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1 32 Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique. Place of different methods of rehabilitation in coverage of common chronic low back pain. Saloua Khalfaoui 1, Aziza Mounach 2, Hafid Arabi 1, Soraya Alaoui Ismaili 1, Mustapha Benabbou 1, Abderrahmane Jemmouj 1, Mohammed Tricha 1, Nadia Taouli 1, El Mustapha El Abbassi 1 1 Service de Médecine Physique et Réadaptation, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc. 2 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc. Rev Mar Rhum 2013; 24: 32-8 Résumé La problématique des lombalgies chroniques est complexe car elle est de nature multifactorielle. Les méthodes de traitement physique et fonctionnel du patient atteint de lombalgie s orientent aujourd hui plus vers des techniques visant à une prise en charge globale et multidisciplinaire. L idée principale de la rééducation est de lutter contre la perte musculaire provoquée par l inactivité physique secondaire à la douleur. Les programmes thérapeutiques comportent des traitements physiques passifs (massages, physiothérapie) et surtout actifs, mais les exercices réalisés divergent suivant les indications, les équipes et les centres: renforcement musculaire, étirements (stretching), rééducation en cyphose, rééducation en lordose, apprentissage du verrouillage lombaire, rééducation proprioceptive, activité physique contrôlée et amélioration de la condition physique générale au cours des programmes de reconditionnement à l effort. Mots clés : Lombalgie commune chronique ; Rééducation ; Exercice physique. Abstract The problematic of chronic low back is complex because of its multifactorial nature. Physical and functional methods of treatment of the patient suffering from chronic low back are directed nowadays towards techniques aiming to provide overall and multidisciplinary care. The main idea of the rehabilitation is to the fight against muscle loss caused by physical inactivity secondary to the pain. Therapeutic programs include physical treatments (massages, physiotherapy) especially actifs, even if carried out exercices differ according to indications, teams and centers: bodybuilding, stretching, kyphosis rehabilitation, lower back strain rehabilitation, lumbar e-learning lock out, proprioceptive rehabilitation, controlled physical exercise and improvement of the general level of fitness during the effort refurbishment programs. Keywords : Common chronic low back pain ; Rehabilitation, Physical activity. La lombalgie commune chronique est définie comme une douleur de la région lombaire sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse durant plus de trois mois [1]. Pathologie fréquente touchant les deux sexes et la plupart des tranches d âge, la lombalgie commune est associée à une morbidité importante dans les pays industrialisés. Elle représente la deuxième cause d invalidité après les maladies cardiovasculaires [2], et constitue le motif de consultation chez environ 25% des adultes sur une durée de six mois [3,4]. Correspondance à adresser à : S. Khalfaoui

2 Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique 33 La lombalgie est derrière 70 à 80% des coûts socioéconomiques directs et indirects de l ensemble des lombalgies non spécifiques [5]. Elle est en France, responsable d un coût sociétal direct de 1,4 milliards d Euro et des coûts indirects qui seraient multipliés par 5 à 10 fois [2]. Aux Etats-Unis, où la lombalgie commune constitue le premier motif d arrêt de travail avant 45 ans [6], le coût annuel en termes de perte de productivité a été estimé approximativement à 28 milliards de dollars [7]. Une prise en charge adéquate et codifiée est la meilleure arme pour lutter contre cette chronicité et par conséquent diminuer le coût. Les facteurs les plus importants qui favorisent la chronicité de la douleur ou l incapacité ou le non retour au travail sont : un âge élevé, un faible niveau d éducation, des antécédents de lombalgies, une incapacité initiale élevée, une douleur intense persistante et des facteurs psychologiques [8]. Le traitement de la lombalgie commune chronique est varié et multidisciplinaire. L utilisation des traitements médicamenteux et non médicamenteux est largement évoquée dans la littérature. La «Rééducation» est le traitement le plus prescrit en cas de lombalgie commune. Ce terme générique regroupe des techniques très différentes, les unes à visée antalgique, les autres dont le but est préventif. PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Le principal objectif du traitement est de permettre au patient de contrôler et gérer sa douleur, d améliorer sa fonction et de favoriser son insertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible en collaboration avec le médecin de travail. Désormais, le repos au lit ne doit jamais être prescrit, mais seulement autorisé si l intensité des douleurs le nécessite et doit être le plus court possible [9]. On distingue ainsi les méthodes qui visent : L effet antalgique L amélioration des performances musculaires du lombalgique chronique L amélioration de la gestion de la douleur par le patient. A. Effet antalgique a- La massokinésithérapie : La plupart des lombalgiques chroniques ont à un moment de leur évolution une prescription de massokinésithérapie, mais le contenu du traitement échappe à toute systématisation non seulement entre les différentes écoles thérapeutiques mais d un kinésithérapeute à l autre au sein d une même école. De très nombreuses publications concernent l efficacité de telle ou telle technique mais peu d études répondent à des critères fiables d évaluation clinique et il existe même souvent une confusion entre lombalgie aigue et chronique [10]. b- La physiothérapie : Ces traitements par agents physiques, délivrent de l énergie à visée antalgique et anti-inflammatoire. Les modalités techniques sont nombreuses, les plus simples étant les applications locales de chaud (thermothérapie) ou de froid (cryothérapie). Le thermalisme : l intérêt de la cure thermale dans la LCC a été démontré dans plusieurs études [11,12] et est soutenu par les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la lombalgie. Ces études confirment l efficacité de la cure thermale qui a un effet antalgique direct et contribue à restaurer les fonctions [13, 14]. Balnéothérapie : elle conjugue l effet portant de l immersion dans l eau, qui se manifeste, lorsque celle-ci a lieu au moins jusqu aux épaules, aux effets de confort et de sédation apportés par la chaleur [15]. Il n y a pas de programme spécifique d exercices, un protocole en cyphose, en lordose ou en position intermédiaire pouvant être utilisé. Elle permet de débuter plus tôt la rééducation, même chez les patients très douloureux (fig.1). a Figure 1 : a : Etirement des muscles spinaux en balnéothérapie. b : Renforcement des muscles abdominaux en balnéothérapie. Les rayonnements sont également utilisés; le plus ancien est l infrarouge, le plus récent est le laser. Diverses modalités de courant électrique sont également utilisées : le courant galvanique (courant continu), les ultrasons et l ionophorèse; les courants de basse et de moyenne fréquence, de haute fréquence avec les ondes courtes, les ondes ultracourtes ou ondes centimétriques (fig.2). l électrostimulation nerveuse transcutanée et percutanée est également utilisée dans un but antalgique. b

3 34 S. Khalfaoui et al. a Figure 2 : a : Ultrasons - b : Electrostimulation. Il y a peu d évaluation des divers procédés de physiothérapie. Le réchauffement local n a jamais fait la preuve du caractère durable de son efficacité. Les ultrasons n ont jamais été démontrés comme supérieurs au placebo. L électrostimulation nerveuse percutanée n a fait l objet que d une seule étude, montrant un effet supérieur, à court terme, dans le groupe traité par rapport au groupe placebo [16]. c- La mobilisation passive : Aucune étude contrôlée n a validé son efficacité dans la lombalgie chronique [16]. d-les tractions vertébrales mécaniques : Elles pourraient aussi avoir un effet sédatif au moins à court terme. Une étude contrôlée a conclu cependant à une totale inefficacité de ce traitement [10]. En pratique, et à condition d utiliser plutôt des tractions de longue durée et de faible intensité, il est toujours utile de tenter ce traitement non seulement dans l indication classique qui lui était réservée, c est-à-dire les lombalgies dites discales, mais aussi dans les lombalgies arthrosiques et en particulier dans les arthroses articulaires postérieures à condition que l axe de traction se fasse en cyphose lombaire. Les systèmes de traction les plus rationnels utilisent soit l écartement de deux plateaux mobiles sur lesquels sont fixes respectivement le bassin et le thorax, soit un dispositif de poids, poulies et filins relies a une sangle pelvienne [17, 18]. La première question est de savoir quelle est la force de traction nécessaire pour déterminer un réel écartement du joint intervertébral compte tenu des forces de frottement variables selon les systèmes [19]. 11 ne semble pas possible d obtenir un effet d écart articulaire avec une traction de moins de 30 kg [20,21]. En pratique, la tolérance et l efficacité sur la douleur sont testées en débutant par des forces d l ordre du tiers du poids du corps puis rapidement augmentées pour atteindre des forces variant entre la moitié et la totalité du poids du corps. De plus, le choix de l intensité doit être déterminé en fonction de la durée de traction. b L utilisation des tractions lombaires en pratique médicale courante doit rester pour le moment guidée par la balance bénéfices/risques. Les risques sont rares et principalement observés avec les tractions de très forte intensité et de courte durée. Il s agit principalement soit de l exacerbation d une lombalgie, soit de l apparition d une radiculalgie chez un patient lombalgique, soit de l aggravation d une radiculalgie avec apparition de déficit neurologique. En dehors de ces complications, les incidents observés sont de I ordre de la gène thoracique ou pelvienne entrainée par le système de traction, de la recrudescence passagère de la lombalgie pendant la traction ou de la sensation de courbature après la séance, facilement réglés par une modification de I intensité et de la durée de traction. La présence d une attitude antalgique n est pas une contreindication formelle mais impose de tracter avec une faible intensité sans chercher à corriger la déformation et d arrêter le traitement si une douleur sciatique apparait ou s aggrave. B. Amélioration des performances musculaires du lombalgique L exercice physique constitue un moyen efficace de prévention primaire et secondaire des lombalgies. L exercice est plus efficace à réduire la douleur ou l incapacité des lombalgiques chroniques qu un traitement contrôle ou la prise en charge par le médecin traitant [22]. Le traitement par l exercice a été défini comme tout programme, supervisé ou prescrit, durant lequel les participants devaient effectuer des mouvements dynamiques volontaires répétés ou des contractions musculaires statiques avec pour objectif le traitement des lombalgies [23]. L analyse de la littérature met en évidence un niveau modéré de preuves indiquant que les exercices sont plus efficaces à court terme sur la douleur et le handicap que des traitements passifs considérés par les auteurs comme un traitement contrôle. A moyen terme (trois à six mois), ils sont plus efficaces que le traitement standard d un médecin généraliste pour atténuer la douleur et le handicap mais aussi pour favoriser le retour au travail. Il est également clairement établi que les exercices seuls, ne sont pas plus efficaces que les méthodes conventionnelles de physiothérapie (comprenant généralement l association de diverses méthodes dont les thérapies manuelles, massages, mobilisation, hot/cold packs, ondes courtes, ultrasons, TENS et traction). a. Les exercices globaux comprennent : correction du dos cambré, correction d attitude du dos,

4 Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique 35 b. Les exercices d étirement : étirement du bas du dos, étirement du quadriceps, étirement des muscles antérieurs de la hanche, étirement des Ischio-Jambiers, Les exercices de tonification : renforcement global du tronc, renforcement des muscles paravertébraux, renforcement des muscles postérieurs, renforcement des muscles latéraux du tronc, renforcement des abdominaux, renforcement des muscles paravertébraux lombaires, travail des membres inférieurs. Les exercices individuels supervisés ne sont pas plus efficaces que les exercices en groupe supervisés. Et enfin, il est clairement établi que les changements observés sur la douleur ou le handicap ne sont pas liés aux changements des performances physiques du patient [23] (Fig. 3). a b c d Figure 3 : a : Etirement du quadriceps b : Renforcement global du tronc c : Etirement des ischiojambiers d : Renforcement des abdominaux 1- La rééducation en cyphose est le premier programme structuré, proposé par Williams en 1937, pour la rééducation du lombalgique. L objectif était de soulager, par des exercices en flexion lombaire, la partie postérieure du disque intervertébral et des articulations postérieures et de reporter les pressions en avant. Les exercices clefs de ce programme reposent sur l utilisation de la posture en cyphose avec renforcement isométrique des muscles abdominaux. Des exercices plus dynamiques des membres inférieurs ont été ajoutés secondairement. Enfin, suite aux travaux de Barterlink, le travail des muscles larges de l abdomen (transverse et oblique) s y est rajouté [16]. 2- La rééducation en lordose : Décrite par Cyriax [24] et réactualisée par MacKenzie [25]. L extension lombaire maintiendrait la substance nucléaire au centre du disque en fermant l espace inter corporel postérieur,lieu des conflits (réservée aux fractures tassements vertébrales). Elle se base sur le renforcement des spinaux, étirement des abdominaux et antéversion du bassin. Le programme comporte des exercices visant à améliorer la maitrise de la lordose lombaire, des conseils pour les postures quotidiennes. c- La rééducation selon Mc Kenzie : basée sur le principe de diminution des pressions intradiscales et de la migration du nucléus pulposus vers la partie antérieure du disque, le concept (mécaniste) de McKenzie est confirmé par les travaux d Adam. Cet auteur montre un déplacement antérieur du nucléus pulposus lors de l extension lombaire. Ces travaux confirment ceux de Magnusson qui démontrent comment les exercices et les postures d extension répétés et prolongés augmentent la taille de la colonne vertébrale in vivo, probablement en déchargeant le disque et en permettant sa réhydratation et sa nutrition par imbibition. Les mouvements d extension pourraient diminuer la douleur en transférant les forces compressives sur les apophyses articulaires, ce qui diminuerait la pression sur le disque (riche en mécanorécepteurs, nocicepteurs et terminaisons nerveuses libres) [26]. d- Le verrouillage lombaire intermédiaire : il a été décrit par Troisier et propose d exclure les positions extrêmes de la plupart des postures et de l activité gestuelle de la vie courante. Le principe repose sur la perception de position intermédiaire, puis de sa maitrise avec apprentissage de la contraction synergique des muscles antérieurs et postérieurs pour immobiliser volontairement le segment lombaire dans un véritable corset musculaire. Ces exercices devront ensuite être automatisés au cours des diverses positions et taches de la vie quotidienne. Cette technique est la base de l économie lombaire et de l apprentissage des manutentions de charge dans le cadre de la prévention de la lombalgie en milieu professionnel [16]. e- Le stretching : modalité de plus en plus incluse dans le traitement des lombalgiques. Le principe est de mettre progressivement en tension, des groupes musculaires supposés rétractés ou trop courts (spinaux, extenseurs et fléchisseurs de hanche). f- L isocinétisme : l isocinétisme est une méthode qui ne se substitue pas aux autres techniques de rééducation

5 36 S. Khalfaoui et al. conventionnelle (manuelles ou instrumentales) mais qui constitue un moyen complémentaire parmi l ensemble des techniques de rééducation disponibles. Elle permet d objectiver des anomalies que la clinique seule ne laissait pas prévoir. Une résistance auto-adaptée permet de développer une contraction musculaire maximale sur l amplitude totale d une articulation à vitesse angulaire constante, ce qui favorise un recrutement maximum des fibres musculaires. Selon la littérature [27-29], il n y a pas de preuve de supériorité des techniques isocinétiques par rapport à la rééducation classique dans la prise en charge des lombalgies chroniques. C. Amélioration de la gestion de la douleur par le patient a- Les écoles du dos : ont constitué la première démarche active face à la lombalgie chronique. Cette démarche mise en place à la fin des années 60 par Marianne Zachrisson- Forsell [30], contenait déjà les lignes directrices des écoles du dos actuelles: rendre le patient acteur de sa guérison, lui enseigner les causes de sa douleur et lui apprendre les gestes et les postures adéquates. Les écoles du dos proposent un programme de reconditionnement physique ainsi que l apprentissage d une nouvelle gestuelle physique. Elles s appuient sur des règles d économie rachidienne et du dos [31], et ont surtout pour objectif la diminution de la fréquence des récidives douloureuses, de l absentéisme professionnel et de la dépendance du patient vis à vis de sa douleur [32]. Les écoles du dos réalisent des programmes de 3 jours à 1 semaine associant une information sommaire concernant les notions élémentaires d anatomie, de biomécanique, de pathologie mécanique du rachis et la réalisation d exercices musculaires simples [33].Les résultats de ces écoles sont décrits comme positifs sur le court terme [31], mais ayant tendance à s effacer sur le long terme [34]. b- Le reconditionnement à l effort selon Mayer : La lombalgie chronique rebelle est, de toutes les formes de mal de dos, celle qui coûte le plus à la collectivité. Tom Mayer considère que ces patients ne sont plus adaptés à leur milieu de vie et que cette désadaptation ne fait que renforcer le trouble [35]. Cette désadaptation ne doit pas seulement s envisager en termes de force musculaire (il existe effectivement une perte de force des extenseurs plus que des fléchisseurs) car elle est aussi cardiovasculaire (essoufflement anormal à l effort) et psychologique (le patient se refermant sur lui-même et devenant dépressif). Mayer propose un programme d athlétisation pour le réadapter et lui inculquer un esprit sportif positif, opposé à une attente passive de soins. Il s agit donc d une musculation intensive fondée sur le mouvement dont la philosophie est radicalement opposée à celle de la rééducation isométrique. Ce renforcement musculaire se fait en centre spécialisé, sur trois à cinq semaines, avec suivi des performances. Les exercices de début sont d intensité moyenne, la difficulté augmentant progressivement. Les objectifs de ces programmes sont, en priorité, la reprise de l activité professionnelle, mais aussi d apprendre à gérer la douleur, d améliorer la qualité de vie et le vécu psychologique, et de retrouver la mobilité du dos. Ces programmes se déroulent sur cinq semaines, au rythme de 5 jours/semaine de 9h à 16h. La prise en charge est multidisciplinaire : kinésithérapeute (séances en groupe, individuelles, en balnéothérapie, de relaxation), ergothérapeute, éducateur sportif (activité physique adaptée), diététicien, psychologue et assistante sociale. Le programme se déroule en trois phases : évaluation initiale, programme réalisé au centre et suivi. Avant de commencer le programme de réentrainement à l effort, le patient doit être examiné par son médecin traitant et subir des examens complémentaires en fonction de ses antécédents (notamment une épreuve d effort). 1- Évaluation initiale : L évaluation initiale comporte une évaluation de la douleur (échelle EVA au repos, à l activité, nocturne) et son retentissement sur l activité (échelles de Dallas et de Québec), une évaluation de la qualité de vie (échelle SF 36), une appréciation de l état psychologique (échelle HAD) et de la motivation du patient. Associé à cela : -un bilan morphostatique classique est entrepris qui évalue la statique rachidienne dans les trois plans de l espace et l équilibre du bassin. -un test d endurence des musles fléchisseurs (Shirado-Ito) et extenseurs (Sorensen-Biering) du tronc. 2- Programme : Le programme implique trois phases : travail de la flexibilité rachidienne, travail de renforcement musculaire, travail de l endurance. Il s achève par une réévaluation qui reprend les paramètres de l évaluation initiale, réalisés par les mêmes thérapeutes. L activité physique adaptée assure un travail de renforcement musculaire, notamment des muscles extenseurs et fléchisseurs du tronc, du grand dorsal, du

6 Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique 37 quadriceps et des ischio-jambiers. Elle permet également un travail cardio-vasculaire et de réentraînement à l effort par le biais de cycloergomètre, tapis de marche, vélo elliptique, etc. Le programme d une journée type contient : - 09h00-10h15 : échauffements-étirements - 10h15-11h30 : renforcement musculaire - 11h30-12h30 : travail aérobie (footing) - 14h00-14h30 : échauffements-étirements - 14h30-16h00 : renforcement musculaire-remise en situation - 16h00-17h00: balnéothérapie 3- Suivi : Un suivi sera réalisé à 6 mois, puis à 2 ans et reprendra les critères de l évaluation initiale. Les modalités de suivi seront adaptées à chaque patient en fonction des objectifs fixés avec lui. A chaque consultation, l interrogatoire et l examen clinique s assureront de l absence de signes d alerte. La douleur et son retentissement sur les activités quotidiennes seront appréciés. L objectif du suivi est d éviter la médicalisation excessive tout en assurant un accompagnement thérapeutique qui réconforte le patient. Durant la prise en charge des lombalgiques chroniques, on pourrait avoir besoin de l intervention: - de l ergothérapeute pour un travail fonctionnel en réalisant des exercices dans les postures habituelles et/ ou de travail : travail posté, ramassage de charges - du psychologue pour gestion du stress, de la douleur et des difficultés dans la vie quotidienne - du diététicien pour bilan nutritionnel avec suivi de perte de poids (si besoin) - du podologue pour bilan du morphotype podal, si nécessaire : réalisation de semelles correctrices - et de l orthoprothésiste pour réalisation d un lombostat en fonction de la prescription médicale. La rééducation proprioceptive lombopelvienne occupe elle aussi une place importante dans la réeducation du lombalgique chronique. Elle permet l apprentissage de la bascule pelvienne dans toutes les positions, en statique (assis, debout, couché) et en dynamique (marche), dans la position de confort du sujet. Sollicitation de la proprioception lombo-sacrée sur plan stable et instable (plateau et table oscillante ). QUEL TRAITEMENT, POUR QUEL PATIENT ET À QUEL MOMENT? Toute la difficulté du traitement est de parvenir aux indications adaptées pour chaque patient. Les critères de choix sont fondés sur : L importance, la durée, les conséquences (retentissement sur la vie professionnelle et sociale) des symptômes Les traitements antérieurs (type, durée, efficacité, tolérance, etc.); ainsi, un traitement ayant un rapport bénéfices/risques adapté à l état du patient peut être proposé. La qualité de la relation entre le médecin et le patient est très importante et conditionne en partie le vécu de la lombalgie par les patients [8]. Cette relation dépend de la personnalité du patient mais aussi de celle du médecin. L appartenance culturelle, la construction de la personnalité influencent cette relation. L attitude du médecin interfère sur la façon dont le patient considère sa lombalgie commune chronique; et le comportement de celui-ci face à ce genre de problème dépend du concept qu il en a. CONCLUSION La lombalgie chronique est un phénomène multifactoriel et son évolution se doit être très large, tenant compte des aspects physiques, psychiques et environnementaux [36]. Il existe une grande hétérogénéité des programmes de prise en charge rééducative de cette pathologie. La question principale est de savoir quel type de programme est le plus adapté au patient lombalgique vu en consultation. Le travail d équipe avec la perception multifactorielle des caractéristiques du patient suivant les différents thérapeutes œuvre aussi dans le sens d une meilleure réussite dans ces programmes. L idée principale de la rééducation est de lutter contre la perte musculaire provoquée par l inactivité physique secondaire à la douleur. Le but est donc de casser le cercle vicieux : douleur, limitation des activités, perte musculaire et fonctionnelle, douleur... CONFLITS D INTÉRÊTS Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. RÉFÉRENCES 1. Calmels P, Jacob JF, Fayolle-Minon I, Charles C, Bouchet JP, Rimaud D, et al. Étude comparative entre technique isocinétique et kinésithérapie classique chez le lombalgique chronique. Résultats préliminaires. Ann réadapt méd phys 2004; 47 : Donskoff C. Place de la prise en charge globale dans la lombalgie

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