COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DU MESNIL. 46, rue Raymond-Berrurier LE MESNIL-SAINT-DENIS

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DU MESNIL 46, rue Raymond-Berrurier LE MESNIL-SAINT-DENIS Octobre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -2-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -3-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Clinique du Mesnil Ville : Le Mesnil-Saint-Denis Département : Yvelines Privé Ets privé à but lucratif SSR 60 lits dont 30 indifférenciés et 30 SSR gériatriques 1 SSR indifférenciés pour moitié et gériatriques pour l autre Conventions de coopération avec : - la polyclinique de Versailles à Aumont-de-la-Maye ; - l hôpital privé ouest parisien à Trappes ; - l hôpital André Mignot à Versailles ; - le centre hospitalier de Rambouillet ; - les hôpitaux de Chartres ; - la clinique des Franciscaines à Versailles ; - l hôpital Saint-Antoine à Paris ; - le CHI Poissy Saint-Germain-en-Laye. Origine géographique des patients En majorité des Yvelines 79,22 % -4- Région : Île-de-France

9 (attractivité) Hauts-de-Seine 10,22 % Paris 8,35 % (chiffres de 2005) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu -5-

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11 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Clinique du Mesnil sise 46, rue Raymond Berrurier LE MESNIL SAINT DENIS. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 6 juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 6 au 9 juin 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10-

12 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le projet d établissement et les différentes instances intègrent le principe des différentes chartes. L ensemble du personnel est formé aux respects des droits du patient. L architecture des bâtiments et les accès sont adaptés aux personnes handicapées. Des informations pratiques sont délivrées aux patients à partir de différents supports ; visite de préadmission, livret d accueil, etc. Le patient ou son représentant reçoit des informations sur son état de santé. Les informations médicales sont tracées dans son dossier. Son consentement ou celui de sa famille est requis pour tous les gestes qui le concernent. La liberté de circuler est respectée. La contention fait l objet d une réflexion en équipe. Les réclamations font d objet d un traitement par le directeur. I.2 Dossier du patient La mise en place d un dossier unique du patient regroupant l ensemble des informations nécessaires à sa prise en charge a été un engagement fort de la clinique reposant sur des réunions de groupes pluriprofessionnels. Par ailleurs une auto-évaluation en blanc en 2004 a permis de faire le point de l existant et de fixer des axes d améliorations ainsi que des échéances. La conversion de lits en soins de suite et de réadaptation gériatriques en fin 2005 a conduit à incorporer dans le dossier du patient les supports nécessaires aux intervenants paramédicaux et à l assistante sociale. Le dossier est anonymisé et situé dans un chariot spécifique dans les salles de soins sécurisées par digicodes. Les prescriptions médicales suivant les règles de bonnes pratiques sont centralisées dans un classeur spécifique de manière à faciliter le travail des infirmière diplômées d Etat et à éviter les transcriptions. La traçabilité de l information donnée au patient est retrouvée dans le dossier et peut relever, dans certains cas d actes à risque précisés par la conférence médicale d établissement ou de prélèvements sérologiques, de consentements écrits spécifiques. La composition du dossier est formalisée de même que son archivage, ce qui permet à l assistante de direction de faire une évaluation de l exhaustivité des pièces y figurant. -11-

13 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La clinique a une activité de soins de suite et de réadaptation avec 30 lits de soins indifférenciés et 30 gériatriques. Cette conversion répondait à la demande de la population et a été soutenue par les médecins et la direction précédente. Les travaux ont permis de mettre les locaux en conformité avec la prise en charge en intégrant les nouveaux intervenants notamment paramédicaux. La procédure d accueil des patients permet d éviter les attentes et les professionnels, médecins, soignants et administratifs prennent en charge les patients dès leur arrivée dans le service. La qualité des renseignements figurant dans la fiche de liaison provenant du service adresseur facilite cette prise en charge. Les gardes et astreintes sont organisées. La coordination des différents intervenants au cours de l hospitalisation et la réalisation de staffs pluridisciplinaires tous les 15 jours dans les services permettent l adaptation des traitements et la réactivité des professionnels dans la précision des modalités de sortie du patient et la transmission des informations garantissant la continuité des soins. Les situations d urgence et à risque sont connues des soignants et relèvent de procédures écrites diffusées dans les unités de soins. L organisation de la pharmacie garantit les bonnes pratiques concernant le suivi des prescriptions médicales et le circuit du médicament. Les examens complémentaires sont pratiqués par le laboratoire de biologie lié à la clinique par une convention et par le cabinet de radiologie situé sur le site. La restauration confiée à un prestataire externe assure la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques), garantit l adaptation des repas aux besoins des patients et notamment de leurs pathologies. La satisfaction des clients est évaluée. Ce prestataire participe à des formations des personnels de la clinique concernant la distribution des repas et l hygiène. Si la gestion documentaire est assurée et répartie dans les unités de soins sous la forme de classeurs indexés, l évaluation des pratiques professionnelles en relation avec l utilisation des protocoles et l évaluation de leur appropriation par les personnels n est pas formalisée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Les orientations stratégiques de la clinique du Mesnil sont formalisées au travers du projet d établissement. La clinique développe une démarche volontariste au regard de sa dimension et de ses activités, en termes de gestion et d organisation. Elle privilégie l attribution de missions transversales à l ensemble des personnels. L établissement n a pas formalisé de plan de communication mais celle-ci est efficiente dans l établissement. Soutenu par une direction volontaire, l engagement des professionnels, qu ils soient personnels soignants, médicaux et non médicaux, prestataires logistiques et administratifs, est réel. La dynamique affichée par l établissement et ses agents se retrouve dans les résultats du projet d établissement et les objectifs stratégiques en cours. Le partenariat convenu et mis en œuvre avec les autres établissements de soins voisins renforce cette dynamique. Le fonctionnement du comité de pilotage, permet d évaluer et réajuster les objectifs. L enjeu est aujourd hui de maintenir, voire de développer encore, tous les acquis pertinents dans le domaine de la gestion et de l organisation mais aussi la motivation des professionnels et leur appropriation des objectifs de la structure, dans un bâtiment entièrement rénové. -12-

14 I.5 Gestion des ressources humaines La politique sociale énoncée confie à la gestion des ressources humaines plusieurs missions dont les objectifs, partagés, sont d assurer et de pérenniser la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. Les missions principales sont la recherche d une grande implication et d une fidélisation du personnel, le maintien du niveau de compétence et l évolution de la qualification. Les moyens retenus sont en particulier : - des efforts soutenus en matière d intégration des nouveaux agents et des stagiaires ; - un plan de formation volontariste ; - une dynamique de gestion illustrée par la généralisation des fiches de poste, les entretiens annuels d évaluation, le travail en groupe pluridisciplinaires, l approche prévisionnelle des emplois et des compétences, etc. ; - une démarche de prévention et d amélioration des conditions de travail (sensibilisation et information des personnels, équipements, etc.). La formalisation et la systématisation de l évaluation dans le domaine de la gestion des ressources humaines devraient renforcer encore la dynamique de gestion en cours et permettre à l établissement de pérenniser une recherche continue d amélioration de la qualité. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont structurées. Elles répondent aux besoins des utilisateurs et à la satisfaction des patients et leurs familles. Elles contribuent à l image voulue et donnée par la clinique. La notion de «satisfaire le patient» est ancienne et fortement ancrée auprès des professionnels. Elle induit une importante adhésion des personnels aux actions engagées. Elle est marquée par une implication forte de la direction. L organisation des approvisionnements, structurée et efficiente, et un bâtiment complètement réhabilité contribuent de façon significative à cette dynamique. Les formations dispensées et les évaluations ponctuelles, mais régulières, ont permis d améliorer les compétences des professionnels et l efficacité des secteurs logistiques, mais aussi de sensibiliser l ensemble des personnels au respect des protocoles et de réaliser les actions d amélioration éventuellement nécessaires. La formalisation à bon escient et la généralisation de ces évaluations, en particulier dans le domaine des prestations logistiques internes, devraient faciliter la politique de développement de la notion de qualité du service en faveur des patients. I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de schéma directeur formalisé de l information. Toutefois des objectifs en ce domaine sont exprimés et affichés par la direction, relayés par l encadrement. Des actions sont régulièrement engagées de façon participative. Elles visent à appréhender les besoins et la satisfaction des utilisateurs et des patients. Un projet de généralisation de l informatisation de l établissement est évoqué, en particulier en ce qui concerne le dossier unique «patient». L établissement a à définir et formaliser sa politique du système d information, après le recensement et l évaluation de l ensemble des besoins des utilisateurs, afin que ses actions soient lisibles pour tous les personnels et tous les partenaires. -13-

15 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L audit réalisé en 2003 par la responsable qualité du groupe, puis l auto-évaluation à blanc faite en 2004 ont permis de mettre en place la politique qualité de la clinique avec élaboration d un Programme d amélioration de la qualité et d un plan de maîtrise du risque infectieux. La gestion documentaire participe à l information des personnels et à la maîtrise des gestes. Les changements de direction, de cadres et de responsable du comité de lutte contre les infections nosocomiales ont freiné les actions entreprises. Le recrutement d une responsable qualité à temps partiel, l arrivée d une nouvelle directrice et d un surveillant participant à la préparation de la visite d accréditation et l engagement des personnes-ressources devraient permettre de relancer la politique engagée concernant notamment l appropriation des protocoles par les personnels et l évaluation des pratiques professionnelles. Par ailleurs une réflexion est engagée en ce qui concerne la gestion des événements indésirables pour inciter les personnels à utiliser les fiches de déclarations correspondantes. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Il n est pas réalisé de transfusions au sein de la clinique mais les médecins assurent le suivi posttransfusionnel des patients transfusés dans le service adresseur. Les responsables des vigilances sont nommés et connus des personnels mais la clinique n a pas encore de politique formalisée en la matière permettant l évaluation de son efficacité ainsi que celle des pratiques professionnelles relevant de l utilisation des protocoles et procédures. La petite taille de la clinique favorise la culture orale et fait que l information des nouveaux salariés relève surtout d entretiens avec le cadre et du parrainage avec un ancien. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux fait suite à l audit effectué en 2003 par la responsable qualité du groupe et lors des réunions de travail ayant conduit à l auto-évaluation à blanc de 2004 dans le cadre de la procédure d accréditation. Des formations externes en hygiène ont été réalisées par des prestataires pour les personnels de la clinique. Des actes à risque ont été identifiés, des protocoles mis en place ainsi que des prélèvements bactériologiques de surfaces périodiques et un bilan annuel du comité de lutte contre les infections nosocomiales concernant les infections nosocomiales et les bactéries multirésistantes, en relation avec le laboratoire de biologie. Des référents en hygiène ont été nommés. Par ailleurs le prestataire externe ayant en charge la cuisine assure les bonnes pratiques en matière d hygiène et participe aux formations des personnels de la clinique. Les changements de direction, d encadrement et le départ du médecin président du comité de lutte contre les infections nosocomiales, ont freiné les actions entreprises et notamment le bilan d activité du comité de lutte contre les infections nosocomiales pour l année Un nouveau président du comité de lutte contre les infections nosocomiales est en poste depuis L établissement doit mettre en place une politique formalisée concernant la lutte contre le risque infectieux, ce qui permettra d évaluer les pratiques professionnelles, de sensibiliser les personnels et d évaluer leur appropriation en ce qui concerne les protocoles et de suivre la consommation en antibiotiques. -14-

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Structurer, mettre en œuvre et évaluer la politique qualité et de gestion des risques en incluant les vigilances sanitaires ; - Poursuivre la mise en œuvre de la politique de maîtrise du risque infectieux et l évaluer. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15-