DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ 860

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1 !859!_MG912_DOS_Bauduceau 18/12/13 13:35 Page 859 DOSSIER SOMMAIRE 859 Quelle épidémiologie? Définir ces sujets DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ 860 Une prise en charge particulière? Quel traitement médicamenteux? 862 Quand passer à l insuline? 863 Gérer les hypoglycémies Prévenir un coma hyperosmolaire Vigoureux, fragile ou malade : traiter au cas par cas augmentation régulière de l espérance de vie et la majoration de la prévalence de cette maladie concourent à faire du diabète des seniors un sujet de première importance. Mais on a très peu de données épidémiologiques françaises en dehors de celles de l étude ENTRED (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) et de façon plus récente de la cohorte GERODIAB.1, 2 L QUELLE ÉPIDÉMIOLOGIE? 864 Quelle surveillance? Conclusion Par Bernard Bauduceau1, Lyse Bordier1, Jean Doucet2 1. Service d endocrinologie, hôpital Bégin, Saint-Mandé. 2. Service de médecine interne gériatrie et thérapeutique, CHU, Rouen. bernard.bauduceau@ wanadoo.fr Dans un BEH de 2009, le diabète affectait en France 19,7 % des hommes et 14,2 % des femmes dans la tranche d âge ans. La moitié des diabétiques de notre pays est âgée de plus de 65 ans et le quart a plus de 75 ans (fig. 1). En institution, on estime que 20 % des pensionnaires sont diabétiques. La France n est pas un cas isolé puisqu au niveau mondial on passerait de 50 millions de diabétiques de plus de 65 ans aujourd hui à 110 millions en La très grande majorité sont des type 2 dont beaucoup sont traités par insuline. Toutefois, quelques malades ont un diabète de type 1, soit que l amé- lioration de la prise en charge ait permis de les faire parvenir à un grand âge, soit que ce type de diabète se soit installé tardivement comme cela est parfaitement possible. DÉFINIR CES SUJETS Selon l OMS, une personne est dite âgée à 65 ans si elle a une affection invalidante et 75 ans si elle a bien vieilli. En réalité, la population des diabétiques âgés est très hétérogène mais peut grossièrement se répartir en 3 catégories selon qu ils soient restés vigoureux, qu ils soient fragiles ou malades avec une altération importante de l autonomie. Cette catégorisation est de première importance, car elle conditionne les objectifs et les modalités thérapeutiques. Toutes les recommandations de bonne pratique insistent sur la nécessité de bien centrer les soins sur le malade même si ces différentes catégories dépendent de multiples facteurs et qu il ne soit pas toujours aisé de les discerner. 3 L important est de bien adapter l objectif thérapeutique et le traitement au malade et non l inverse, et d éviter ainsi que son état se détériore vers la fragilité ou la dépendance. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l GENERALE TOME 27 l N 912 l DÉCEMBRE 2013 TOUS DROITS RESERVES LA REVUE DU PRATICIEN - MEDECINE 859

2 860 DOSSIER Diabète du sujet âgé Prévalence du diabète % Fig. 1 Prévalence du diabète traité en 2009 selon l âge et le sexe. (BEH 2010 n 42-43). Femmes Hommes et plus Groupe d âge UNE PRISE EN CHARGE PARTICULIÈRE? Ses particularités tiennent aux multiples facteurs qui interfèrent sur leur état de santé. Ainsi, l âge, l intrication des pathologies intercurrentes et des traitements ont un effet déterminant sur les complications du diabète, particulièrement celles qui concernent la vision, les reins, les pieds, le cœur, les artères, la nutrition et la cognition. Les troubles cognitifs nécessitent d être reconnus, car ils interviennent de façon déterminante sur le mode de prise en charge. On évalue les capacités du sujet à réaliser lui-même son autocontrôle glycémique, à préparer et prendre ses médicaments, à pratiquer les injections d insuline et à adapter les doses, ce qui peut nécessiter ou non l intervention d un aidant. Les états dépressifs sont également plus fréquents chez ces patients et ils sont un facteur à la fois confondant et aggravant d un éventuel syndrome démentiel. Une insuffisance rénale est également très importante à considérer puisqu une clairance de la créatinine < 30 ml/min (DFG < 30 ml/min/1,73 m 2 ou insuffisance rénale sévère) contre-indique globalement les antidiabétiques oraux, rendant l insulinothérapie nécessaire. Enfin, ces sujets âgés ont très souvent des pathologies associées conduisant à de multiples prescriptions médicamenteuses majorant le risque d accidents iatrogènes. Quels objectifs glycémiques? Globalement l objectif d HbA1c doit être d autant moins ambitieux que l état du sujet est plus précaire. Selon les dernières recommandations de la 1. Objectifs glycémiques Patient âgé vigoureux 7 % Patient âgé fragile 8 % Patient âgé malade 9 % 1 diabétique sur 2 a plus de 65 ans 1 diabétique sur 4 a plus de 75 ans 4 9 HAS et de l Ansm parues en janvier 2013, l HbA1c doit être inférieure ou égale à 7 % chez les malades «vigoureux», inférieure ou égale à 8 % chez les sujets «fragiles» et inférieure ou égale à 9 % chez les «malades» (encadré 1). 4 Malheureusement, ces normes ne comportent pas de limite inférieure et risquent de conduire à un sur-traitement, ce qui a déjà été constaté dans plusieurs études menées notamment en EHPAD. Ce point est capital, car une HbA1c trop basse implique des hypoglycémies souvent mal ressenties ou méconnues, alors que leur gravité est attestée sur le plan cardiovasculaire et neurologique. Au total, il ne faut pas traiter excessivement un patient dont le pronostic ne dépend plus de l évolution du diabète, mais il ne faut pas non plus insuffisamment équilibrer les glycémies d un sujet dont l espérance de vie est encore importante et qui risque de développer des complications notamment micro-angiopathiques. Mesures non médicamenteuses Une erreur fréquente porte sur le «régime diabétique» trop souvent imposé à ces malades. En effet, chez les seniors, la dénutrition protéique est très fréquente et peut être aggravée par des mesures diététiques trop rigoureuses. Sans verser dans un total laxisme, les régimes restrictifs et les interdits alimentaires doivent être proscrits au profit d une alimentation variée et équilibrée. Les aliments riches en sucres simples doivent simplement être limités et réservés à la fin des repas afin d éviter les excursions glycémiques trop importantes. Chez les patients sous insuline, l injection de quelques unités avant un goûter festif est parfaitement possible et permet de conserver un lien social et certains plaisirs de la vie. En corollaire, le contrôle et les soins de l état dentaire sont indispensables pour que l état nutritionnel demeure satisfaisant. La pratique régulière d activités physiques chez toute personne âgée est à la fois un témoin et un facteur de réussite du vieillissement. Cela permet de maintenir la force musculaire, d entretenir les réflexes et l équilibre. Enfin, elle préserve l autonomie et améliore la qualité de vie (activité de plaisir, effet «antidépresseur») tout en étant favorable au bon contrôle glycémique. Naturellement, elle doit être adaptée à l état du sujet âgé et la marche en constitue la base. QUEL TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX? La mise sur le marché de nouvelles classes médicamenteuses et d insulines modernes améliore la prise en charge mais complique la stratégie (fig. 2). La hiérarchisation des traitements est valable quel que soit l âge mais il est nécessaire de l adapter aux objectifs glycémiques qui sont différents

3 DOSSIER 861 de ceux des diabétiques plus jeunes et d éviter au maximum les hypoglycémies. Ainsi, toute recette thérapeutique unique doit être écartée au profit d une individualisation de la prise en charge. 3 Monothérapie : toujours la metformine L antidiabétique de première intention reste la metformine (Glucophage, Stagid et génériques). Comme chez les malades plus jeunes, ses effets secondaires les plus courants sont digestifs et peuvent être limités par une posologie progressive et une administration à la fin des repas. L acidose lactique, complication redoutée, est exceptionnelle si un minimum de précautions est observé. Ainsi, il convient d écarter cette molécule en cas d insuffisance rénale sévère et lors de tous les états susceptibles d induire une hypoxie comme une insuffisance cardiaque avérée, une intervention chirurgicale ou les affections aiguës. Il n existe cependant pas de relation entre mortalité, taux de lactate et metforminémie. La posologie habituelle (2 g/j, maximum 3 g) est utilisée lorsque la clairance de la créatinine est > 60 ml/min. En cas d insuffisance rénale modérée (entre 30 et 60 ml), elle doit être diminuée de moitié et ne pas dépasser 1,5 g/j. 4 La surveillance de la fonction rénale doit être rapprochée notamment lors de la survenue d événements susceptibles de l altérer et tout particulièrement au cours des épisodes de déshydratation. La metformine est contre-indiquée en cas d insuffisance rénale sévère avec une clairance < 30 ml/min (toutefois, dans son AMM, elle est contre-indiquée dès que la clairance < 60 ml, ce qui pose un vrai problème). L exploitation du registre REACH a cependant montré qu elle diminuait la mortalité à 2 ans en particulier chez les malades ayant une insuffisance cardiaque modérée ou une insuffisance rénale débutante. 5 Chez ces patients, sa posologie peut être limitée à mg/j en 2 prises, dose habituellement suffisante. En cas d intolérance, le recours aux sulfamides hypoglycémiants en monothérapie est recommandé. Toutefois, chez des malades fragiles pour lesquels le risque hypoglycémique est important, l utilisation des inhibiteurs de la DPP4 (IDDP4) est préférable mais cette classe médicamenteuse n est pas remboursée dans ce cas de figure. Une réévaluation de l efficacité du traitement doit être faite dans un délai de 3 à 6 mois par le dosage de l HbA1c ou plus rapidement par des glycémies capillaires si le diabète est initialement fortement déséquilibré. En cas d échec, c est-à-dire si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, il faut passer à une bithérapie. Bithérapie : avec un sulfamide Si échec de la metformine, on ajoute un sulfamide hypoglycémiant selon les recommandations de la HAS et de l Ansm. Une molécule de nouvelle Monothérapie Bithérapie Trithérapie ou insuline Alimentation équilibrée : attention à la dénutrition Activité physique : si possible, raisonnable et adaptée En l'absence de contre-indication rénale et d'intolérance Malades vigoureux Sulfamides Sulfamides IDPP4 Échec Échec Échec génération en prise unique quotidienne comme le glimépiride ou le gliclazide (Amarel, Diamicron) améliore l observance. Les hypoglycémies induites par cette classe médicamenteuse peuvent être prolongées notamment en cas d insuffisance rénale. Une clairance de la créatinine < 30 ml/min contre-indique formellement leur utilisation ; entre 30 et 50 ml/min, la prudence est de mise. On commence par une faible dose en une seule prise (1 seul comprimé de Diamicron 30 ou d Amarel 1 mg). L intensification doit être prudente, par palier, et la prescription d une autosurveillance glycémique réalisée par le malade ou un aidant est très souhaitable, afin de dépister d éventuelles hypoglycémies notamment en fin d après-midi. Enfin, une attention particulière doit être portée aux risques d interactions médicamenteuses (antiinflammatoires, inhibiteurs de l enzyme de conversion, fibrates et surtout miconazole [Daktarin], qui est formellement contre-indiqué). Intolérance Malades fragiles ou à risque hypoglycémique IDPP4 Insuline Habituellement par injection d'une basale 2. Spécificité de la démarche éducative du diabétique âgé Sulfamides ou IDPP4 chez les fragiles (non remboursé) Contre-indication : insuffisance rénale sévère Déséquilibre majeur Fig. 2 Stratégie thérapeutique. La participation du patient et de son entourage est indispensable à la prise en charge. Dans cette démarche, les acteurs de santé médicaux et paramédicaux, infirmière, diététicienne, kinésithérapeute, podologue et psychologue jouent un rôle central. Cette éducation comporte des messages individualisés, limités en nombre et visant à l amélioration de la sécurité. L idéal est naturellement que le malade puisse prendre en charge lui-même son traitement et sa surveillance. Toutefois, cet objectif n est possible que si le patient le souhaite et s il conserve des fonctions cognitives suffisantes. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, la gestion du traitement doit être assurée par un aidant familial ou par une infirmière.

4 862 DOSSIER Diabète du sujet âgé Le répaglinide (Novonorm), dont le métabolisme principal est hépatique, peut être rapproché des sulfamides en tant qu insulinosécréteur. Son intérêt tient à une plus courte durée d action, une plus grande efficacité sur les glycémies postprandiales et à une utilisation possible en cas d insuffisance rénale modérée. Toutefois, il nécessite plusieurs prises quotidiennes et n est pas recommandé, faute d études, après 75 ans. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases (Glucor, Miglitol) ont pour intérêt de gommer les hyperglycémies postprandiales et de ne pas induire d hypoglycémies. Bien que cette classe soit prônée par les dernières recommandations, elle est peu utilisée en raison d une efficacité limitée et des troubles digestifs induits notamment en association avec la metformine. Le risque hypoglycémique fait qu après échec de la metformine, le choix se porte sur l utilisation d un inhibiteur des DDP4 ou gliptine (Galvus, Januvia, Onglyza, Xelevia). Leur facilité d emploi (1 à 2 prises orales selon le médicament), leur tolérance et l absence d hypoglycémie les rendent bien adaptés à cette population souvent fragile. Il existe d ailleurs des combinaisons metformine-inhibiteur des DPP4 avec ces 3 molécules (Eucreas, Icandra, Janumet, Komboglyze, Velmetia, tableau 1). Le choix de cette classe apparaît clairement dans la prise de position ADA-EASD et dans les recommandations du groupe de travail européen du diabète de type 2 de la personne âgée fragile. En revanche, les analogues du GLP1 (Byetta, Victoza) nécessitent 1 ou 2 injections quotidiennes et sont peu utilisés chez les malades âgés fragiles en raison des troubles digestifs, fréquents en début de traitement et susceptibles d aggraver une dénutrition. D ailleurs, l expérience de cette classe médicamenteuse est très limitée au-delà de 75 ans, elle n est donc pas recommandée. Échec de la bithérapie Il est alors possible de prescrire une trithérapie associant metformine-sulfamide-inhibiteur des alpha-glucosidases ou plutôt celle comportant metformine-sulfamide-inhibiteur des DPP4. Toutefois, chez les malades âgés, l échec d une bithérapie indique très fréquemment l heure de l insulinothérapie. QUAND PASSER À L INSULINE? La nécessité d initier une insulinothérapie est fréquente et souvent redoutée. Cela génère habituellement beaucoup de réticences en raison des craintes imprimées dans l imaginaire des patients. Cependant, son acceptation est le plus souvent acquise après quelques mois en raison de la dédramatisation des injections et du bien-être apporté par le traitement. L initiation nécessite une éducation thérapeutique adaptée qui, dans l idéal, doit être fournie au malade lui-même. Le recours à l entourage ou aux aidants devient indispensable lorsque les fonctions cognitives ou l autonomie sont altérées. Certains arguments incitent à ne pas retarder l insulinothérapie, voire à l utiliser d emblée. Ainsi, les contre-indications des antidiabétiques oraux, notamment l insuffisance rénale, l importance du déséquilibre glycémique, des signes d insulinopénie, c est-à-dire une perte de poids en dépit d une alimentation satisfaisante, la survenue d un épisode médical aigu lié ou non au diabète, une intervention chirurgicale et certaines situations individuelles médicales ou sociales sont les circonstances les plus habituelles. Quelle insuline et quel schéma initial? Objectifs : améliorer l équilibre glycémique en limitant le risque d hypoglycémie et conserver la qualité de vie. L important est de bien définir la cible thérapeutique selon l état de santé des patients et de prescrire le schéma et le type d insuline les mieux adaptés et les moins contraignants. La HAS et l Ansm recommandent de débuter de préférence par une insuline NPH de durée intermédiaire (Insuman basal, Insulatard, Umuline NPH, 8 à 10 unités). Chez les malades âgés, elle a l inconvénient de ne pas couvrir le nycthémère et de majorer le risque hypoglycémique en raison de son pic d activité maximale vers la 4 e heure. Aussi, comme le montrent de très nombreuses études, les analogues lents de l insuline (Levemir, Lantus) répondant au mieux aux besoins thérapeutiques, prennent une place croissante dans l insulinothérapie des diabétiques âgés. Les schémas sont guidés par le degré d autonomie, l âge physiologique, l espérance de vie et sont TABLEAU 1 INHIBITEURS DE LA DPP-4 DISPONIBLES EN FRANCE EN 2013 DCI Sitagliptine 100 mg Vildagliptine 50 mg x 2 Saxagliptine 5 mg 1 prise/jour 2 prises/jour 1 prise/jour Nom pharmaceutique Januvia 100 mg Galvus 50 mg Onglyza 5 mg Xelevia 100 mg Association avec Janumet 50/1 000 mg Icandra ou Eucreas Komboglyze la metformine Velmetia 50/1 000 mg 50/1 000 mg 2,5/1 000 mg 2 prises/jour 2 prises/jour 2 prises/jour HALBRON M. REV PRAT MED GEN 2013;

5 DOSSIER 863 fonction de l objectif glycémique ainsi que des résultats du traitement antérieur. Rien ne doit être immuable et une modification est rapidement nécessaire lorsque les objectifs ne sont pas atteints, en cas d hypoglycémies ou lorsque les modalités thérapeutiques sont trop contraignantes. L injection unique d un analogue lent est la façon la plus simple de débuter. Elle peut se faire au coucher ou le matin en fonction des circonstances ou des préférences du malade. Lorsque le recours à une infirmière est indispensable, on privilégie l injection du matin pour des raisons pratiques. Afin de limiter les risques d hypoglycémie, accident qui peut entraîner un rejet définitif notamment en début de traitement, la dose initiale ne doit pas dépasser 0,25 à 0,30 unité par kilogramme et par jour. En l absence de contre-indication, cette insulinothérapie peut être associée aux antidiabétiques oraux et notamment à la metformine. Que faire en cas d échec? Lorsque les objectifs ne sont pas atteints par cette insulinothérapie basale, on peut ajouter quelques unités d un analogue rapide (Humalog, Novorapid, Apidra) au moment du repas le plus hyperglycémiant, c est-à-dire le matin ou le midi, puis éventuellement, lorsque cela est techniquement possible, d autres injections en préprandial pour aboutir à un schéma basal-bolus classique. Le recours à une injection matin et soir de NPH ou de prémix notamment chez les malades capables de le faire eux-mêmes, est une alternative possible soit à l initiation de l insulinothérapie, soit à l échec d une basale. Ce passage à 2 injections est particulièrement intéressant lorsque les besoins insuliniques diffèrent beaucoup entre la journée et la nuit. Les prémix (Humalog Mix 25 et 50, Novomix 30, 50 et 70) qui comportent un pourcentage d analogue rapide indiqué dans leur nom, permettent de mieux diminuer les excursions glycémiques postprandiales par rapport à la NPH. Comment adapter les doses? Quel que soit le schéma utilisé, la posologie doit être adaptée aux glycémies capillaires en fonction des objectifs déterminés selon les patients et la cible d HbA1c. Ces objectifs doivent être connus et partagés par le malade lui-même, mais aussi par l aidant familial et l infirmière. Chez un diabétique qui a bien vieilli, une glycémie à jeun inférieure à 1,30 g/l et des valeurs postprandiales en dessous de 1,80 g/l permettent d obtenir une HbA1c aux alentours de 7 %. Les glycémies sont habituellement les plus basses vers 17 heures, période particulièrement propice à la survenue des hypoglycémies, ce dont le malade doit être averti. Chez un sujet fragile, les objectifs sont naturellement moins stricts : 1,5 g/l à jeun et 2 g/l en postprandial. 3. Place de l autosurveillance glycémique Elle doit permettre au malade d adapter son traitement de façon à parvenir aux objectifs fixés. Toutefois, le but essentiel est de dépister et d éviter les épisodes d hyperglycémie qui peuvent conduire au coma hyperosmolaire et les accidents hypoglycémiques, redoutés sur ce terrain. Cette surveillance doit s exercer tout particulièrement lors des épisodes de déséquilibre alimentaire, lors de la pratique d activités physiques inhabituelles ou lors d affections aiguës intercurrentes liées ou non au diabète. Ainsi, l autosurveillance glycémique est aujourd hui pratiquée par de très nombreux diabétiques et les sujets âgés doivent également en bénéficier. Les progrès technologiques l ont rendu aisément réalisable par beaucoup de seniors. Le choix du lecteur doit se faire avec le malade qui l utilisera. La maniabilité, la simplicité et la lisibilité de l affichage des chiffres sont des qualités plus importantes que l esthétique. Lorsque l état sensoriel, moteur ou cognitif ne le permet pas, le contrôle des glycémies capillaires est dévolu aux soignants ou aux aidants qui doivent être formés. GÉRER LES HYPOGLYCÉMIES Les hypoglycémies sont fréquentes chez les diabétiques sous insuline et justement redoutées, en particulier chez ceux recevant des insulinosécréteurs comme les sulfamides, car elles sont prolongées notamment en cas d insuffisance rénale. Elles sont volontiers causées par des erreurs alimentaires ou thérapeutiques et sont plus fréquentes chez les patients déments. Leur symptomatologie est trompeuse : troubles du comportement, agressivité inexpliquée ou chutes. Enfin, elles sont souvent silencieuses particulièrement la nuit. Ce sont des urgences car elles peuvent aggraver le déficit cognitif et favoriser les complications cardiovasculaires. Leur correction rapide par la prise orale de 15 g de sucre doit pouvoir être initiée par tout soignant ou par un proche du patient s il ne peut le faire luimême. Lorsque la voie orale n est pas utilisable, une injection sous-cutanée ou intramusculaire de glucagon ou intraveineuse de soluté glucosé doit être rapidement réalisée. PRÉVENIR UN COMA HYPEROSMOLAIRE Cette complication métabolique est à redouter chez le diabétique âgé, car elle est plus fréquente et plus grave qu une décompensation acidocétosique : la mortalité est environ de 50 %. Elle se caractérise par des glycémies très élevées > 6 g/l, une déshydratation globale sévère et des troubles de la conscience. L élévation de l osmolarité plasmatique > 320 mosm, l absence d acidose et de cétose complètent le tableau.

6 864 DOSSIER Diabète du sujet âgé 4. Clairance de la créatinine ou DFG? Pour évaluer la fonction rénale, le débit de filtration glomérulaire (DFG, résultats en ml/min/1,73 m²) est le meilleur indicateur. En pratique, pour le calculer, on utilise une formule de DFG estimé à partir de la créatininémie. Parmi les diverses formules qui existent, celle nommée CKD-EPI est actuellement recommandée (elle serait préférable à la MDRD selon la HAS). Mais elle n est valide que pour les créatininémies standardisées selon la norme IDMS (ce qui est loin d être répandu dans les laboratoires de ville). Néanmoins, l adaptation des posologies médicamenteuses telle qu elle figure dans les RCP des médicaments publiées dans le Vidal fait toujours référence à la clairance de la créatinine évaluée par la formule de Cockcroft TABLEAU 2 Les facteurs déclenchants sont toutes les circonstances susceptibles d entraîner une déshydratation, notamment les infections, les médicaments comme les diurétiques ou les corticoïdes et les complications cardiovasculaires. La prévention repose donc sur la prise en charge de ces causes et la surveillance des glycémies et de l hydratation. Le traitement nécessite une réhydratation parentérale, un contrôle de la kaliémie et une insulinothérapie administrée par voie veineuse à l aide d une seringue électrique, sans oublier la prévention des complications thrombo-emboliques. QUELLE SURVEILLANCE? STADES DE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE Stade DFG (ml/min/1,73 m 2 ) Définition 1 90 Maladie rénale chronique* avec DFG normal ou augmenté 2 entre 60 et 89 Maladie rénale chronique* avec DFG légèrement diminué 3 Stade 3A : entre 45 et 59 Stade 3B : entre 30 et 44 Insuffisance rénale chronique modérée 4 entre 15 et 29 Insuffisance rénale chronique sévère 5 < 15 Insuffisance rénale chronique terminale *Avec marqueurs d atteinte rénale : albuminurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (2 ou 3 examens consécutifs). NB : un patient dialysé est classé D sans stade. RIGOTHIER C. CONCOURS MED 2013;135: Quel que soit l âge des sujets, la surveillance du diabète requiert la réalisation régulière d examens cliniques et paracliniques. Toutefois, chez les personnes âgées, des paramètres complémentaires doivent être examinés. Ainsi, tous les 3 mois, une évaluation de la qualité de l alimentation, de l état nutritionnel et de l activité physique doit être réalisée. La prise de la pression artérielle, la mesure de l IMC et le contrôle de l équilibre glycémique par l examen du carnet et le dosage de l HbA1c sont indispensables. Tous les ans, un examen des pieds et la recherche d une neuropathie à l aide d un monofilament sont recommandés même si aucun signe de neuropathie n a été décelé jusqu alors. Les dosages de la créatinine et l évaluation fiable de la fonction rénale (en privilégiant la formule MDRD après 70 ans, encadré 4, tableau 2), du bilan lipidique, de la microalbuminurie doivent être réalisés annuellement ainsi qu un fond d œil et un ECG. Chaque année, une évaluation plus centrée sur les complications gérontologiques devrait également être systématique : quantification du degré d autonomie, recherche des chutes, d un état dépressif et d un déficit cognitif. Ces examens plus spécifiquement gériatriques se font à l aide d échelles validées comme le MMSE (Mini Mental State Examination) ou le MNA (Mini Nutritional Assessment). Tous les 3 ans, des dopplers des troncs supraaortiques et des axes des membres inférieurs méritent d être pratiqués même en l absence de symptômes. Une épreuve d effort, une scintigraphie ou une échographie de stress se discutent bien évidemment au cas par cas. CONCLUSION La prise en charge des diabétiques âgés comporte un certain nombre de spécificités qui nécessitent d être connues en raison de l importance du nombre des malades et des conséquences que cela implique dans les modes de traitement et la surveillance de ces sujets. Une meilleure prise en compte des complications plus spécifiquement gériatriques passe par une collaboration plus étroite entre soignants, médecins généralistes, gériatres et diabétologues. RÉFÉRENCES 1. Fagot-Campagna A, Bourdel-Marchasson I, Simon D. Burden of diabetes in an aging population: prevalence, incidence, mortality, characteristics and quality of care. Diabetes Metab 2005;31(Spec.2):5S35-5S Doucet J, Le Floch JP, Bauduceau B, Verny C; SFD/SFGG Intergroup. GERODIAB: Glycaemic control and 5-year morbidity/mortality of type 2 diabetic patients aged 70 years and older: 1. Description of the population at inclusion. Diabetes Metab 2012;38: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012;55: HAS, Ansm. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. Janvier Roussel R, Travert F, Pasquet B, et al.; Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry Investigators. Metformin use and mortality among patients with diabetes and atherothrombosis. Arch Intern Med 2010;170: Les auteurs déclarent avoir effectué des interventions ponctuelles à la demande de la plupart des firmes pharmaceutiques commercialisant des médicaments destinés au traitement des diabétiques. L étude GERODIAB a bénéficié du soutien des laboratoires Novo Nordisk et Merck Serono, d une bourse de la SFD et d un PHRC.

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