Double Sécurité Épargne Salariale Plus. Plus de sécurité, plus de sérénité BANQUE DE GRANDE CLIENTÈLE / ÉPARGNE / SERVICES FINANCIERS SPÉCIALISÉS

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1 Double Sécurité Épargne Salariale Plus Plus de sécurité, plus de sérénité BANQUE DE GRANDE CLIENTÈLE / ÉPARGNE / SERVICES FINANCIERS SPÉCIALISÉS

2 # Comment remplir votre demande d adhésion et votre mandat de prélèvement SEPA? 2 Indiquez votre nom (vous êtes l adhérent/ assuré) et celui de votre entreprise (le n de votre entreprise et votre n de compte figurent sur votre relevé d épargne salariale). 1 Double Sécurité Épargne Salariale Plus 1 Adhérent / Assuré Je soussigné(e) : M. M me M lle Nom, Prénom(s) : Nom de jeune fille : à (ville + département) : Adresse : Ville : Nom de mon entreprise : N d entreprise : Profession : N de compte NATIXIS INTERÉPARGNE : demande à adhérer au contrat d assurance de groupe DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS souscrit par NATIXIS INTERÉPARGNE auprès d ABP Vie et d ABP Prévoyance. Je certifie que mon compte d épargne salariale mentionné ci-dessus n est pas déjà couvert par un DSES ou un DSES +. Demande d adhésion Demande de modification (sans modification des conditions générales initialement souscrites) Contrat d assurance de groupe n Déclaration de santé (À remplir par l assuré en cas d adhésion à la version «accident/maladie», sauf dans le cas d une adhésion à DSES+ accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident/maladie») Je déclare être en bonne santé : - Je suis indemne de toute affection médicale justifiant surveillance ou traitement, de toute séquelle d accident ou d infirmité. Pour une autre cause que maternité, appendicite, amygdales, hernie, chirurgie esthétique ou réparatrice des os, muscles, tendons, oreilles ou dents : - Je n ai pas été hospitalisé(e) au cours des 5 dernières années, aucune hospitalisation n est prévue, et je n ai subi aucun bilan médical ayant mis en évidence une anomalie. - Je n ai pas été en arrêt de travail d une durée supérieure à un mois au cours des 5 dernières années. Je déclare que les affirmations ci-dessus sont exactes. Je sais que toute fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance, conformément à l article L du Code des assurances. J ai noté qu en l absence de signature de la déclaration de santé, je bénéficie uniquement de la garantie par suite d accident. Fait à : Le : Remplissez la déclaration de santé si vous optez pour la version «accident / maladie» (sauf dans le cas d une adhésion à DSES + accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident / maladie»). Si vous ne pouvez pas la signer, vous optez automatiquement pour la version «accident». Choisissez la version et l option. 4 La présente demande d adhésion vaut résiliation de mon contrat DSES N......, qui couvrait mon compte d épargne salariale mentionné ci-dessus. La résiliation du contrat DSES ne prendra effet que lors de l entrée en vigueur du présent DSES +. Les droits acquis au titre du contrat DSES résilié sont transférés sur le présent contrat DSES +. 2 Garantie Capitaux garantis En cas de décès par suite d accident ou de maladie, selon la version choisie ci-dessous (cf. articles 5 et 6 des conditions générales valant note d information), ABP Prévoyance versera, dans la limite de euros, sous réserve des dispositions de l article 5 des conditions générales valant note d information, un capital égal : Option «épargne salariale hors PERCO» d Entreprise, du Plan d Épargne Interentreprises, du Plan d Épargne Long Terme inscrits sur mon compte individuel d épargne salariale désigné ci-dessus. Option «épargne salariale avec PERCO» d Entreprise, du Plan d Épargne Interentreprises, du Plan d Épargne Long Terme et du PERCO ou PERCO-I inscrits sur mon compte individuel d épargne salariale désigné ci-dessus. Risques garantis / Montant de cotisation annuelle Je choisis la version «accident» Option «épargne salariale hors PERCO»: 11,45 /an Option «épargne salariale avec PERCO» : 17,15 /an Je choisis la version «accident/maladie» (sous réserve de la signature de la déclaration de santé et d acceptation par l assureur, sauf dans le cas d une adhésion à DSES + accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident/maladie») Option «épargne salariale hors PERCO»: 52,75 /an Option «épargne salariale avec PERCO»: 79,15 /an Bénéficiaire(s) Le capital, au minimum égal à 750 euros, devra être versé à : Mon conjoint non séparé de corps à la date du décès, à défaut mon(mes) enfant(s) né(s) ou à naître, vivant(s) ou représenté(s) selon les règles de la dévolution successorale, à défaut mes héritiers, ou M. M me M lle Nom, Prénom(s) : (Préciser le lien de parenté éventuel) Nom de jeune fille : à (ville + département) : Adresse : Ville : à défaut mes héritiers 4 Signature Je reconnais avoir reçu les conditions générales référencées valant note d information et qui précisent notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en avoir pris connaissance. J ai bien noté que les garanties ne seront définitivement accordées qu après acceptation par l assureur. Fait à : Le : J ai bien noté que le montant de la cotisation est susceptible d évoluer, comme indiqué à l article 11 des conditions générales valant note d information, en fonction des résultats techniques du présent contrat. La cotisation sera prélevée sur mon compte bancaire ou postal ; je joins à l autorisation de prélèvement un relevé d identité bancaire ou postal. Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier. En l absence de l une d elles, votre adhésion ou affiliation ne pourrait être valablement prise en compte. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent figurant sur des fichiers à l usage de Natixis Interépargne, d ABP Vie et ABP Prévoyance ou de leurs mandataires (article 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée). Vous pouvez exercer vos droits auprès des bureaux dont l adresse est : 4, rue des Pirogues de Bercy CS Paris Cedex 12. Exemplaire CLIENT - ref. : DA.DSES+029/0314 Désignez le(s) bénéficiaire(s) de votre assurance. Datez et signez votre demande d adhésion. 5 3 Indiquez votre nom sur le mandat de prélèvement SEPA. 6 Adressez votre demande d adhésion, votre mandat de prélèvement SEPA et votre RIB à : Natixis Interépargne Fructi Ligne - DSES Caen Cedex 9 8 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA - ABP Prévoyance ATTENTION : Ne pas remplir cette zone, elle sera complétée automatiquement. Référence Unique du Mandat En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ABP Prévoyance à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d ABP Prévoyance. Si vous avez déjà signé un mandat de prélèvement SEPA pour le RIB indiqué ci-dessous et qu il est en cours de validité au jour de la signature du présent document, le présent document ne sera pas utilisé. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Votre nom : Représentant légal : (nom / prénoms ou dénomination sociale du débiteur) (nom / prénoms et qualité) N Client : ou SIRET : Votre adresse : (numéro et nom de la rue) (code postal) (ville / pays) Les coordonnées de votre compte : (numéro d identification international du compte bancaire - iban (international bank account number)) (code international d identification de votre banque - bic (bank identifier code) Créancier : ABP Prévoyance - 30, avenue Pierre Mendès France I. C. S créancier : F R 8 3 Z Z Z Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif (identifiant créancier sepa) Signé à : Le : / / Signature(s) du (des) débiteur(s) et/ou de son (ses) représentant(s) légal (légaux), le cas échéant PARIS - FRANCE Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Conservez le double de votre demande d adhésion dans votre dossier d épargne salariale. ABP Vie Société Anonyme au capital de euros RCS Paris - ABP Prévoyance Société anonyme au capital de euros RCS Paris - Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de contrôle prudentiel - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - Natixis Interépargne - Société Anonyme au capital de euros RCS Paris - Natixis Interépargne est intermédiaire d assurance, immatriculée à l ORIAS sous le numéro : Sièges sociaux : 30, avenue Pierre Mendès France Paris. Indiquez les coordonnées de votre compte bancaire ou postal ; datez, signez et joignez un RIB. Pour toute information complémentaire, appelez Fructi Ligne au (coût d un appel téléphonique non surtaxé)

3 Double Sécurité Épargne Salariale Plus 1 Adhérent / Assuré Je soussigné(e) : M. M me M lle Nom, Prénom(s) : Nom de jeune fille : à (ville + département) : Adresse : Ville : Nom de mon entreprise : N d entreprise : Profession : N de compte NATIXIS INTERÉPARGNE : demande à adhérer au contrat d assurance de groupe DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS souscrit par NATIXIS INTERÉPARGNE auprès d ABP Vie et d ABP Prévoyance. Je certifie que mon compte d épargne salariale mentionné ci-dessus n est pas déjà couvert par un DSES ou un DSES +. La présente demande d adhésion vaut résiliation de mon contrat DSES N......, qui couvrait mon compte d épargne salariale mentionné ci-dessus. La résiliation du contrat DSES ne prendra effet que lors de l entrée en vigueur du présent DSES +. Les droits acquis au titre du contrat DSES résilié sont transférés sur le présent contrat DSES +. 2 Garantie Capitaux garantis En cas de décès par suite d accident ou de maladie, selon la version choisie ci-dessous (cf. articles 5 et 6 des conditions générales valant note d information), ABP Prévoyance versera, dans la limite de euros, sous réserve des dispositions de l article 5 des conditions générales valant note d information, un capital égal : Option «épargne salariale hors PERCO» d Entreprise, du Plan d Épargne Interentreprises, du Plan d Épargne Long Terme inscrits sur mon compte individuel d épargne salariale désigné ci-dessus. Option «épargne salariale avec PERCO» d Entreprise, du Plan d Épargne Interentreprises, du Plan d Épargne Long Terme et du PERCO ou PERCO-I inscrits sur mon compte individuel d épargne salariale désigné ci-dessus. Risques garantis / Montant de cotisation annuelle Je choisis la version «accident» Je choisis la version «accident/maladie» (sous réserve de la signature de la déclaration de santé et d acceptation par l assureur, sauf dans le cas d une adhésion à DSES + accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident/maladie») Option «épargne salariale hors PERCO» : 11,45 /an Option «épargne salariale avec PERCO» : 17,15 /an Option «épargne salariale hors PERCO» : 52,75 /an Option «épargne salariale avec PERCO» : 79,15 /an J ai bien noté que le montant de la cotisation est susceptible d évoluer, comme indiqué à l article 11 des conditions générales valant note d information, en fonction des résultats techniques du présent contrat. La cotisation sera prélevée sur mon compte bancaire ou postal ; je joins au mandat de prélèvement SEPA un relevé d identité bancaire ou postal. 3 Déclaration de santé (À remplir par l assuré en cas d adhésion à la version «accident/maladie», sauf dans le cas d une adhésion à DSES+ accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident/maladie») Je déclare être en bonne santé : - Je suis indemne de toute affection médicale justifiant surveillance ou traitement, de toute séquelle d accident ou d infirmité. Pour une autre cause que maternité, appendicite, amygdales, hernie, chirurgie esthétique ou réparatrice des os, muscles, tendons, oreilles ou dents : - Je n ai pas été hospitalisé(e) au cours des 5 dernières années, aucune hospitalisation n est prévue, et je n ai subi aucun bilan médical ayant mis en évidence une anomalie. - Je n ai pas été en arrêt de travail d une durée supérieure à un mois au cours des 5 dernières années. Je déclare que les affirmations ci-dessus sont exactes. Je sais que toute fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance, conformément à l article L du Code des assurances. J ai noté qu en l absence de signature de la déclaration de santé, je bénéficie uniquement de la garantie par suite d accident. Fait à : Le : Bénéficiaire(s) Le capital, au minimum égal à 750 euros, devra être versé à : Mon conjoint non séparé de corps à la date du décès, à défaut mon(mes) enfant(s) né(s) ou à naître, vivant(s) ou représenté(s) selon les règles de la dévolution successorale, à défaut mes héritiers, ou M. M me M lle Nom, Prénom(s) : (Préciser le lien de parenté éventuel) Nom de jeune fille : à (ville + département) : Adresse : à défaut mes héritiers 4 Signature Demande d adhésion Demande de modification (sans modification des conditions générales initialement souscrites) Contrat d assurance de groupe n Ville : Je reconnais avoir reçu les conditions générales référencées valant note d information et qui précisent notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en avoir pris connaissance. J ai bien noté que les garanties ne seront définitivement accordées qu après acceptation par l assureur. Fait à : Le : Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier. En l absence de l une d elles, votre adhésion ou affiliation ne pourrait être valablement prise en compte. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent figurant sur des fichiers à l usage de Natixis Interépargne, d ABP Vie et ABP Prévoyance ou de leurs mandataires (article 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée). Vous pouvez exercer vos droits auprès des bureaux dont l adresse est : 4, rue des Pirogues de Bercy CS Paris Cedex 12. Exemplaire CLIENT - ref. : DA.DSES+029/0614 # Référence Unique du Mandat MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA - ABP Prévoyance En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ABP Prévoyance à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d ABP Prévoyance. Si vous avez déjà signé un mandat de prélèvement SEPA pour le RIB indiqué ci-dessous et qu il est en cours de validité au jour de la signature du présent document, le présent document ne sera pas utilisé. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Votre nom : Représentant légal : N Client : ou SIRET : Votre adresse : (nom / prénoms ou dénomination sociale du débiteur) (numéro et nom de la rue) Les coordonnées de votre compte : (numéro d identification international du compte bancaire - iban (international bank account number)) I. C. S créancier : F R 8 3 Z Z Z Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif (identifiant créancier sepa) Signé à : Le : / / Signature(s) du (des) débiteur(s) et/ou de son (ses) représentant(s) légal (légaux), le cas échéant ATTENTION : Ne pas remplir cette zone, elle sera complétée automatiquement. (code postal) (nom / prénoms et qualité) (ville / pays) (code international d identification de votre banque - bic (bank identifier code) Créancier : ABP Prévoyance - 30, avenue Pierre Mendès France PARIS - FRANCE Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. ABP Vie Société Anonyme au capital de euros RCS Paris - ABP Prévoyance Société anonyme au capital de euros RCS Paris - Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - Natixis Interépargne - Société Anonyme au capital de euros RCS Paris - Natixis Interépargne est intermédiaire d assurance, immatriculée à l ORIAS sous le numéro : Sièges sociaux : 30, avenue Pierre Mendès France Paris.

4 Double Sécurité Épargne Salariale Plus 1 Adhérent / Assuré Je soussigné(e) : M. M me M lle Nom, Prénom(s) : Nom de jeune fille : à (ville + département) : Adresse : Ville : Nom de mon entreprise : N d entreprise : Profession : N de compte NATIXIS INTERÉPARGNE : demande à adhérer au contrat d assurance de groupe DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS souscrit par NATIXIS INTERÉPARGNE auprès d ABP Vie et d ABP Prévoyance. Je certifie que mon compte d épargne salariale mentionné ci-dessus n est pas déjà couvert par un DSES ou un DSES +. La présente demande d adhésion vaut résiliation de mon contrat DSES N......, qui couvrait mon compte d épargne salariale mentionné ci-dessus. La résiliation du contrat DSES ne prendra effet que lors de l entrée en vigueur du présent DSES +. Les droits acquis au titre du contrat DSES résilié sont transférés sur le présent contrat DSES +. 2 Garantie Capitaux garantis En cas de décès par suite d accident ou de maladie, selon la version choisie ci-dessous (cf. articles 5 et 6 des conditions générales valant note d information), ABP Prévoyance versera, dans la limite de euros, sous réserve des dispositions de l article 5 des conditions générales valant note d information, un capital égal : Option «épargne salariale hors PERCO» d Entreprise, du Plan d Épargne Interentreprises, du Plan d Épargne Long Terme inscrits sur mon compte individuel d épargne salariale désigné ci-dessus. Option «épargne salariale avec PERCO» d Entreprise, du Plan d Épargne Interentreprises, du Plan d Épargne Long Terme et du PERCO ou PERCO-I inscrits sur mon compte individuel d épargne salariale désigné ci-dessus. Risques garantis / Montant de cotisation annuelle Je choisis la version «accident» Je choisis la version «accident/maladie» (sous réserve de la signature de la déclaration de santé et d acceptation par l assureur, sauf dans le cas d une adhésion à DSES + accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident/maladie») Option «épargne salariale hors PERCO» : 11,45 /an Option «épargne salariale avec PERCO» : 17,15 /an Option «épargne salariale hors PERCO» : 52,75 /an Option «épargne salariale avec PERCO» : 79,15 /an J ai bien noté que le montant de la cotisation est susceptible d évoluer, comme indiqué à l article 11 des conditions générales valant note d information, en fonction des résultats techniques du présent contrat. La cotisation sera prélevée sur mon compte bancaire ou postal ; je joins au mandat de prélèvement SEPA un relevé d identité bancaire ou postal. 3 Déclaration de santé (À remplir par l assuré en cas d adhésion à la version «accident/maladie», sauf dans le cas d une adhésion à DSES+ accompagnée de la résiliation d un DSES version «accident/maladie») Je déclare être en bonne santé : - Je suis indemne de toute affection médicale justifiant surveillance ou traitement, de toute séquelle d accident ou d infirmité. Pour une autre cause que maternité, appendicite, amygdales, hernie, chirurgie esthétique ou réparatrice des os, muscles, tendons, oreilles ou dents : - Je n ai pas été hospitalisé(e) au cours des 5 dernières années, aucune hospitalisation n est prévue, et je n ai subi aucun bilan médical ayant mis en évidence une anomalie. - Je n ai pas été en arrêt de travail d une durée supérieure à un mois au cours des 5 dernières années. Je déclare que les affirmations ci-dessus sont exactes. Je sais que toute fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance, conformément à l article L du Code des assurances. J ai noté qu en l absence de signature de la déclaration de santé, je bénéficie uniquement de la garantie par suite d accident. Fait à : Le : Bénéficiaire(s) Le capital, au minimum égal à 750 euros, devra être versé à : Mon conjoint non séparé de corps à la date du décès, à défaut mon(mes) enfant(s) né(s) ou à naître, vivant(s) ou représenté(s) selon les règles de la dévolution successorale, à défaut mes héritiers, ou M. M me M lle Nom, Prénom(s) : (Préciser le lien de parenté éventuel) Nom de jeune fille : à (ville + département) : Adresse : à défaut mes héritiers 4 Signature Demande d adhésion Demande de modification (sans modification des conditions générales initialement souscrites) Contrat d assurance de groupe n Ville : Je reconnais avoir reçu les conditions générales référencées valant note d information et qui précisent notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en avoir pris connaissance. J ai bien noté que les garanties ne seront définitivement accordées qu après acceptation par l assureur. Fait à : Le : Exemplaire ABP Prévoyance à retourner à NATIXIS INTERÉPARGNE - ref. : DA.DSES+029/0614 Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier. En l absence de l une d elles, votre adhésion ou affiliation ne pourrait être valablement prise en compte. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent figurant sur des fichiers à l usage de Natixis Interépargne, d ABP Vie et ABP Prévoyance ou de leurs mandataires (article 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée). Vous pouvez exercer vos droits auprès des bureaux dont l adresse est : 4, rue des Pirogues de Bercy CS Paris Cedex 12. # Référence Unique du Mandat MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA - ABP Prévoyance En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ABP Prévoyance à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d ABP Prévoyance. Si vous avez déjà signé un mandat de prélèvement SEPA pour le RIB indiqué ci-dessous et qu il est en cours de validité au jour de la signature du présent document, le présent document ne sera pas utilisé. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Votre nom : Représentant légal : N Client : ou SIRET : Votre adresse : (nom / prénoms ou dénomination sociale du débiteur) (numéro et nom de la rue) Les coordonnées de votre compte : (numéro d identification international du compte bancaire - iban (international bank account number)) I. C. S créancier : F R 8 3 Z Z Z Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif (identifiant créancier sepa) Signé à : Le : / / Signature(s) du (des) débiteur(s) et/ou de son (ses) représentant(s) légal (légaux), le cas échéant ATTENTION : Ne pas remplir cette zone, elle sera complétée automatiquement. (code postal) (nom / prénoms et qualité) (ville / pays) (code international d identification de votre banque - bic (bank identifier code) Créancier : ABP Prévoyance - 30, avenue Pierre Mendès France PARIS - FRANCE Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. ABP Vie Société Anonyme au capital de euros RCS Paris - ABP Prévoyance Société anonyme au capital de euros RCS Paris - Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - Natixis Interépargne - Société Anonyme au capital de euros RCS Paris - Natixis Interépargne est intermédiaire d assurance, immatriculée à l ORIAS sous le numéro : Sièges sociaux : 30, avenue Pierre Mendès France Paris.

5 Double Sécurité Épargne Salariale Plus Contrat d assurance de groupe n souscrit par Natixis Interépargne auprès d ABP Vie et d ABP Prévoyance, agissant en qualité d assureurs. Sièges sociaux : 30, avenue Pierre Mendès France Paris CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTE D INFORMATION RÉFÉRENCÉES : Article 1 - Nature du contrat DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS est un contrat d assurance de groupe à adhésion facultative régi par le Code des assurances et soumis à l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 61, rue Taitbout PARIS Cedex 9. Il est souscrit par NATIXIS INTERÉPARGNE, ciaprès désigné le «souscripteur» auprès ABP Vie et ABP Prévoyance, ciaprès désignés l «assureur». Il relève des branches 20 (vie-décès) et 1 (accident) du Code des assurances. Article 2 - Assuré - Adhérent Le contrat est réservé aux personnes physiques âgées d au moins 18 ans et de moins de 65 ans, ci-après dénommées «assuré», remplissant les conditions de bonne santé requises lors de leur adhésion et titulaires d un compte individuel d épargne salariale ouvert auprès du souscripteur. Un compte individuel d épargne salariale peut recevoir les avoirs détenus au titre de la participation, de l intéressement, d un PEE/PEG/PEI/PELT et d un PERCO/ PERCO-I d un même employeur. Un seul et même compte individuel d épargne salariale ne peut faire l objet que d une seule garantie au titre des contrats DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS et DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE : dans le cas où le compte d épargne salariale de l assuré serait déjà couvert par un contrat DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE, ce contrat devrait être résilié pour que soit possible l adhésion au contrat DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS. L assuré remplit une demande d adhésion par compte assuré. L âge de l assuré est calculé par différence de millésimes entre l année en cours et l année de sa naissance. L adhérent est l assuré ou l entreprise qui l emploie. Article 3 - Objet du contrat Le contrat a pour objet de garantir le versement d un capital en cas de décès de l assuré par suite de maladie ou d accident (version «accident/ maladie») ou d accident (version «accident»). Le choix de la version est effectué par l adhérent. Article 4 - Date d effet et durée de la garantie - Modification La garantie prend effet le premier jour du mois qui suit la date de signature de la demande d adhésion ou d affiliation de l assuré, sous réserve d acceptation du dossier par l assureur et d encaissement de la première cotisation ; l assureur informera l adhérent et l assuré s il est différent de l adhérent, en cas de refus de la demande. Toutefois, le risque «maladie» fait l objet d un délai de carence de trois mois à compter de la date d effet de l adhésion ou de l affiliation (article 6). Après acceptation, la garantie est accordée jusqu au dernier jour du mois du premier anniversaire de la date d adhésion ou d affiliation, puis est ensuite renouvelable annuellement par tacite reconduction, sous réserve de paiement de la cotisation. L adhérent peut, pendant la période de garantie, changer de version sous réserve que la demande parvienne à l assureur au moins deux mois avant le renouvellement annuel de la garantie ; en cas de choix de la version «accident / maladie», la demande est soumise aux formalités d acceptation prévues à l adhésion ou à l affiliation et fait l objet du délai de carence précisé ci-dessus. L acceptation de la modification est notifiée à l adhérent et à l assuré s il est différent de l adhérent, par l envoi d un avenant. Jusqu à cette notification, l assuré continue d être couvert dans la version «accident». En cas de refus, la version «accident» serait alors maintenue. La garantie prend fin dans les cas prévus à l article 10. Article 5 - Montant de la garantie Le capital garanti en cas de décès de l assuré est égal : si l assuré choisit l option «épargne salariale hors Plan d Épargne Retraite Collectif (PERCO)», au montant de ses avoirs détenus au titre de sa participation, son intéressement, son Plan d Épargne d Entreprise, son Plan d Épargne Interentreprises, son Plan d Épargne Long Terme, inscrits sur son compte individuel d épargne salariale ouvert auprès du souscripteur et dont le numéro figure sur la demande d adhésion, si l assuré choisit l option «épargne salariale avec PERCO et/ou PERCO-I», au montant de ses avoirs détenus au titre des produits énumérés ci-dessus et du PERCO et/ou PERCO-I, inscrits sur son compte individuel d épargne salariale ouvert auprès du souscripteur et dont le numéro figure sur la demande d adhésion. L adhérent peut, pendant la période de garantie, passer d une option à l autre, sous réserve que la demande parvienne à l assureur au moins deux mois avant le renouvellement annuel de la garantie. L acceptation de la modification est notifiée à l adhérent par l envoi d un avenant. Jusqu à cette notification, l assuré continue d être couvert selon l option choisie avant la demande de modification. La valorisation des avoirs prise en compte pour définir le montant du capital décès est celle précédant le décès, sans que le capital décès puisse être inférieur à 750 euros. Le capital total garanti ne peut pas excéder euros par compte assuré et euros pour un même assuré, tous comptes assurés confondus (en cas de plusieurs adhésions et/ou affiliations). Article 6 - Risques garantis - Définition 1) Risque «maladie» : le décès de l assuré est garanti s il survient postérieurement au délai de trois mois qui suit la date d effet de l adhésion ou de l affiliation. 2) Risque «accident» : le décès de l assuré est garanti s il résulte de la conséquence directe d un accident, et s il survient dans les douze mois qui ont suivi la date de l accident, cet accident devant s être produit postérieurement à la date d effet de la garantie. On entend par accident toute atteinte ou lésion corporelle non intentionnelle de la part de l assuré provenant de l action soudaine, brutale, directe et exclusive, d une cause extérieure, étrangère à la volonté de l assuré. Article 7 - Risques non garantis LE DÉCÈS DE L ASSURÉ N EST PAS GARANTI S IL EST LA CONSÉ- QUENCE DIRECTE OU INDIRECTE : DU SUICIDE DE L ASSURÉ AU COURS DE LA PREMIÈRE ANNÉE QUI SUIT LA DATE D EFFET DE LA GARANTIE OU D UNE AUGMENTA- TION DE GARANTIE DEMANDÉE PAR L ASSURÉ, POUR LA PART SUPPLÉMENTAIRE ; EN CAS D ADHÉSION À LA VERSION «ACCI- DENT», LE SUICIDE N EST PAS COUVERT PENDANT TOUTE LA DURÉE DE LA PÉRIODE DE GARANTIE, DE L USAGE, PAR L ASSURÉ, DE STUPÉFIANTS OU DE PRODUITS MÉDICAMENTEUX NON PRESCRITS MÉDICALEMENT, OU À DES QUANTITÉS NON PRESCRITES MÉDICALEMENT, DE SUITES DES MALADIES SUIVANTES, CONTRACTÉES ANTÉRIEU- REMENT À LA DATE D EFFET DE LA GARANTIE : LES LEUCÉMIES LYMPHOÏDES CHRONIQUES (LLC), LES CANCERS IN SITU, NON INVASIFS, LES CANCERS DE LA PEAU, D UNE MALADIE CONTRACTÉE AU COURS DES 3 MOIS SUIVANT LA DATE D EFFET DE L ADHÉSION OU AFFILIATION, AINSI QUE DE SES SUITES ET CONSÉQUENCES SURVENUES PENDANT LA PÉRIODE DE GARANTIE, D UNE EXPLOSION ATOMIQUE OU DES EFFETS DIRECTS OU INDI- RECTS DE LA RADIOACTIVITÉ, DE LA GUERRE ÉTRANGÈRE OU CIVILE OU DE LA PARTICIPATION ACTIVE DE L ASSURÉ À DES ÉMEUTES, GRÊVES, MOUVEMENTS POPULAIRES OU ACTES DE TERRORISME, DE LA PARTICIPATION ACTIVE DE L ASSURÉ À DES RIXES OU AGRESSIONS, SAUF CAS DE LÉGITIME DÉFENSE, DE L UTILISATION, PAR L ASSURÉ, D ENGINS TERRESTRES OU MARITIMES (VÉHICULES OU EMBARCATIONS), À MOTEUR OU NON, EN TANT QUE PILOTE OU PASSAGER, POUR PARTICIPER À DES COMPÉTITIONS PROFESSIONNELLES OU SPORTIVES, OU À LEURS ESSAIS, À DES PARIS OU À DES TENTATIVES DE RECORDS, DE L UTILISATION, PAR L ASSURÉ, D ENGINS AÉRIENS, À MOTEUR OU NON, EN TANT QUE PILOTE OU PASSAGER, SAUF EN TANT QUE PASSAGER D AVIONS DE LIGNES AÉRIENNES RÉGULIÈRES, DE LA PRATIQUE DES SPORTS OU ACTIVITÉS DE LOISIRS SUIVANTS : PLONGÉE OU PÊCHE SOUS-MARINE AU DELÀ DE 20 MÈTRES, SPORTS DE COMBAT OU ARTS MARTIAUX, BOBSLEIGH, LUGE, HOCKEY, SAUT À SKI, DESCENTE DE RAPIDES, SAUT À L ÉLAS- TIQUE, PARAPENTE, PARACHUTE, D UN SINISTRE QUELLE QU EN SOIT LA NATURE LORSQU EST CONSTATÉ LORS DE SA SURVENANCE UN ÉTAT D IVRESSE MANI- FESTE OU D IMPRÉGNATION ALCOOLIQUE DE L ASSURÉ CARACTÉ- RISÉ PAR UNE CONCENTRATION D ALCOOL DANS LE SANG OU DANS L AIR EXPIRÉ ÉGALE OU SUPERIEURE AUX TAUX FIXÉS PAR LES DISPOSITIONS LÉGISLATIVES OU RÉGLEMENTAIRES DU CODE DE LA ROUTE, DE LA PRATIQUE PAR L ASSURÉ DES PROFESSIONS SUIVANTES : PÊCHE EN HAUTE MER, TRAVAIL SUR PLATE-FORME OU SUR CHAN- TIER DE FORAGE EN MER, ALPINISME, GUIDE DE HAUTE MON- TAGNE, PARACHUTISME, SPÉLÉOLOGIE, MINEUR, DOMPTAGE, MA- NIPULATION DE MATIÈRES EXPLOSIVES, ACTIVITÉS ACROBATIQUES ET PRATIQUE, À TITRE PROFESSIONNEL OU RÉMUNERÉ (ENTRAINE- MENTS INCLUS), DE COMPÉTITIONS SPORTIVES ORGANISÉES PAR UNE ASSOCIATION AFFILIÉE À UNE FÉDÉRATION. EN CAS D ADHÉSION À LA VERSION «ACCIDENT», LE DÉCÈS DE L ASSURÉ N EST PAS GARANTI S IL EST LA CONSÉQUENCE DI- RECTE OU INDIRECTE : - DE L ÉTAT DE SANTÉ DE L ASSURÉ ET EN PARTICULIER DE TOUTE AFFECTION VASCULAIRE ET/OU CIRCULATOIRE (PAR EXEMPLE : «ACCIDENT» CÉRÉBRAL, «ACCIDENT» CARDIAQUE, «ACCIDENT» VASCULAIRE-CÉRÉBRAL...), DE TOUTE ATTEINTE MUSCULAIRE,

6 TENDINEUSE OU LIGAMENTAIRE, DE TOUTE PATHOLOGIE DISCO- VERTÉBRALE ET/OU OSTÉO ARTICULAIRE, HERNIES DE TOUTE NA- TURE ; - D UN ACCIDENT MÉDICAL ; - D UNE INFECTION NOSOCOMIALE. Article 8 - Bénéficiaire(s) L assuré désigne le(s) bénéficiaires(s) de son choix sur la demande d adhésion, ou y annexe une lettre manuscrite de désignation (acte sous seing privé), ou encore y stipule l existence d un acte authentique (testament ou dépôt de la clause bénéficiaire au rang des minutes d un notaire). Lorsqu un bénéficiaire est nommément désigné, l assureur recommande de porter ses coordonnées à la demande d adhésion, afin qu en cas de décès, l assureur informe le bénéficiaire de la désignation effective à son profit. La désignation peut également intervenir ultérieurement en établissant un avenant par acte sous seing privé ou par communication de l existence d un acte authentique. Modalités de l acceptation du bénéficiaire Lorsque l adhérent/assuré est en vie, le bénéficiaire du contrat ne peut devenir bénéficiaire acceptant que lorsque l adhérent/assuré y consent et lui donne expressément son accord. L acceptation peut être faite par un acte authentique ou sous seing privé, signé par l adhérent/assuré et par le bénéficiaire et n a alors d effet à l égard de l entreprise d assurance que lorsqu elle lui est notifiée par écrit. Lorsque la désignation du bénéficiaire est faite à titre gratuit, l acceptation ne peut intervenir qu après l expiration du délai de trente jours calendaires révolus suivant l édition du certificat d adhésion. Il est recommandé à l assuré de modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n est plus appropriée, cependant, si l assuré a consenti à l acceptation d un(des) bénéficiaire(s), sa(leur) désignation devient irrévocable. Conséquences de l acceptation du bénéficiaire L acceptation du bénéficiaire rend la désignation du bénéficiaire irrévocable : cela signifie que la modification de la stipulation faite au profit du bénéficiaire n est possible qu avec l accord du bénéficiaire acceptant. À défaut de désignation expresse, le capital sera versé au conjoint non séparé de corps de l assuré à la date du décès, à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut à ses héritiers selon les règles de la dévolution successorale, à défaut à ses héritiers. Article 9 - Obligations du(ou des) bénéficiaire(s) Les ayants droit doivent déclarer le décès de l assuré à l assureur dans les meilleurs délais et doivent lui remettre : la demande d adhésion et leurs avenants éventuels, le justificatif fourni par le souscripteur du montant des avoirs inscrits sur le compte de l assuré, conformément à l article 5, un acte de décès de l assuré, un certificat médical indiquant si possible la cause du décès, une copie datée et signée de la carte nationale d identité du (ou des) bénéficiaire(s) désigné(s) ou du livret de famille si le conjoint est le bénéficiaire, ou d un acte de notoriété ou un certificat d héridité dans les autres cas, en cas d accident ayant provoqué le décès, les pièces officielles indiquant les circonstances de l accident et établissant le lien de causalité entre l accident et le décès de l assuré, la preuve du lien de causalité incombant au(x) bénéficiaire(s). En cas de décès survenant hors de France métropolitaine, d un DOM-TOM ou Monaco et si les pièces médicales ne peuvent pas être établies sur le territoire français ou à Monaco, alors elles devront être établies par un médecin agréé par un consulat de France local. L assureur se réserve la faculté de demander toute pièce ou de faire procéder à toute enquête qu il jugera nécessaire par son service médical ou par tout service juridique. Le paiement du capital décès est effectué après accord par l assureur dans un délai maximal d un mois à compter de la réception par ce dernier des pièces et accomplissement des formalités prévues aux présentes conditions générales. En cas de pluralité de bénéficiaires, le capital décès est versé en une seule fois à la personne mandatée par les bénéficiaires contre reçu conjoint des intéressés, ou à défaut, à chacun d eux. Article 10 - Fin des garanties - Résiliation La garantie cesse en tout état de cause : en cas d omission ou d inexactitude dans la déclaration du risque lors de l adhésion ou l affiliation ou en cours de garantie, en cas de fausse déclaration de sinistre ou de fourniture de tout document inexact et/ou falsifié, en cas de défaut de paiement de la cotisation dans les conditions prévues à l article 12, à compter du versement par l assureur du capital assuré en cas de décès, à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint 65 ans, en cas de clôture définitive du compte individuel d épargne salariale, à la fin de l année d assurance en cours, en cas de résiliation du contrat par l assureur ou le souscripteur. L assureur ou le souscripteur s engage à en informer les adhérents au plus tard trois mois avant la date d effet de la résiliation, à charge pour ces derniers d en aviser les assurés, s il s agit de personnes distinctes. Les prestations nées avant la date de fin de garantie et déclarées postérieurement à cette date, relèvent du champ d application du contrat. Le calcul du montant de la prestation se fera en tout état de cause conformément aux règles de valorisation fixées à l article 5. à la fin de l année d assurance en cours, en cas de résiliation de l adhésion au contrat DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS par l adhérent, notifiée à l assureur au plus tard un mois avant l échéance anniversaire. Article 11 - Cotisation La cotisation est annuelle. Son montant par assuré, indiqué sur la demande d adhésion ou d affiliation ou le dernier avenant, est déterminé en fonction de l option et de la version choisies. La première cotisation est payable dès l adhésion ou affiliation. Les cotisations ultérieures sont payables annuellement d avance par prélèvement automatique sur le compte courant de l adhérent. Le montant de la cotisation pourra être révisé annuellement chaque 31 décembre par l assureur en fonction des résultats techniques du contrat.toute modification sera notifiée par l assureur à l adhérent au plus tard trois mois avant le 1 er janvier, à charge pour ce dernier d en aviser les assurés, s il s agit de personnes distinctes. Le nouveau tarif s appliquera à l ensemble des assurés à compter de l échéance anniversaire de la cotisation immédiatement postérieure. En cas de désaccord, l assuré peut résilier son adhésion dans un délai de 15 jours suivant la date de réception de la lettre l informant de la modification du tarif. La résiliation prendra effet à la prochaine échéance annuelle de cotisation. Article 12 - Défaut de paiement des cotisations Lorsqu une cotisation n est pas payée dans les 10 jours suivant son échéance, l assureur adresse à l adhérent une lettre recommandée de mise en demeure par laquelle il l informe que le défaut de paiement de la cotisation peut entraîner l exclusion de l assuré du contrat. L exclusion interviendra de plein droit quarante jours après l envoi de la lettre recommandée à moins que la cotisation ait été versée dans l intervalle. Article 13 - Prescription Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites, dans les conditions prévues à l article L du Code des assurances, par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Cette durée est portée à dix ans lorsque le bénéficiaire est une personne distincte de l adhérent. Cette prescription est interrompue, dans les conditions prévues à l article L du Code des assurances, par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par désignation d experts à la suite d un sinistre, ou par l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l adhérent en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par le bénéficiaire à l assureur en ce qui concerne le règlement de prestations. Article 14 - Renonciation Définition de la vente à distance : technique de commercialisation sans présence physique et simultanée des parties jusqu à et y compris la conclusion du contrat. L assuré peut renoncer à son adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du 1 er prélèvement de prime ou à la date de signature de la demande d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Il adresse à l assureur - ABP Prévoyance Département clientèles 4,rue des Pirogues de Bercy CS Paris Cedex 12, une lettre recommandée avec accusé de récéption, rédigée selon le modèle suivant : «Messieurs, je soussigné(e)... (nom, prénom, date de naissance) vous informe que je renonce à mon adhésion au contrat DOUBLE SÉCURITÉ ÉPARGNE SALARIALE PLUS n... du.../.../... (date de signature de la demande d adhésion) et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité de la somme versée dans un délai de trente jours à compter de la réception de la présente. Date et signature.» La renonciation prend effet à compter de la date d envoi de la lettre et met fin aux garanties. Article 15 - Examen des réclamations Pour toute réclamation, l adhérent ou l affilié peut prendre contact dans un premier temps avec son interlocuteur habituel. Si l adhérent ou l affilié pense que le différend n est pas réglé, il pourra formuler sa réclamation auprès d ABP Prévoyance Service réclamations informations 4,rue des Pirogues de Bercy CS Paris Cedex 12. Si, malgré nos efforts pour le satisfaire, l adhérent ou l affilié est mécontent de notre décision et si aucune procédure contentieuse n a été engagée, il pourra demander un avis au Médiateur du Groupement des entreprises mutuelles d assurances (GEMA). Sa demande devrait être adressée à Monsieur le Médiateur du GEMA - 9, rue de Saint-Pétersbourg Paris.

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