OSTEOPOROSE ET CANCER DU SEIN MECANISMES ET TRAITEMENTS. Karine Briot Rhumatologie, Hôpital Cochin Paris

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1 OSTEOPOROSE ET CANCER DU SEIN MECANISMES ET TRAITEMENTS Karine Briot Rhumatologie, Hôpital Cochin Paris

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4 T! -1 : ostéopénie T! -2,5 : ostéoporose OMS, 1997

5 + Surpoids Tamoxifène - Cancer Ovariectomie Chimiothérapie Anti-aromatases

6

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8

9 Oz et al, J Ster Bioch Mol Biol 2001

10 Oz et al, JBMR 2000

11 Génération 1 Stéroïdien Non stéroïdien - Aminoglutethimide 2 3 Formestane Exemestane (Aromasin ) - Fadrozole - Rogletimide - Anastrozole (Arimidex ) - Letrozole (Femara ) - Vorozole

12 Lancet 2004

13 Arthralgies

14 INCIDENCE FRACTURAIRE % de fractures 4 3 Anastrozole (A) Tamoxifen (T) 2 1 RR=1.55 P < RR=1.03 P = Temps depuis la randomisation (années) A T

15 % Anastrozole Contrôles Tamoxifene MOIS ASCO 2006

16 % ANS % ANS ASCO 2006

17 Coleman et al, Lancet 2007

18 Statut initial Statut à 5 ans Anastrozole (n=81) Tamoxifène (n=86) Os normal Os normal Ostéopénie Ostéoporotique Non évalué 12 (15%) 14 (17%) 0 6 (7%) 16 (19%) 3 (3%) 0 13 (15%) Ostéopénie Os normal Ostéopénie Ostéoporotique Non évalué 1 (1%) 21 (26%) 4 (5%) 21 (26%) 4 (5%) 21 (24%) 1 (1%) 22 (26%) ASCO 2006

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20 1. PAS DE FRACTURE T > -1 " rien T! -2 " bisphosphonate -1 > T > -2 "?, prise en compte des autres facteurs de risque (âge, IMC<19, antécédent parental de Fracture) 2. SI PAS DE TRAITEMENT: DXA 18 à 24 mois et traitement si perte osseuse supérieure à 0,03g/cm!. 3. DANS TOUS LES CAS - Apports calciques d au moins 1 gramme - Supplémentation en vitamine D #taux sériques de 25 OH vitd= 30 ng/ml

21 FACTEURS DE RISQUE VITAMINE D ± CALCIUM! PREVENTION DES CHUTES FORMATION RESORPTION TERIPARATIDE RANELATE DE STRONTIUM RALOXIFENE! BISPHOSPHONATES

22 Alendronate Fosamax Risedronate Actonel Ibandronate Bonviva Zoledronate Aclasta Clodronate Clastoban Pamidronate Aredia Ibandronate Bondronat Zoledronate Zometa

23 ACIDE ZOLEDRONIQUE Femmes préménopausées Tamoxifène + zoledronic acid (4 mg)* q 6 mo Tamoxifène Chirurgie Goséreline 3.6 mg/28 days Anastrozole Baseline DMO 6 mois DMO 3 years DMO finale Gnant M, et al. J Clin Oncol

24 VARIATIONS DE LA DMO LOMBAIRE T score rachis lombaire 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1 -1,1-1,2-1,3-1,4-1,5 Tam + Zol Anastrozole + Zol Tamoxifen P <.0001 Anastrozole Mois

25 ETUDE SABRE Estimated % change in BMD from baseline to 12 months Lumbar spine Total hip p = * p = * Percentage change in BMD p < * p < * p = * p = * Treatment: Anastrozole alone Anastrozole + placebo Anastrozole + risedronate Anastrozole + risedronate Stratum: Lower risk Moderate risk Higher risk ASBMR From Eastell R et al., Sheffield, United Kingdom, abstract S300, updated

26 Facteurs de croissance Hormones Cytokines Ostéoblaste Denosumab OPG RANKL RANK CFU-M Pre-fusion des ostéoclastes Ostéoclastes multinucléés Ostéoclaste mature O S Adapted from Boyle WJ et al. Nature. 2003;423:

27 EFFET DU DENOSUMAB Ellis GK et al, JCO 2008

28 RECHERCHE D UNE CAUSE D OSTEOPOROSE SECONDAIRE 76% des femmes avec cancer du sein ont des facteurs de risque de perte osseuse autre que le traitement antihormonal ou la chimiothérapie - carence en vitamine D (30ng/ml ou 75 nmol/l) - hypercalciurie idiopathique -hyperparathyroïdie à calcémie élevée ou normale Camacho et al, JCO 2008

29 FORTE PREVALENCE DE L INSUFFISANCE EN VITAMINE D Khan KJ, et al. Breast Cancer Res Treat 2010

30 DUREE DU TRAITEMENT ET SURVEILLANCE Si traitement: la durée du traitement est celle de l exposition DMO en fin de traitement sinon 18 à 24 mois après le début par IAs

31 ! Le vrai problème...! 30 % des patientes dans les études mais variables suivant les études

32 Essai ATAC IES MA 17 inhibiteur de l aromatase ANA TAM n Durée de l essai Douleurs articulaires (%) 35,6 29,4 TAM TAM"EXE TAM"0 TAM"LET ,7 ans 2,4 ans 2,6 ans 3,6 5,4 16!,6 21,3 Valeur de p "0,0001 "0,01 "0,001 # EFFET DE CLASSE

33 !La moitié : aggravation de douleurs persistantes!délai d apparition 15 jours à 12 mois!possibilité de disparition des symptômes à 6 mois pour 50% des cas, et à 18 mois pour 75% des cas.!disparition à l arrêt du traitement! En pratique : -! Polyalgie ou «!syndrome polyalgique!» -!Douleurs inflammatoires et raideur des mains: atteinte du tissu ténosynovial en IRM (Morales, JCO 2008) -! Douleurs articulaires/périarticulaires mécaniques

34 ! «!Ménopausal arthritis!»! 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans! 28 % au delà Croft, J Rheumatol 1993! A l arrêt de WHI! 36 % des patientes (22 % placebo) Ockene et al, JAMA 2005

35 EFFET NOCISEPTIF DES ESTROGENES! Effet d E2 sur les fibres opioïdes du SNC (récepteurs hormonaux) Flores et al, Neuroscience 2003! Aromatase présente dans les cellules de la corne postérieure Evrard et al, J Comp Neurol 2000

36 ROLE DES IMMUNOMODULATEURS DES ESTROGENES!Effet des estrogènes au cours de la PR, du lupus!souris ARKO pour le gène de l aromatase développent un syndrome de Sjögren. Shim GJ, PNAS 2004.

37 ! Rassurer! Antalgiques - AINS! Changer d anti-aromatase?! Patienter...

38 71.5% des femmes ont poursuivi leur traitement à 6 mois. 20% des femmes n ont plus de douleurs musculosquelettiques 100 Proportion of patients (%) Anastrozole Letrozole Briot et al. Breast Cancer Research and Treatment 2010 (in press)

39 100 88,9 95, ,9 62,9 66,9 Spine 40 42,1 41,7 Hand/ Foot/ Wrist/ Ankle Shoulder/ Hip/ Elbow/ Knee 20 0 Anastrozole V1 (N = 171) Letrozole V3 (N = 171) Letrozole V5 (N = 151) Briot et al. Breast Cancer Research and Treatment 2010 (in press)

40 ! Les traitements des cancers du sein et de la prostate peuvent provoquer une ostéoporose secondaire.! Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la densité osseuse sont utiles.! L! indication des bisphosphonates dépend de l! évaluation du risque individuel.

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