FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D INSCRIPTION. Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance :

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1 SIVOM DE LA COMMUNAUTE DU BETHUNOIS RESIDENCE GUYNEMER 64 Georges Guynemer BETHUNE : : FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D INSCRIPTION Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Situation familiale : Marié(e) Remarié(e) Pacsé(e) Vivant ensemble Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Pour les couples indiquer nom, prénom date et lieu de naissance du conjoint Nom de jeune fille: Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse complète : Téléphone : 1

2 Sécurité Sociale : / Régime : Général Minier Autre Mutuelle : Conjoint : Sécurité Sociale : / Régime : Général Minier Autre Mutuelle : Fournir la photocopie de l attestation d assurance maladie et de la mutuelle le cas échéant Coordonnées du médecin traitant : Nom Prénom Adresse Téléphone En cas d hospitalisation Vers quel hôpital ou clinique souhaitez-vous être transféré(e) : Décès Avez- vous établi un contrat obsèques : Oui Non Si OUI : chez qui : Assurance A l entrée à la Résidence, il conviendra de fournir une attestation d assurance multirisques habitation. Il est conseillé de souscrire une assurance «dommages électriques» 2

3 COORDONNEES DES ENFANTS COORDONNEES DES PERSONNESA PREVENIR 3

4 RETRAITES DIVERSES ET AUTRES RESSOURCES : Veuillez indiquer ci-dessous la nature et le montant de vos retraites et autres ressources (fournir obligatoirement la feuille de (non) imposition et tous les justificatifs NATURE DES RESSOURCES MONTANT (mensuel ou trimestriel) Avant la confirmation de votre entrée à la Résidence Guynemer, il vous sera demandé un certificat médical attestant : - que votre état de santé vous permet d entrer dans une résidence pour Personnes Agées valides - que vous ne souffrez d aucune maladie contagieuse ou mentale Par ailleurs, un questionnaire d évaluation de la dépendance (grille AGGIR) devra être rempli par le médecin traitant. La demande ne sera prise en compte que si les renseignements et les pièces justificatives demandés (liste jointe) sont fournis et devra être renouvelée tous les six mois sinon elle sera annulée. Modalités de renouvellement : Par écrit Par téléphone Par courrier électronique 4

5 DIVERS Est-ce votre première demande d entrée à la Résidence Guynemer? : Avez vous déposé un dossier dans d autres établissements? : Comment avez-vous eu connaissance de la Résidence : Par des amis ou de la famille qui y résident Par la presse Par le bouche à oreille Par des intervenants à domicile Pour quelles raisons souhaitez-vous entrer à la Résidence Guynemer? Vous avez un membre de votre famille ou un(e) amie à l E.H.P.A.D Frédéric Degeorge Le prix La sécurité Le service de restauration L envie de vivre en collectivité Rapprochement familial Vous souhaitez quitter l habitation que vous occupez actuellement : Pour la laisser à vos enfants Pour des problèmes de santé Elle est trop grande, trop isolée Avez-vous des loisirs, si oui lesquels : Fréquentez vous des clubs ou des associations? : DATE SIGNATURE 5

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