Déclaration ation de conflits d'intérêts Firmes pharmaceutiques pour lesquelles j'ai exécuté des projets de recherche ou agi comme consultant : Astell

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1 Pé Présentation ti d'un cas clinique i «Je ne me sens vraiment pas bien» Michel R. Pâquet MD, Ph.D., FRCP(C), CSPQ Unité de transplantation Hôpital Notre-Dame du CHUM Montréal Cours de transplantation d organes Université de Montréal et Université McGill Le 17 avril 2010

2 Déclaration ation de conflits d'intérêts Firmes pharmaceutiques pour lesquelles j'ai exécuté des projets de recherche ou agi comme consultant : Astellas, Novartis, Pfizer, Roche

3 Jean Arrache Homme 27 ans, avec FSGS idiopathique Greffe rénale pré-emptive avec donneur vivant (sa mère) il y a 2 ans Marié, 1 enfant, sportif et travaille comme menuisier en construction Médicaments : Tacrolimus, Mycophénolate Mofetil, Prednisone, Irbesartan, Ibuprofen Dernière créatinine : 96 umol/l

4 Tableau clinique Diminution graduelle de la tolérance à l'effort avec fatigue et perte d'appétit depuis 2 mois Diarrhées très fréquentes depuis 3 jours Depuis hier soir : faiblesse importante, nausée et a vomi 3 fois Sa conjointe l'a (enfin) convaincu de venir àl' l'urgence

5 Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable chez Jean? 1. Rejet aigu 2. Toxicité aux médicaments 3. Gastro-entérite virale 4. Récidive de sa maladie de base (FSGS) 5. Non-adhérence au traitement

6 Jean Peupu À l'examen : o o TA 92/52, FC 110, t 36.8 C, FR 88, Sat 97% Teint pâle, muqueuse buccale sèche Auscultation cardiaque et pulmonaire normale Laboratoires : Hb 96, Créatinine 874 umol/l, K 6.2, CO 2 14 GB 7.8, Na 146 Détérioration ti importante t de fonction de l'organe

7 Diagnostic différentiel Catégories Infectieux Vasculaire Inflammatoire Mécanique Obstructif Hypovolémique Immunologique Récidive maladie Toxicité ité méd. Chronique vs aigu?

8 D'après vous, est-ce qu'il s'agit d'un tableau clinique i aigu (moins d'une semaine) ou chronique (quelques mois)? 1. Aigu 2. Chronique

9 Jean Peupu À l'examen : o o TA 92/52, FC 110, t 36.8 C, FR 88, Sat 97 % Teint pâle, muqueuse buccale sèche Auscultation cardiaque et pulmonaire normale Laboratoires : Hb 96, Créatinine 874 umol/l, K 6.2, CO 2 14 GB 7.8, Na 146 Détérioration ti importante t de fonction de l'organe

10 Quelle est la priorité dans le traitement initial de Jean? 1. Traitement pour baisser le K + 2. Traiter le rejet aigu avec Solumédrol 3. Consultation avec l'équipe de greffe 4. Hydratation ti IV pour normaliser l'hémodynamie 5. Débuter un traitement d'hémodialyse

11 Jean Peupu Prise en charge immédiate L'ABC comme pour tout autre patient Normaliser l'hémodynamie Couverture stéroïdienne au besoin Investigation additionnelle

12 Quelle investigation additionnelle demandez- vous? 1. Culture de selles, recherche de parasites et de C. difficile 2. Échographie abdominale et du greffon 3. Taux sérique des immunosuppresseurs 4. Biopsie du greffon rénal 5. Pas d'autre investigation, je contacte le centre de transplantation

13 Jean Peupu Culture de selles : Culture, parasites,,c.difficile, tous négatifs Échographie : Pas d'obstruction Perfusion artérielle et flot veineux normaux Légère hyperéchogénicité du parenchyme Taux sérique de Tacrolimus: < 2.5 Requête faite pour biopsie i du greffon

14 Jean Peupu Par la suite : Préciser le diagnostic et traitement de la cause sous-jacente Quand contacter le centre de transplantation t ti

15 À quel moment devons-nous nous contacter le centre de transplantation t ti pour transférer le patient? 1. Quand un patient greffé met le pied dans ma salle d'urgence 2. Quand je suis débordé. Après tout, c'est leur travail 3. Quand je me rends compte que l'organe greffé ne fonctionne plus du tout, malgré tous mes efforts depuis une semaine 4. Une fois l'abc complété et que je n'ai aucune idée de la cause sous-jacente

16 Quand référer au centre de transplantation? Atteinte de l organe greffé Complications chirurgicales Dysfonction importante de l'organe greffé Infections ne répondant pas au traitement de départ Équipes de transplantation t ti toujours disponibles Contact téléphonique éé d abord

17 Jean Arrache Homme 27 ans, avec FSGS idiopathique Greffe rénale pré-emptive avec donneur vivant (sa mère) en mars 2008 Marié, 1 enfant, sportif et travaille comme menuisier en construction Médicaments : Tacrolimus, Mycophénolate Mofetil, Prednisone, Ib Irbesartan, Ibuprofen Dernière Créatinine: 96 umol/l Dernière visite à la clinique : mars 2009

18 Bolus Solumédrol Jean Noubli Retour sur le cas Traitement à Thymoglobuline Apparition d'oedème périphérique, HTA sévère, baisse de diurèse malgré diurétique Début des traitements t de dialyse chronique Rejet irréversible

19 Jean Noubli Retour sur le cas Trop occupé dans sa vie pour faire ses labos et venir à la clinique Pas de represcription depuis mars 2009 Non-adhérence au traitement Biopsie montre : rejet aigu grade II-B avec 30% des glomérules l sclérosés é et une NTA

20 Jean Noubli Retour sur le cas Rejet aigu il y a quelques mois Insuffisance rénale progresse depuis 2 mois Son enfant fait une gastro-entérite il y a 1 semaine, qu'il transmet à son père Diarrhée, nausées, vomissements depuis 3 jours Insuffisance rénale aiguë surajoutée

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