HB, Thor AD, Berry DA, et al. c-erbb-2 expression and response to adjuvant therapy in women with node-positive early breast cancer. N Engl J Med 1994 ; 330 : Paik S, Bryant J, Park C, et al. erbb- 2 and response to doxorubicin in patients with axillary lymph nodepositive, hormone receptor-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : Thor AD, Berry DA, Budman DR, et al. erbb-2 and response to doxorubicin in patients with axillary lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : Hryniuk W, Levine M. Analysis of dose intensity for adjuvant chemotherapy trials in stage II breast cancer. J Clin Oncol 1986 ; 4 : Budman DR, Berry DA, Cirrincione CT, et al. Dose and dose-intensity as determinants of outcome in the adjuvant treatment of breast cancer : The Cancer and Leukemia 20 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.26 - n 1

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