Prévenir la douleur chronique Est-ce possible?

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1 Prévenir la douleur chronique Est-ce possible? Grisell Vargas-Schaffer, MD Département d Anesthésiologie Clinique antidouleur du CHUM Université de Montréal

2 Déclaration des conflits d intérêt Allergan Astra Zeneca Aventis Biovail Janssen-Ortho Medtronic Merck Frosst Novartis Pfizer Purdue Pharma Valeant Wyeth

3 Engagement moral Si, dans ma présentation, je suggère une indication non approuvée pour un médicament, je m engage à en informer l auditorium Je m engage à utiliser, le plus possible, les termes génériques plutôt que les noms commerciaux.

4 Objectifs de la présentation Connaître les facteurs de risques pour développer une douleur chronique Connaître les types de douleurs que nous pouvons prévenir Traitement préventif de la douleur chronique

5 Définitions.. La prévention est une attitude ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un accident, une épidémie ou une maladie ne survienne. La prévention est une attitude à prendre pour limiter le risque.

6 L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit trois niveaux de prévention La prévention primaire: Ensemble des actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie, donc à réduire l'apparition de nouveaux cas. Elle utilise l'éducation et l'information auprès de la population. La prévention secondaire: Ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence d'une maladie, donc à réduire sa durée d'évolution. Intervient dans le dépistage de toutes les maladies et comprend le début des traitements de la maladie.

7 L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit trois niveaux de prévention La prévention tertiaire: Ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans la population, donc à réduire les invalidités fonctionnelles dues à la maladie. Agit en aval de la maladie afin de limiter ou de diminuer les conséquences de la maladie et d'éviter les rechutes. Dans ce stade de prévention, les professionnels s'occupent de la rééducation de la personne et de sa réinsertion professionnelle et sociale. La prévention quaternaire: Est l'ensemble des actions menées pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d'interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables.

8 La Douleur La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d une telle lésion IASSP 1994 Merskey H. Pain. 1979;6:249

9 Prévention

10 Prévenir la douleur chronique Premières études 1998 Douleur aiguë postopératoire Douleur de membre fantôme SRDC Névralgie postherpétique Névralgie post-chimiothérapie Douleur chronique lombaire

11 Douleur persistante postopératoire «Une douleur qui se développe après une intervention chirurgicale et qui dure au moins deux mois»

12 Petite ou grande chirurgie?

13 Douleur chronique postopératoire Table 1 Incidence of Chronic Pain (%) of chronic pain Incidence of CP (%) Severe Pain (>5 out of 10) after surgery Amputation Thoracotomy Mastectomy Inguinal hernia Coronary bypass Cesarian section Cholecystectomy 3 50 Not estimated Vasectomy 0 37 Not estimated Dental surgery 5 13 Not estimated Source: Macintyre et al. Rev Bras Anestesiol May-Jun;59(3): News letter IASP January 2011

14 Recherche des facteurs de risques et diagnostic précoce de la chronicisation L évaluation préopératoire de la douleur. L évaluation devrait être systématique, et être associée à une évaluation des traitements antalgiques pris par le patient. L évaluation de la nociception par des tests sensoriels (statique ou dynamique) pourrait être utile. Des tests utilisant la pression et la chaleur pourraient être proposés, car ils sont prédictifs de la douleur postopératoire. DN4 postopératoire (prédictif) Test de catastrophisation

15 Facteurs de risques Facteurs préopératoires Facteurs peropératoires Facteurs postopératoires Facteurs génétiques 51 e congrès national d'anesthésie et de réanimation. Évaluation et traitement de la douleur 2009 Elsevier Masson SAS. H. Keïta et al. News letter IASP January 2011

16 Facteurs de risques préopératoires L existence d une douleur préopératoire (intensité, durée 1 mois) apparaît comme un facteur majeur, favorisant non seulement la douleur postopératoire, mais également la chronicisation de cette douleur La vulnérabilité psychologique (par exemple, catastrophisme) Jeune âge (adultes) Indemnisation des travailleurs

17 Facteurs de risques préopératoires Le sexe féminin est également décrit comme un facteur aggravant. L explication reposerait sur des arguments d ordre génétique, pharmacocinétique et pharmacodynamique Les sujets âgés seraient moins à risque de développer une DCPO Les éléments psychosociaux sont importants, mais trop souvent non recherchés ou mal évalués.

18 Facteurs de risques préopératoires Les attentes du patient semblent être un élément majeur de stress et de chronicisation de la douleur Pour l anxiété préopératoire, son rôle dans la chronicisation de la douleur postopératoire reste controversé Le pessimisme et l absence de soutien social sont des facteurs de mauvais pronostic pour la DCPO

19 Facteurs de risques peropératoires Les chirurgies majeures et le caractère invasif de la procédure chirurgicale La durée d intervention La technique chirurgicale Les données sur le rôle de la technique d anesthésie font l objet de controverses

20 Facteurs de risques postopératoires La sévérité de la douleur aiguë postopératoire et la DCPO pour des chirurgies diverses La douleur postopératoire précoce était le seul facteur significativement prédictif de la douleur à long terme Une douleur intense et mal contrôlée s accompagne d une mauvaise récupération fonctionnelle

21 Facteurs de risques postopératoires L angoisse postopératoire est aggravante Les troubles du sommeil Le caractère neuropathique de la douleur postopératoire La vulnérabilité psychologique (par exemple, catastrophisme) Dépression/anxiété

22 Prévention de la douleur chronique postopératoire Une bonne connaissance des patients et des situations à risques L utilisation de techniques chirurgicales moins invasives Le contrôle de la douleur aiguë pré, per et postopératoire (services d APO, analgésie multimodale)

23 Conclusions: Prévention de la douleur postopératoire Une meilleure identification des patients à risques lors de l évaluation préopératoire Information et éducation des patients Prise en charge des facteurs de vulnérabilité psychosociale Traitement préventif multimodal pré-per-postopératoire Pain 138 (2008) Eur J Anaesthesiol Feb;23(2): Anesth Analg 2002;95: European Journal of Pain, Volume 9, Issue 2, Pages Acta Anaesthesiol Scand Feb;54(2): Epub 2009 Oct 15.

24 Prévention de la douleur postopératoire Conclusions: Développements futurs de la génétique devraient permettre de mieux cibler les patients à risques, étant donné le rôle des polymorphismes génétiques individuels dans la perception de la douleur et dans la pharmacocinétique des analgésiques Actuellement, la prévention se révèle difficile par la complexité des facteurs en cause

25 Douleur du membre fantôme

26 Douleur du membre fantôme L hallucinose Douleur dans le membre fantôme (Algohallucinose) Douleur du moignon Douleur du névrome Causalgie du moignon Adaptation du moignon à la prothèse Douleur musculosquelettique dans le membre affecté et ailleurs

27 Prévention de la douleur du membre fantôme Une amputation programmée se prépare Un soutien psychologique Une prise en charge efficace des douleurs périopératoires. Suivi en physiothérapie, ergothérapie

28 Syndrome Régional Douloureux Complexe (SRDC)

29 Syndrome Régional Douloureux Complexe (SRDC) SRDC type I et type II Clinique: Altérations neurologiques: Signes de dysfonction autonomique Signes d altérations musculosquelettiques Signes cutanés

30 Prévention de la douleur chronique postopératoire (SRDC) Blocs stellaires préventifs La vitamine C a été montrée pour réduire l'incidence de cette fracture du poignet après, par deux fois -3 si elle est prise pendant plusieurs mois après la chirurgie à mg deux fois par jour. Elle a également été montrée pour aider à prévenir le zona après de fortes douleurs aussi. Ces effets sont discutés Je suggère vitamine C mg deux fois par jour Vit C une demi-vie très courte dans l'organisme. Acta Orthop Belg Jun;74(3): Orthop J Feb 17;4:62-6. Clinical Results of 40 Consecutive Basal Thumb Prostheses and No CRPS Type I. Zollinger PE, Unal H, Ellis ML, Tuinebreijer WE

31 Facteurs des risques de la névralgie postherpétique L âge Fièvre Intensité de la douleur aiguë Caractère neuropathique Taille des vésicules Des maladies associées

32 Prévention de la douleur chronique associée à la chimiothérapie Utilisation d acétyl-l-carnitine Vitamine C Utilisation d un régime préopératoire de soya Mynocicline, doxicicline Gabapentinoïdes. à suivre Neuroscience Letters Volume 397, Issue 3, 24 April 2006, Pages Acetyl-l-carnitine prevents and reduces paclitaxelinduced painful peripheral neuropathy.sarah J.L. Flattersa,Wen- Hua Xiaoa, Gary J. Bennetta, et al. Neuroscience Feb 17;165(4):

33 Le mal de dos chronique

34 Le mal de dos chronique Les douleurs lombaires sont l'une des sources les plus fréquentes de douleur chronique. Le mal de dos affecte 8 personnes sur 10 Modèles de douleur au dos: Le modèle de dysfonctionnement des organes cibles (The End-Organ Dysfunction Model (EODM)) Modèle d altération du système nerveux (Altered Nervous System Processing Models (ANSPM)) IASP. Pain Clinical updatevol. XVIII, Issue

35 Le modèle de dysfonctionnement des organes Les symptômes des patients atteints de lombalgie reflètent des anomalies structurelles de la colonne lombaire dues à une combinaison de blessures et de changements dégénératifs. La prémisse fondamentale de ce modèle est que les patients ont mal au dos à cause d'un foyer nociceptif dans la colonne vertébrale. IASP. Pain Clinical updatevol. XVIII, Issue

36 Modèle d altération du système nerveux Les patients atteints de lombalgie souffrent d'altérations du système nerveux en fonction ou le traitement de l'information sensorielle, plutôt que d'une blessure permanente ou d un dysfonctionnement dans une certaine structure de la colonne lombaire. Certains se concentrent sur les modèles des changements physiologiques dans le système nerveux provoqués par stimulus nociceptif, d'autres soulignent la sensibilité accrue à la douleur, soit en raison de facteurs génétiques, la dépression ou l'anxiété significative, ou une variété de traits psychologiques Plasticité du SNC IASP. Pain Clinical updatevol. XVIII, Issue

37 Meilleures façons de prévenir le mal de dos Rester en forme Maintenir les muscles de l'abdomen forts est le plus important Étirer au quotidien Perdre du poids Ne pas demeurer assis pendant de longues périodes de temps Dormir dans une position saine

38 Prévention douleur au dos European guidelines Recommandations pour la population en général Recommandations pour les travailleurs Recommandations pour les enfants d'âge scolaire Alberta Guideline TOP Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S136 S Alberta Guideline

39 Prévention douleur au dos EUROPEAN GUIDELINES (1) Recommandation pour le prévention de la douleur au dos pour la population en général L'exercice physique est recommandé pour la prévention Insuffisantes preuves pour recommander ou déconseiller un type spécifique ou l'intensité de l'exercice Niveau d évidence (Niveau A) (Niveau C) Information et éducation sur les problèmes de dos, si fondées sur les principes biopsychosociaux, devraient être considérées (Niveau C) Retour écoles basé sur biomédical traditionnel / biomécanique informations, conseils et d'instruction ne sont pas recommandés pour la prévention de la lombalgie Programmes à haute intensité qui comprennent à la fois un programme éducatif / compétences et des exercices, peuvent être recommandés pour les patients souffrant de douleurs dorsales récurrentes et persistantes (Niveau A) (Niveau B) Supports lombaires ou ceintures lombaires ne sont pas recommandés (Niveau A) Il n'y a pas de preuves solides pour ou contre n'importe quelle chaise recommandée spécifique ou matelas pour la prévention de la lombalgie (Niveau C) Si les symptômes persistent, peut être réduite avec un moyen entreprises plutôt que d'un matelas dur (Niveau C)

40 Prévention douleur au dos EUROPEAN GUIDELINES (2) Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour la population en général Il n'ya pas de preuves pour recommander un traitement préventif qui appuie la manipulation de la colonne vertébrale lombaire basse Les semelles à l intérieur des chaussures ne sont pas recommandées pour la prévention des problèmes de douleur au dos Les preuves sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller la correction de la longueur des jambes Niveau d évidence (Niveau D) (Niveau A) (Niveau D)

41 Prévention de la douleur au dos EUROPEAN GUIDELINES (3) Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour les travailleurs L'exercice physique est recommandé dans la prévention des lombalgies L'exercice physique est recommandé pour la prévention des récidives de la lombalgie Les preuves sont insuffisantes pour recommander ou contre tout type spécifique ou intensité de l'exercice Retour écoles basé sur biomédical traditionnel / biomécanique informations, conseils et d'instruction ne sont pas recommandés pour la prévention de la lombalgie Il existe des preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller l'information psychosociale livrée sur le chantier Mais l'information orientée vers la promotion de l'activité et l'amélioration de la survie peut promouvoir un changement positif dans les croyances Niveau d évidence (Niveau A) (Niveau A) (Niveau C) (Niveau A) (Niveau C) (Niveau C)

42 Prévention de la douleur au dos EUROPEAN GUIDELINES (4) Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour les travailleurs Niveau d évidence Supports lombaires ou ceintures lombaires ne sont pas recommandés (Niveau A) Garnitures intérieures de chaussures / orthèses ne sont pas recommandées (Niveau A) L évidence est insuffisante pour recommander ou déconseiller dans les semelles, chaussures souples, revêtements de sol souples ou tapis antifatigue Le travail temporaire modifié et adaptations au travail ergonomique peuvent être recommandés pour faciliter le retour au travail plus tôt pour les travailleurs malades à cause de lombalgies Il n'ya pas suffisamment de preuves cohérentes d'interventions ergonomiques recommandées pour la prévention Il n y a pas suffisamment d évidence pour recommander la cohérence et la façon indépendante d interventions de travail organisationnelles, mais de telles interventions pourraient, en principe, améliorer l'efficacité des programmes d'ergonomie physique. (Niveau D) (Niveau B) (Niveau C) (Niveau C)

43 Prévention de la douleur au dos EUROPEAN GUIDELINES (4) Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour les travailleurs Il existe certaines preuves que, pour être un succès, un programme physique d'ergonomie aurait besoin d'une dimension organisationnelle et de l'implication des travailleurs Les preuves sont insuffisantes pour préciser le contenu utile de telles interventions Les interventions multidimensionnelles au travail peuvent être recommandées, mais il n'est pas possible de recommander dont les dimensions de ces interventions Niveau d évidence (Niveau B) (Niveau C) (Niveau A)

44 Prévention de la douleur au dos EUROPEAN GUIDELINES (5) Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour l'âge scolaire Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller une éducation généralisée d'intervention pour la prévention des lombalgies ou de ses conséquences chez les écoliers Malgré l'attrait intuitif de l'idée, il n'y a aucune preuve que les tentatives pour empêcher la douleur au dos chez les écoliers auront un impact sur la lombalgie chez les adultes Niveau d évidence (Niveau C) (Niveau D)

45 Quel traitement choisir En prévention de la douleur chronique?

46 Vargas-Schaffer G Canadian Family Physician Le Médecin de famille canadien Vol 56: june juin 2010 Vargas-Schaffer G. Manejo y Tratamiento del Dolor Oncológico. En: Dolor y Cuidados Paliativos en Oncologia. Pp Procédures Neurochirurgicales Douleur Aiguë NIVEAU II NIVEAU III Opioïdes Puissants Méthadone Voie Orale Patch NIVEAU IV Blocs nerveux Épidurales PCA Stimulateur NIVEAU I AINS Analgésiques Non Opioïdes Opioïdes Faibles Douleur Chronique AINS +/- adjuvants à chaque niveau

47 ANALGÉSIE BALANCÉE MULTIMODALE Association de différents médicaments: Mécanismes d action différents Diminution du temps de latence Diminution des doses Diminution d effets collatéraux Synergie

48 L éducation thérapeutique

49 L éducation thérapeutique du patient : Définition de l OMS (1998) Doit permettre au patient d acquérir et de conserver des compétences qui l aident à vivre de manière optimale avec sa maladie Est un processus permanent, intégré aux soins et centré sur le patient Comporte des activités organisées d information, d apprentissage et de soutien psychologique

50 Pourquoi l éducation thérapeutique du patient?

51 Éduquer pour mieux soigner la douleur chronique

52 Prévention de la douleur chronique Douleur aiguë (Accidentelle) Facteurs de risques: Intensité de la douleur aiguë Facteurs biomédicaux associés Génétique Anxiété / dépression / stress /colère Problème psychosocial Prise en charge: Globale et précoce de la douleur aiguë Douleur chronique/maladie

53 Décision Thérapeutique TRAVAIL EN EQUIPE INTERDISCIPLINAIRE QUALITÉ DE VIE RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE EFFETS SECONDAIRES

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