Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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Heloïse Bourgeois
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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : 06/03/85 Origine : DGR ENSM MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie MM les Médecins- Conseils Régionaux Réf. : DGR n 1733/85 - ENSM n 942/85 Plan de classement : Objet : QUESTIONS THERMALES - SAISON 1985 Des modifications sont apportées aux dispositions réglementaires relatives aux honoraires de surveillance médicale thermale. Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone

2 MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie 06/03/85 (pour attribution) Origine : DGR ENSM MM les Médecins Conseils Régionaux (pour attribution) MM les Directeurs des Caisses Régionales d'assurance Maladie (pour information) N/Réf. : DGR n 1733/85 - ENSM n 942/85 Objet : Thermalisme - Modifications apportées aux dispositions réglementaires relatives aux honoraires de surveillance médicale thermale - Autres questions thermales. I - Nouvelles dispositions relatives à la facturation et au remboursement des honoraires de surveillance médicale thermale. 1 ) Situation actuelle Le titre XV - chapitre IV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels relatif aux cures thermales, stipule (article 2-1) que les honoraires dus aux médecins pour la surveillance desdites cures sont calculés sous la forme d'un forfait. Cependant, avec l'introduction des dispositions relatives aux cures thermales avec "double handicap", la question s'était posée de savoir comment devait être rémunéré le second praticien ayant assuré la surveillance du traitement annexe à la cure principale, dans une seconde orientation thérapeutique.

3 2. Dans ce contexte, en effet, le forfait de surveillance médicale tel que prévu par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, rémunère uniquement le médecin assurant la surveillance de l'affection principale. C'est pourquoi, certaines Caisses Primaires d'assurance Maladie ont parfois eu à connaître des feuilles de soins comportant soit un deuxième forfait de surveillance médicale pour l'affection secondaire, soit des actes médicaux dispensés pendant la cure (C, V, K,...) visant à pallier la carence des textes, actes qui bien évidemment ne devaient pas donner lieu à remboursement. Les services ministériels avaient donc été interrogés quant à une rémunération distincte pour le médecin assurant la surveillance d'une affection secondaire. 2 ) Les nouvelles dispositions La Commission Nationale Consultative du Thermalisme (à laquelle s'est substitué depuis le Haut Comité du Thermalisme et du Climatisme), lors de sa séance du 18 juin 1982, avait émis un avis favorable pour que les dispositions suivantes soient retenues en matière de surveillance médicale des cures thermales avec double handicap : - lorsque l'une des deux affections est surveillée par un médecin spécialiste qualifié, le praticien surveillant l'affection la plus importante est rémunéré par un forfait et le praticien surveillant l'affection la moins importante par un demi-forfait. - lorsque le praticien assure la surveillance des deux affections, il est rémunéré par un forfait dans les conditions habituelles. 3 ) Mise en application - Surveillance des deux affections par un seul praticien Rémunération du médecin par un seul forfait conformément aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, cidessus rappelées. - Surveillance des deux affections par deux praticiens, un généraliste et un spécialiste pour l'affection secondaire ou par deux spécialistes. Le recours à un spécialiste pour le traitement de la deuxième affection est difficilement contestable dans certains cas, compte tenu de la spécialisation médicale de plus en plus fine. De plus, lorsque la surveillance de la cure principale est effectuée par un médecin spécialiste qualifié, il y a obligation de recours à un autre

4 3. praticien pour le second handicap, cela en application des règles d'exercice exclusif prévues par l'arrêté du 15 mai 1961 modifié, relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de la sécurité sociale, règles stipulant que le médecin est tenu d'exercer exclusivement la discipline pour laquelle il a été qualifié. C'est pourquoi, sans attendre la modification de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui sera actualisée en conséquence, le praticien qui a assuré la surveillance de l'affection secondaire est désormais autorisé à facturer un demi forfait qui pourra donner lieu à remboursement. Cette mesure est d'application immédiate, c'est-à-dire qu'elle vaut pour toutes les cures thermales avec "double handicap" qui seront effectuées au cours de la saison 1985 ; elle abroge et remplace les instructions de ma précédente circulaire DGR n ENSM n 939 du 18 février 1985 ( IV - 4) - 2e et 3e alinéa). Il convient en outre de préciser que le forfait de surveillance médicale thermale étant à ce jour fixé à 375,00 Francs pour un médecin conventionné le demi forfait s'élève à 187,50 Francs ; de même pour un médecin non conventionné le forfait est de 45,00 Francs et le demi forfait de 22,50 Francs. 4 ) Dispositif de contrôle administratif L'administration a autorisé l'introduction de cette nouvelle mesure dans la réglementation thermale, à la condition expresse qu'elle s'accompagne d'un dispositif de contrôle garantissant qu'aucun honoraire supplémentaire (C, V, K,...) ne puisse être remboursé en sus par les organismes. Aussi, lorsqu'un assuré présentera au remboursement une feuille de soins comportant des actes médicaux autres que le forfait ou le demi forfait de surveillance médicale thermale, mais effectués par un praticien d'une station thermale, les Caisse Primaires d'assurance Maladie devront mettre en oeuvre chronologi-quement le dispositif de contrôle administratif suivant : a) Vérifier si l'intéressé a bénéficié ou non d'un accord de prise en charge de cure thermale pour cette même station. b) Dans l'affirmative, il convient de s'assurer de la concordance entre : - d'une part les dates des actes médicaux et celles de la cure thermale ; - d'autre part, la spécialité du praticien en cause et les affections qui ont motivé la cure thermale.

5 4. Dès lors que la Caisse aura établi une correspondance certaine entre ces différents éléments, elle devra opposer un refus de remboursement aux actes médicaux dont il s'agit. En revanche, s'il n'existe aucune corrélation possible entre lesdits actes médicaux et les affections traitées pendant la cure, le remboursement de ces actes pourra avoir lieu. En cas de contestation ou de litige, l'avis du Médecin Conseil pourra toujours être requis, mais cela en dernier ressort seulement, en raison du caractère sélectif des contrôles médicaux. 5 ) Modalités de remboursement du demi forfait de surveillance médicale thermale Le remboursement du demi forfait de surveillance médicale thermale pourra intervenir au vu d'une feuille de soins présentée par l'assuré en même temps que le volet de l'accord de prise en charge de cure relatif aux honoraires médicaux. II - Autres questions thermales - Station d'enghien-les-bains (95) La Direction de l'établissement thermal d'enghien-les-bains, contrairement à ce qui avait été indiqué par télex du 11 février 1985, vient de préciser qu'en réalité, celui-ci serait fermé à compter du 1er mai 1985 (au lieu du 1er mars 1985), et pour une durée de neuf à onze mois. La délivrance des accords de prise en charge pour Enghien-les-Bains devra donc être suspendue à partir du 1er Avril 1985 ; date limite à laquelle l'établissement sera encore en mesure d'accueillir des curistes pour trois semaines. Bien entendu, les organismes seront informés en temps opportun de la réouverture de cet établissement thermal en Docteur Jean MARTY Médecin-Conseil National Pour le Directeur et la Direction Le Directeur Adjoint chargé de la Gestion du Risque R. VASSEUR

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