DA : Urologie, temps soignant

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1 DA : Urologie, temps soignant Nom de Naissance : Prénom : Nom Marital :.Date de naissance :. Entretien paramédical Ce que le patient a compris de l'entretien médical : Commentaires : Etat émotionnel du patient Anxiètè Euphorie Pleurs Sidération Colère Mutisme Autres Autre, précisez : La personne est-elle accompagnée? Oui Non Autre, précisez : Comportement de l'entourage s'il est significatif? : Traitements et effets secondaires : Chirurgie Tél. du service :.. Contact référent : Service Présentation du service Visite du service Thèmes abordés : Incontinence Troubles érectiles Sondage urinaire Cicatrice Ceinture abdominale Douleur / Pompe à morphine Nutrition Anti-coagulant Autres Pour les cancers de vessie Stomie prévue? Oui Non Consultation stomathérapie faite le :. Prévue le?...

2 Marquage stomie réalisé? Oui Non Personne ressource pour l'éducation thérapeutique :.. Traitements et effets secondaires : Chimiothérapie Tél. du service :.. Contact référent : Service Présentation du service Visite du service Divers Alopécie Cutanée Digestif Fourmillement des extrémités (mains, pieds) Mucite Fatigue Stérilité / prélèvement de sperme Nausées Neutropénie Hypersensibilité olfactive Vomissement Baisse libido Diarrhée, constipation Perte de goût Autre Soins des phanères Prothèses capillaires et accessoires Pochettes Alimentation Précautions quotidiennes Loisirs Commentaires : Traitements et effets secondaires : Radiothérapie Tél. du service :.. Contact référent : Service Présentation du service Visite du service Repérage avec un scanner Contourage

3 Dosimétrie Calendrier des séances Examen récent avec injection de produit de contraste Diarrhée Oesophagite Patient porteur de pacemaker Douleurs Réactions cutanées Délais avant séances de Radiothérapie si chimio Colique Perte de poids Conditions de traitement (à jeun, vessie pleine) Nausées Difficultés à avaler Régime sans résidus Délais des effets Autre Allergie : Dosage créatinine : Diabète : Difficultés physiques : Difficultés psychologiques : Vœux de rendez-vous :

4 Environnement et vie quotidienne Vigilance à porter quant aux conséquences des traitements de la maladie sur le mode de vie du patient : aide à domicile, perte d'autonomie, perte de revenus, fatigabilité, isolement... Mode de vie social, familial et professionnel : Vit seul Marié / vie maritale Famille Séparé / divorcé Veuf Autre Si autre mode de vie? : Habitat et vie quotidienne En ville Maison Appartement A la campagne Autre Commentaire : Problème d'étage, escalier, ascenseur... Enfant(s)? Oui Non Si oui, Précisez l âge et le nombre d enfants à charge: Personne ressource? Profession : Sans Insertion professionnelle RSA CDI Travailleur indépendant Agriculteur Chômage indemnisé CDD Interim Saisonnier Retraité Autre Commentaire? Activités loisirs

5 DEPISTAGE DES BESOINS EN SOINS DE SUPPORTS Social, dépistage des besoins Profession indépendante? Oui Non ALD? Le patient vit seul? Le patient vit chez quelqu'un? Le patient a-t-il des aidants proches? Enfants en bas âge? Problèmes d'autonomie? Problèmes financiers? Problèmes liés au travail (reprise, arrêt)? Problèmes d'isolement (géographique)? Commentaires Consultation sociale à prévoir? Consultation diététique Poids habituel :.. Taille :.. Age :.. % de perte de poids? = (Poids habituel - Poids Actuel) /Poids Habituel x100 : Si perte de poids supérieur à 5% prévoir consultation diet IMC : = Poids Actuel / Taille / Taille :.. Facteur de risque Dysphagie Aphagie Anorexie Taux d'albumine :.. Commentaire : Psychologie, dépistage des besoins Besoins de support psychologique Oui Non Le patient a-t-il cherché d'autres sources d'informations? Médecin traitant Spécialiste Famille / Ami(s) Ligue contre le cancer Internet Revues / Livres Associations Autres... Informations données au patient

6 Kinésithérapeute Psychologue Tabacologue Assistante sociale Diététicien Stomathérapeute Consultation douleur Ergothérapeuthe Coiffeur / Soins esthétiques Soins palliatifs Centre de rééducation Autre, précisez Nom du contact N de tel. Info donnée le : Le patient souhaite être orienté vers Kinésithérapeute Psychologue Tabacologue Assistante sociale Diététicien Stomathérapeute Consultation douleur Ergothérapeuthe Coiffeur / Soins esthétiques Soins palliatifs Centre de rééducation Autre, précisez Nom du contact N de tel. Info donnée le : Date de l entretien : Nom de l IDE :. Nom de l aide-soignante :.. Durée de l entretien :