SITUATION FAMILIALE : Marié(e) Célibataire Concubinage Divorcé(e) (Encerclez votre cas)

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1 REORIENTATION F.S.M.S. Faculté des Sciences et des Métiers du Sport QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT A LA FORMATION DE LICENCE Sciences et Technologies Mention Sciences et Métiers du Sport (Fiche à remettre avec la demande, sous enveloppe grand format fermée, destinée au Service de Médecine Préventive de l Université de Valenciennes) NOM PRENOM(S) Né(e) le : à : Pays : Département : ADRESSE : SITUATION FAMILIALE : Marié(e) Célibataire Concubinage Divorcé(e) (Encerclez votre cas) Nombre d enfants : SERVICE NATIONAL : non accompli réformé dispensé sursitaire - sans objet (Encerclez votre cas) Accompli du au - Service Armé - Service Auxiliaire Etes-vous : droitier gaucher l un et l autre Portez-vous : des lunettes des verres de contact des lentilles Prenez-vous actuellement des médicaments (OUI) (NON) Dans l affirmative, lesquels AVEZ-VOUS EU : des troubles de la vue des écoulements d oreilles des troubles de l audition des vertiges des troubles de la parole des pertes de connaissance

2 AVEZ-VOUS ETE OU ETES-VOUS ATTEINT DE : Tuberculose Asthme Paralysie (même partielle) Maladie urinaire (albumine) Troubles nerveux Diabète Maladie du cœur Maladie de la peau Rhumatisme Malformation congénitale Dysenterie ou paludisme Ulcère gastro-duodénal Autre(s) maladie(s) (OUI) (NON) laquelle, lesquelles : Troubles articulaires : lesquels? Troubles vertébraux : lesquels? AVEZ-VOUS ETE ACCIDENTE? OUI NON Si oui : date Lésion(s) : Taux : AVEZ-VOUS EU? 1) une hospitalisation médicale (indiquer la date et la nature de la maladie) 2) une hospitalisation chirurgicale (indiquer date et nature de l intervention). VACCINS : Il est rappelé aux étudiants que les vaccins suivants sont obligatoires : - DT polio - Vaccination BCG -=-=-=-=-=-=-=-=-=-=- Le candidat soussigné, certifie n avoir jamais été hospitalisé ou soigné pour un état nerveux, une dépression ou une désintoxication, n avoir jamais eu de perte de connaissance ni de crise d épilepsie. Je certifie sur l honneur ne rien dissimuler de mes antécédents. A Le SIGNATURE :

3 F.S.M.S. Faculté des Sciences et des Métiers du Sport Téléphone : /85/84 REORIENTATION LICENCE Sciences et Technologies Mention Sciences et Métiers du Sport DOSSIER MEDICAL Les études en S.T.A.P.S comprennent une pratique physique intense et diversifiée, en conséquence, l attention des candidat(e)s est attirée sur : LA NECESSITE D UN DIAGNOSTIC MEDICAL APPROFONDI NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : PHOTO A COLLER

4 TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETE A REMPLIR PAR LE MEDECIN GENERALISTE CERTIFICAT D APTITUDE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES EXAMEN GENERAL DU MEDECIN TRAITANT Je soussigné(e), Docteur demeurant : Après avoir examiné à la date de ce jour : Mlle, Mme, Mr Né(e) le : Poids : taille : Certifie : 1) Que cette personne est indemne de toute affection tuberculeuse, cancéreuse ou nerveuse :. elle ne présente aucune dysmorphie entraînant une gène fonctionnelle sévère. ses réactions cardio-vasculaires sont normales à l effort (1*). la recherche de l albumine dans ses urines est négative. elle est apte aux services physiques et sportifs intenses. A, le SIGNATURE ET CACHET Une radiographie du rachis cervico-dorso-lombaire datant de moins de 6 mois ainsi que le résultat de la recherche d Albuminurie faite en laboratoire biologique et un test de Risser pour les hommes de moins de 20 ans seront demandés à la rentrée de septembre aux candidats admis. (1*) Epreuve d effort laissée au libre choix du Médecin.

5 ADMISSION EN LICENCE Sciences et Technologies Mention Sciences et Métiers du Sport MEDECINE PREVENTIVE UNIVERSITAIRE AVIS DU MEDECIN DIRECTEUR DU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE Je soussigné(e), Docteur. déclare Mlle, Mme, Mr APTE INAPTE à entreprendre des études en Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives à l Université de Valenciennes. OBSERVATIONS : A.. le Cachet et Signature