PANCREATITE GANGRENEUSE COMPLICATION RARE DE LA PANCREATITE AIGUE A PROPOS D UN CAS

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1 PANCREATITE GANGRENEUSE COMPLICATION RARE DE LA PANCREATITE AIGUE A PROPOS D UN CAS L. Akka, N. Cherif Idrissi El Ganouni, M. Ouali idrissi, O. Essadki, A. Ousehal. Service de Radiologie, CHU Mohamed VI, Marrakech, Maroc

2 INTRODUCTION La pancréatite emphysémateuse ou gangréneuse est une complication rare et fatale de la pancréatite aigue. Le diagnostic repose sur le scanner abdominal et il est confirmé par l exploration chirurgicale. L étude bactériologique met en évidence l agent responsable qui est dans la plupart des cas un germe anaérobie.

3 BUT DU TRAVAIL Rapporter un cas de pancréatite aigue compliquée de pancréatite gangréneuse Noter l intérêt du scanner dans la surveillance des pancréatites et le diagnostic de la pancréatite gangréneuse. Préciser la gravité de cette complication.

4 OBSERVATION Madame A.Z âgée de 58 ans, présente depuis 2 jours des épigastralgies intenses, transfixiantes et chez qui l examen clinique a mis en évidence une sensibilité épigastrique avec fièvre à 38 c et une obnubilation sans ictère cutanéo muqueux. Le bilan biologique a objectivé une élévation de l amylasémie à 2720U/L, une hyperglycémie à 1,5g/l et un syndrome inflammatoire.

5 La TDM abdominale initiale ( fig1 et 2) réalisée en acquisition spiralée avant et après injection de produit de contraste iodé a objectivé un pancréas tuméfié dans son ensemble, spontanément hypodense et rehaussé de façon hétérogène par le contraste. Il existait une infiltration de la graisse péri-pancréatique avec coulées de nécrose au niveau de l espace pararénal antérieur gauche et dans l arrière cavité des épiploons évoquant une pancréatite aigue stade E selon la classification de Balthazar.

6 Fig2: Le même examen montrant les coulées de nécrose en para-rénal gauche et dans l ACE Fig1: TDM abdominale après injection de contraste montrant le pancréas tuméfié avec l épanchement péritonéal

7 Le traitement a consisté en un remplissage vasculaire par du sérum salé, un traitement antisécrétoire et antalgique à base de morphine. La TDM de contrôle faite 20 jours après devant l apparition d une défense épigastrique a objectivé une destruction totale de la glande pancréatique qui était silhouettée par de l air associée à un épanchement péritonéal de moyenne abondance (fig 3).

8 Fig3: TDM de contrôle objectivant une collection gazeuse silhouettant la loge pancréatique avec épanchement peritonéal et épaississement du fascia pararénal gauche.

9 L exploration chirurgicale a confirmé la nécrose totale du pancréas avec issue de liquide noirâtre et a permis un lavage péritonéal avec drainage. L étude bactériologique a isolé un proteus. L évolution était marquée par le décès de la patiente.

10 DISCUSSION La pancréatite gangréneuse ou emphysémateuse est une complication rare et grave de la pancréatite aigue. Très peu de cas ont été rapportés dans la littérature. Elle est caractérisée par la destruction totale ou subtotale du pancréas avec colonisation gazeuse de la loge pancréatique.

11 L évolution vers cette forme compliquée doit être suspectée devant l apparition au décours d une pancréatite aigue d une fièvre avec défense abdominale. Elle peut toucher tous les âges et semble être favorisée par un terrain délétère.

12 Elle est due à une surinfection extensive du pancréas par des germes aérobies ou anaérobies représentés essentiellement par le Clostridium perfringens. La surinfection est une complication habituelle de la pancréatite aigue retrouvée dans 30% des cas, elle est responsable de 80% des décès mais son évolution vers la forme emphysémateuse reste exceptionnelle, surtout chez les sujets immuno-compétents

13 La TDM abdominale est l examen de choix dans le diagnostic de cette complication. Elle met en évidence la collection gazeuse occupant la totalité ou la quasi-totalité de la loge pancréatique et précise le siège des coulées de nécrose. La TDM permet de guider une éventuelle ponction à visée diagnostique qui apportera la preuve bactériologique afin d adapter l antibiothérapie.

14 CONCLUSION La TDM est un examen incontournable dans le bilan de la pancréatite aigue, elle permet aussi bien d établir le diagnostic que d assurer le suivi post-thérapeutique. La surinfection reste la complication majeure prenant des formes extensives à l origine de taux de mortalité et de morbidité élevés de l affection.

15 Bibliographie 1- B. LAURENS, C. LEROY, A. ANOUE. Pancréatite aigue, journal de radiologie, vol 86- N6-C2- JUIN CM. ANDERSON, JD.KERTY, WB.PERY. Pneumoperitoneum in two patients with clostridium perfringens necrotizing pancreatitis, Am Surg, 70(3): MAR SOCIETE NATIONALE FRANCAISE DE GASTRO-ENTEROLOGIE Conférence et consensus, Conclusions et recommandations de jury paris 25 et 26 janvier G. GHIDIRIM, I. GAGARZ, I. MISIN, E. GUTUE. Emphysematous necrotizing pancreatitis, Chirurgia, 100(3)-293-6, MY-JUN H.TUDD, M.D AND E.DESIREE, M.D.MORGAN. Acute necroziting pancreatitis, the new England Journal of Medicine MAY T. IKEGAMI, A.KIDO, H.SHIMOKAWA, T.ISCHIDA Primary gas gangrene of the pancreas: report of a case. SURG TODAY 2004; 34(1):80-1. Department of Surgery, Hiroshima Red Cross and Atomic Bomb Survivors Hospital, Hiroshima , Japan.