DOSSIER UNIQUE ENFANCE / JEUNESSE Valable pour l année scolaire 20 /20 Cadre réservé à l administration :

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1 DOSSIER UNIQUE ENFANCE / JEUNESSE Valable pour l année scolaire 20 /20 Cadre réservé à l administration : Date du dépôt du dossier : Mode de règlement : Accueils Périscolaires : Restauration scolaire : Date de l inscription aux activités : Centre de Loisirs Associé à l Ecole (CLAE) : Ecole Municipale des Sports (EMS) : Père ou tuteur légal ACTIVITES CONCERNEES PAR L INSCRIPTION Toutes les activités seront validées lors du règlement. Accueils Périscolaires Restauration Scolaire Centre de Loisirs Associé à l Ecole (CLAE) Ecole Municipale des Sports (EMS) Nom d usage : Prénom : Nom de naissance : Qualité (autre que père) : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone Fixe Téléphone Portable : Téléphone Professionnel : Courriel / Mère ou tuteur légal Nom d usage : Prénom : Nom de naissance : Qualité (autre que mère) : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone Fixe Téléphone Portable : Téléphone Professionnel : Courriel / Régime Allocataire Allocataire CAF Régime Spécial (MSA ou autre) Sans Régime Nom et Prénom de l allocataire : N allocataire : Nombre d enfants à charge : QF : Situation familiale : Marié(e) Couple Célibataire Veuf (ve) Divorcé(e) Pacsé(e)

2 FICHE D INSCRIPTION (à renseigner selon les activités choisies) Toutes inscriptions aux différentes activités génèrent une facturation. Date de naissance : Date de naissance : Date de naissance : Sexe : F M Sexe : F M Sexe : F M Ecole : Classe : Ecole : Classe : Ecole : Classe : Inscription à la restauration scolaire (11h30 13h30) - Certificat d Activité obligatoire Lundi Mardi Jeudi Vendredi En cas de Régime Alimentaire, merci de préciser : Enfant 1 Sans Porc PAI Autre Enfant 2 Sans Porc PAI Autre Enfant 3 Sans Porc PAI Autre En cas de PAI, merci de le joindre au dossier Inscription périscolaire Accueil du matin (7h30 8h30) Accueil du midi (11h30 12h15) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Enfant 1 Enfant 1 Enfant 2 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 3 Accueil du soir (15h45 18h15) Sortie Libre uniquement pour les enfants des écoles maternelles Lundi Mardi Jeudi Vendredi Enfant h15) Enfant 2 Enfant 3 Inscription au Centre de Loisirs Associé à l Ecole (CLAE) (Facturation selon QF) Pièces obligatoires : Attestation QF Attestation d assurance Aide aux Temps Libres (si bénéficiaire) Mercredis Après Midi En cas de Régime Alimentaire, merci de préciser : Avec repas Sans repas En cas Si de PAI, PAI, merci de de le le joindre au au dossier Enfant 1 Sans Porc PAI Autre Enfant 2 Sans Porc PAI Autre Enfant 3 Sans Porc PAI Autre Vacances Scolaires Attestation d Aide aux Temps Libres Automne Noël Hiver Printemps Eté Inscriptions suivant le calendrier des réservations /jour /jour Ecole Municipale des Sports (EMS) (Certificat Médical Obligatoire) Automne Hiver Printemps Eté Inscriptions suivant le calendrier des réservations Certificat Médical de moins de 1 an

3 Personnes autorisées à prendre en charge l enfant 4 personnes maximum. Il est recommandé de présenter les personnes au préalable auprès du personnel municipal. L enfant ne sera remis à la personne désignée que sur présentation obligatoire d une pièce d identité. Tout changement doit être signalé en mairie. Pour le Claé et l école maternelle Simone Veil, seules les personnes majeures (y compris les frères et sœurs) peuvent venir récupérer l enfant. Personne 1 Personne 2 Personne 3 Personne 4 Autorisation de sortie pour les accueils périscolaires (uniquement les élémentaires) J autorise mon (mes) enfant(s) : Je, soussigné(e) assume la pleine et entière responsabilité de cette demande et décharge la Mairie de toute responsabilité en cas de problème survenant après la sortie de l enfant. Autorisation de la publication de l image de mon enfant Je, soussigné(e) autorise la Mairie à publier et utiliser les photographies sur lesquelles figurent mon (mes) enfant(s) fréquentant le service de restauration scolaire et les accueils périscolaires et extrascolaires qui seraient prises dans le cadre des activités. Celles-ci pourront être reproduites par la Mairie ou la presse en partie ou en totalité sur tout support (Internet, supports municipaux ou tout autre support de presse) sans que cela n occasionne une demande ultérieure de rémunération de ma part.

4 FICHE SANITAIRE DE LIAISON (à remplir obligatoirement) Prénom : Prénom : Prénom : Renseignements Médicaux Oui Non - Si oui, le(s)quel(s)? Oui Non - Si oui, le(s)quel(s)? Oui Non - Si oui, le(s)quel(s)? Recommandations utiles des parents Attestation sur l honneur Je, soussigné(e) représentant légal de(s) enfant(s) : Atteste sur l honneur, l exactitude des renseignements fournis et m engage à prévenir la mairie de tout changement éventuel (adresse, problème de santé, situation familiale ). Reconnais également avoir pris connaissance du Règlement Intérieur et déclare approuver son contenu et m engage à m y conformer. Autorise les responsables de la Mairie à prendre en cas d urgence les dispositions jugées indispensables pour la santé de mon (mes) enfant (s), y compris le(s) faire transporter à l hôpital le plus proche. Nous avons connaissance que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion administrative et pédagogique des enfants. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, nous bénéficions d un droit d accès et de rectification aux informations qui nous concernent, que nous pouvons exercer en nous adressant à la mairie. Fait à : Le : Signature : Mairie d Oyonnax, Service Education, 126 rue Anatole France, B.P. 817, OYONNAX CEDEX Tél. : Mail :

5 Accueil sans cartable (uniquement pour les élémentaires) 1 soir par semaine, de 15h45 à 17h30, chaque enfant pourra participer à des activités plus riches pour mieux s ouvrir au monde. Le planning est défini pour l année scolaire en fonction du lieu de scolarisation de l enfant : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Louis Armand Pasteur Nord Eglisette Pasteur Sud Jean Moulin La Victoire Geilles Veyziat La Forge Inscription pour la période du 1 er septembre au 19 octobre 2016 Date de naissance : Date de naissance : Date de naissance : Sexe : F M Sexe : F M Sexe : F M Ecole : Classe : Ecole : Classe : Ecole : Classe : La présence de l enfant est obligatoire sur toute la période. Sur une échelle allant de 1 à 5 (le chiffre 1 correspond à «parcours favori» et le chiffre 5 à «parcours non souhaité», merci de vous positionner sur chacune des propositions suivantes : Observation(s) Mairie d Oyonnax, Service Education, 126 rue Anatole France, B.P. 817, OYONNAX CEDEX Tél. : Mail :

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