Interpréter les biomarqueurs du sepsis en SAU D R P O M M I E R P H I L I P P E P Ô L E U R G E N C E S S A M U S M U R C H U D E G R E N O B L E

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1 Interpréter les biomarqueurs du sepsis en SAU D R P O M M I E R P H I L I P P E P Ô L E U R G E N C E S S A M U S M U R C H U D E G R E N O B L E

2 Problématique Etat septique sévère (SS et CS) : 30 à 60 % de mortalité Précocité et qualité de l antibiothérapie initiale font le pronostic A contrario, prescription trop large : iatrogénie, coût, résistance Difficultés diagnostiques en SAU car : Population hétérogène Présentation atypique (sujet âgé) Problème de l infection de site Positivité des prélèvements retardés

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5 Les biomarqueurs du sepsis : diagnostic, pronostic GB CRP PCT Lactates A l étude : STREM-1 CD163 HMGB-1

6 CRP CRP : synthése hépatique en réponse à l IL6 ( acute phase protein ) Augmente 4 à 6 h après le début de l infection, pic à H48 puis normalisation à J6 T1/2 vie = 24 heures Grande Se (100 % au delà d un seuil de 180 ; 71 à 100 % pour cut off 40 à 100 mg/l) MAIS faible Sp (66 à 85 %) Marqueur de SIB et non d infection Faible coût (7 euros)

7 Seuils décisionnels Valeurs très élevées : infections, vascularites Cut off? (60 80 mg/l) En deçà, peu de pertinence Intérêt de la radiographie thoracique si toux récente de l adulte avec CRP > 100 en comparaison d un score clinique

8 La procalcitonine (PCT) Pro-hormone de production ubiquitaire En réponse à la synthèse de médiateurs IL6 et TNFa (up regulation) et down regulation par les interferons (infection virale), en opposition avec CRP Augmentation dés H3, pic H6 à H12 T ½ vie = 20 heures Corrélation : inoculum, sévérité, évolution

9 Cinétique

10 Seuils décisionnels Seuils plus bas qu en réanimation (PEC plus précoce) Sur cohorte de patient fébrile au SAU (importance de la probabilité pré test d infection +++) Pour le diagnostic : 0,25 Variable indépendante, GB et CRP sans SS Pour le pronostic : 0,5 Décès à 1 mois : OR 31,6 50 % de décès si PCT > 50

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12 Méningite Intérêt pour les méningites à examen direct négatif Seuil de 0,5 à 2 : VPN 100 %

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14 Arrêt d antibiothérapie à H48 1 : à l'exclusion des méningoencéphalites (présence de signes neurologiques) 2 : instabilité hémodynamique (choc), purpura 3 : LCR évoquant une méningite bactérienne : polynucléaires > 50 %, ou hypoglycorachie, ou protéinorachie > 1 g/l (le " ou " est un ou inclusif) - LCR évoquant une méningite virale : l'inverse 4 : syndrome méningé franc, fièvre élevée, altération marquée de l'état général, état clinique non amélioré par la ponction lombaire.

15 ILA Seuils 0,75 : Se 95 % Sp 98 % Intérêt notamment si décapitée

16 Etat de choc VPN de 91 % pour le diagnostic de choc septique versus cardiogénique Sensibilité de 95 % pour seuil de 1

17 Pas de dépendance avec le taux de GB et l usage de corticostéroïdes (intérêt pour le neutropénique?) Sepsis sévère en réanimation : Infection respiratoire, PAVM, post-opératoire : Diminution de durée de séjour Diminution de la durée de l AB (4 jours) Mais mortalité à J30 identique

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19 Dans les infections pulmonaires : Bronchite, ebpco : Diminue l instauration des AB (44 vs 83 %) PAC : Diminue la durée de l AB de 65 % Pronostic

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21 Les limites Certains seuils à définir et Se/Sp FN pour les infections à germes atypiques comme le mycoplasme, antibiothérapie préalable FP après chirurgie ou traumatisme Accès et méthode de dosage Bonne validité pour les patients d ICU

22 Gériatrie

23 Sujet âgé : particularités en infectiologie Peu ou pas de signes infectieux Perte de performance des tests diagnostics Usage inapproprié d AB : impacte directement le pronostic Sur utilisation des AB : pression de sélection, iatrogénie +++, coûts Objectif = performance de la PCT dans le diagnostic de l infection bactérienne du sujet âgé admis en SAU => Peu d étude dans la littérature

24 AUC 0,672 P 0,14 Se 98 % Sp 63 % AUC 0,817 P 0,02

25 Au total Peu performant pour le diagnostic d infection de site seul non bactériémique, notamment dans le groupe ans Intérêt pour le diagnostic de bactériémie chez le sujet de plus de 75 ans Cut off 0,38 Sensible à 98 % et spécifique à 63 % Le dosage de PCT dans une population âgée NON SELECTIONNEE possède une faible rentabilité diagnostique concernant l infection

26 CONCLUSION : TAKE HOME MESSAGE

27 MESSAGE N 1 : la PCT c est performant

28 MESSAGE N 2 : site, pronostic, gestion AB

29 MESSAGE N 3 : Probabilité clinique pré test d infection +++

30 MERCI