FOM 2013 Lille 22 mars Radiothérapie et inhibiteurs de l EGFR

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1 FOM 213 Lille 22 mars Radiothérapie et inhibiteurs de l EGFR Jean Louis Lefebvre Centre Oscar Lambret Lille, France

2 Liens d intérêts Membre d advisory boards et conférencier Sanofi-Aventis (jusqu en 21) Merck-Serono Membre d advisory boards Sanofi-Pasteur MSD Boehringer Ingelheim

3 Expression de l EGFR dans les tumeurs solides Colorectal Poumon (NSCLC) VADS (SCC) Colorectal 75-89% VADS (SCC) 9-1% Poumon (NSCLC) 8% Sein 91% Ovaire 77% Rein 9% Cunningham et al. N Engl J Med 24; Grandis et al. Cancer 1996; Salomon et al. Crit Rev Oncol Hematol 1995; Walker et. Breast Cancer Res Treat 1999; Folprecht et al. WCIGC 25 (Abstract No. 53).

4 Expression de l EGFR dans les tumeurs solides Cancers épidermoïdes des VADS tissu tumoral OUI +++ tissu normal OUI lésions précancéreuses OUI (corrélé avec le degré de dysplasie)* * Idem colon-rectum, œsophage, col utérin, prostate et vessie) Penault-Llorca F. Bull Cancer 23

5 EGFR et signal de transduction PTEN PI3-K AKT py K py STAT K py RAS RAF SOS GRB2 MEK MAPK Gene transcription Cell-cycle progression G2 M S G1 Prolifération/maturation Survie/apoptose Angiogénèse Métastases

6 Proportion surviving with NED Proportion surviving with NED Valeur pronostique de l expression de l EGFR (et de son ligand) dans les carcinomes des VADS EGFR TGF-a 1. Low 1. Low Medium.6.4 Medium.2 p=.1 High.2 p=.1 High Years after surgery Years after surgery Grandis, et al. JNCI 1998

7 % with DM % A L I V E % LR Relapse Expression de l EGFR et résultats de la radiothérapie Survie globale Échecs tumoraux p=.6 EGFR Median EGFR > Median* EGFR Median p=.3 n=155 *>8% tumor cells + 25 n=155 EGFR > Median Years from Randomization 25 n=155 p=.96 EGFR Median EGFR > Median Years from Randomization Ang et al., Cancer Research 22

8 Inhibition de la cascade EGFR MAbs TKIs Toxin conjugates Antisense Ligand Ligand Ligand Ligand K K K K TKI K K K K Signal transduction Signal transduction Cell death Protein synthesis Courtesy of José Baselga

9 Effets synergiques du cetuximab et de la radiothérapie in vitro Tumor Size (mm) control C225x1 18Gy C225x1+18Gy C225x3 C225x3+18Gy 6 4 A Days After Initial Treatment SCC-1 Milas et al. Clin Cancer Res 2 Huang et al. Clin Cancer Res 2

10 Phase III : RT + Cetuximab vs RT 354:567-78, 26

11 Phase III : RT + Cetuximab vs RT Stratification : KPS Statut gglionnaire Stade tumoral RT fractionnement Stade III et IV non-metastatique HNSCC (n=424) R RT (n=213) Cetuximab + RT (n=211) Cetuximab dose initiale (4 mg/m 2 ) 1 semaine avant la RT puis Cetuximab (25 mg/m 2 ) pendant la RT (semaines 2 8) Objectif primaire : durée du contrôle loco-régional Objectifs secondaires : OS, PFS, RR, et safety Bonner et al. NEJM 26

12 Locoregional control (%) Overall survival (%) Phase III : RT + Cetuximab vs RT 1 Contrôle loco-régional 1 Survie globale RT + Cetuximab 6 RT + Cetuximab 4 4 RT 2 RT 2 No. at risk Radiotherapy Radiotherapy plus Cetuximab Months No. at risk Radiotherapy Radiotherapy plus Cetuximab Months Bonner et al. NEJM 26

13 Overall survival (%) Phase III : RT + Cetuximab vs RT, résultats à 5 ans RT RT + Cetuximab HR=.73 [95% CI:.56.95] p= months 5-year survival rate 46% months 36% Months Bonner et al. Lancet Oncol 21

14 Phase III : RT + Cetuximab vs RT, toxicité Mucositis/stomatitis Dysphagia Grade 3 Adverse Events Radiation dermatitis Xerostomia RT (n=212) RT + Cetuximab (n=28) Fatigue/malaise Acne-like rash p<.1 Infusion reactions* p=.1 *Listed for its relationship to Cetuximab Patients (%) Median duration of any mucositis or dysphagia in the overall population: similar in both treatment groups (12 13 weeks) Bonner et al. NEJM 26

15 Toxicité cutanée induite par le cetuximab

16 Overall survival (%) Relation toxicité cutanée et survie months Grade 2 4 rash group (n=127) Grade /1 rash group (n=81) Months 51% reduction in the risk of death (p=.2) > 68.8 months p=.2, HR=.49 (95% CI:.34.72) Bonner et al. Lancet Oncol 21

17 Options validées pour le traitement des carcinomes des VADS localement avancés Chirurgie = RT postop (ou CRT postop*) RT seule (± modification du fractionnement) Chimiothérapie d induction (ICT) puis RT Chimio-radiothérapie concomitante (CRT) Bio-radiothérapie (BRT) Pas de comparaison directe * si limites + ou rupture capsulaire)

18 Traitements non chirurgicaux, effet sur la survie Traitement HR Bénéfice absolu (95% CI) 2 ans 5 ans 1 CRT.81 7% 8% ( ) Cisplatine + 5FU.77 1% ( ) Cisplatine seul.73 11% ( ) 2 BRT.73 9% 1% RT + Cetuximab ( ) ICT 3 TPF RT.7 11% (.54-.9) 4 TPF RT + carboplatine.74 12% ( ) 1 Pignon, Lancet 2; 2 Bonner, NEJM 26 & Lancet Oncol 29; 3 Vermorken, NEJM 27; 4 Posner, NEJM 27

19 Overall Survival (%) Cancers de l oropharynx associés à l HPV : incidence en hausse, sujets jeunes en bon EG Pas ou peu de tabagisme, transmission sexuelle? survie nettement supérieure 1 HPV Positive 75 5 HPV Negative 25 Patients at Risk HPV Pos. HPV Neg Years after Randomization Gupka S et al. Int J Cancer 29 Ang K. et al NEJM 21 étude RTOG 1-29

20 Analyse étude «Bonner» en fonction du statut p16 en attente (ASCO? ESMO?) Etudes de déflation thérapeutique en cours RTOG 1-16 (USA) DE-ESCALaTE HPV (UK) à efficacité identique, toxicité moindre Oropharynx p16+ R A N D O M radiothérapie cisplatine radiothérapie Erbitux

21 RTOG 5-22 : objectif de l étude Hypothèse : ajouter le cetuximab à la CRT pour le traitement des carcinomes épidermoïdes des VADS stade III-IV HNSCC peut améliorer la survie sans progression Stade III & IV* SCC : Oropharynx Larynx Hypopharynx Stratification : Lx vs non-lx N vs N1-2b vs N2c-3 Zubrod PS 3-D vs IMRT PET (oui vs non) * Excluant les T1N+, T2N1 R A N D O M 1. AFX-CB: 72 Gy/42 F/6 sem + Cisplatine: 1 mg/m 2, q3w x 2 2. AFX-CB: 72 Gy/42 F/6 sem + Cisplatine: 1 mg/m 2, q3sem x 2 Cetuximab: 4 mg/m 2 x1, puis 25 mg/m 2 /sem Ang K et al. ASCO 212, résultats préliminaires : pas d amélioration de la survie sans progression

22 Associer l induction et la radiochimiothérapie? la phase II randomisée TREMPLIN Cancer du larynx ou de l hypopharynx, non pré-traité et candidat pour une LT 6 pts 3 cycles cisplatine TPF (3 cycles) (n=153) <PR PR R 116 (76%) pts RT (7 Gy) cetuximab hebdo LT + RT postop 56 pts RT (7 Gy) Toxicité ++ mais plus facile à gérer avec cetuximab Pas de signal qu un bras soit supérieur à l autre NI A LA RT SEULE Plus de RL avec cetuximab mais chirurgie de rattrapage efficace seulement dans ce bras (contrôle final identique) Lefebvre JL et al. J Clin Oncol 213

23 Ciblage de l EGFR, pour le moment: Les autres anticorps monoclonaux n ont pas fait la preuve d une efficacité significative Les «petites molécules» antitk n ont pas fait la preuve d une efficacité significative, seuls lapatinib at afatinib sont en cours d évaluation L association RT + cetuximab est une alternative à celle de RT + cisplatine, mais leurs places respectives sont mal définies Peut-être une option pour les cancers associés à l HPV

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