LA LOI ET LES DROITS EN IVG. DU régulation des naissances Dr RAE Nathalie CHU Bordeaux

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1 LA LOI ET LES DROITS EN IVG DU régulation des naissances Dr RAE Nathalie CHU Bordeaux

2 La Loi n du 17 janvier 1975, dite Loi Veil (1) Cette Loi a d abord été votée à titre expérimental pour 5 ans. Elle dépénalisait l Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) sous certaines conditions: La femme devait être en situation de détresse, l intervention devait être réalisée avant la fin de la 10 ème semaine de grossesse; l acte ne pouvait être pratiqué que par un médecin, dans un établissement de santé. Depuis l origine, le médecin dispose d une clause de conscience et n est donc pas obligé de pratiquer de telles interventions.

3 La Loi n du 17 janvier 1975, dite Loi Veil (1) La femme devait réaliser des démarches obligatoires destinées à son information et à sa réflexion: - 2 consultations médicales à une semaine d intervalle - une consultation sociale obligatoire au minimum deux jours avant l interruption de grossesse. Il était alors nécessaire pour la femme mineure célibataire de requérir le consentement de l une des personnes exerçant l autorité parentale. Il n y avait pas de prise en charge par les organismes sociaux de l acte d IVG

4 La Loi n du 31 décembre 1979, dite Loi Pelletier (2) Elle a reconduit définitivementla loi de 1975.

5 La Loi n du 31 décembre 1982, dite Loi Roudy (3) Elle a autorisé le remboursement de l IVG et instauré la prise en charge par l Etat, des dépenses engagées par l assurance maladie au titre des IVG.

6 L arrêté du 28 Décembre 1988 (4) Il légalise la détention, la distribution, la dispensation et l'administration de la spécialité Mifégyne 200 mg

7 La Loi n du 27 janvier 1993, dite Loi Neiertz (5) Elle punit de deux mois à deux ans de prison et de à francs d'amende le délit d entrave à l IVG et les agissements des commandos anti-ivg Le fait d'empêcher ou de tenter d'empêcher une interruption volontaire de grossesse", "soit en perturbant l'accès aux établissements", "soit en exerçant des menaces ou tout acte d'intimidation à l'encontre des personnels médicaux et non médicaux travaillant dans ces établissements ou des femmes venues y subir une IVG.

8 La Loi du 4 juillet 2001, Loi Aubry (6) Elle a porté de 10 à 12 semaines de grossesse le délai légal maximum pour avoir recours à une IVG. L entretien préalable n est plus obligatoire mais doit être systématiquement proposé pour les majeures; il reste obligatoire pour les mineures non émancipées. Elle a instauré le recours à l IVG par voie médicamenteuse en ville dans le cadre d une convention passée entre un médecin de ville et un établissement de santé. Une mineure peut avoir accès à l IVG sans autorisation parentale (si elle est accompagnée par une personne majeure de son choix). La loi élargit la notion de perturbation et étend le délit d entrave à toute pression morale, psychologique, exercée par l entourage visà-vis des personnes concernées par l IVG.

9 Loi du 4 juillet 2001 Cas des mineures Accompagnement par une personne majeure de son choix si pas d autorisation parentale La responsabilité de l accompagnant majeur n est pas engagée ni au civil ni au pénal Son rôle a une mission d accompagnement dans la démarche: cs préalable, IVG et cs de contrôle et de soutien psychologique

10 Loi du 4 juillet 2001 Cas des mineures Les services administratifs de l établissement ne peuvent pas exiger la présence de l accompagnant pour l admission et/ou la sortie de la mineure Toutes les dispositions demandant la présence de l accompagnant lors de la csd anesthésie ne sont pas prévues par la loi et relèvent de l excès de droit.

11 Loi du 4 juillet 2001 Cas des mineures Consultation d entretien obligatoire pour les mineures avec délivrance d une attestation de consultation avec respect d un délai de 2 jours Si mineure de moins de 15 ans:attention personne accompagnante si partenaire sexuel car il encourt une peine de 2 ans d emprisonnement et une amende ( euros) même si les rapports sont consenties

12 Loi du 4 juillet 2001 Cas des mineures Les femmes mineures mariées -émancipées de plein droit par le mariage et les mineures de plus de 16 ans émancipées par le juge des tutelles n ont pas besoin de l accord parental ni d un majeur Après l IVG, une nouvelle csmédicale est obligatoirement proposée à la mineure afin de lui indiquer une contraception adaptée à son cas

13 Le Décret du 3 mai 2002, autorisant la pratique de l IVG médicamenteuse en ville (7) Ce décret va fixer les conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissement de santé. La circulaire Ministérielle précisant les modalités de réalisation et de prise en charge des IVG médicamenteuses hors établissement de santé ne sera publié que le 26 Novembre 2004 (7) Le médecin autorisé, en médecine de ville, doit justifier d une expérience professionnelle adaptée, soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, soit par une pratique régulière des IVG dans un établissement de santé, attesté par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné. Elles ne peuvent être réalisées que jusqu à la fin de la 7 ème semaine d aménorrhée, dans le cadre d une convention conclue entre un médecin et un établissement de santé public ou privé.

14 Le Décret n du 3 mai 2002, autorisant la pratique de l IVG médicamenteuse en ville (7) En France, les interruptions volontaires de grossesse par méthode médicamenteuse sont de plus en plus souvent réalisées par des médecins généralistes qui ont validé un diplôme universitaire ou une formation dans le domaine de la Gynécologie-Obstétrique organisé par les facultés de médecine. Cette formation initiale doit être complété par la disposition réglementaire qui impose aux établissements, dans le cadre de la convention signée entre celui-ci le médecin de ville, d organiser une ou des formations pour actualiser l ensemble des connaissances requises pour la pratique de l IVG médicamenteuse.

15 Loi Maternité Cas des mineures Dans le domaine de la maternité, nul besoin de demander l autorisation aux instances parentales pour poursuivre sa grossesse, suivi prénatal et accouchement même sous X.

16 La Loi n du 19 déc2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.(8) Elle autorise, en modifiant à l article 71 les articles L , et du code de la santé publique, les centres de planification et les centres de santé à pratiquer des IVG médicamenteuses. Elle sera suivie en Mai 2009 (9) et en Octobre 2009 (10)d un décret et d une circulaire d application

17 Le Décret n du 25 mars 2013 relatif à la prise en charge des frais liés à une interruption volontaire de grossesse. (9) Ce décret prévoit que la participation des assurées est supprimée, d'une part, pour les frais d'acquisition des contraceptifs pour les assurées et ayants droit mineures d'au moins quinze ans et, d'autre part, pour les frais liés à l IVG. Ces frais seront intégralement pris en charge par l'assurance maladie.

18 La Loi n du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes. (10) Elle a remplacé à la première phrase de l'article L du code de la santé publique, les mots : «que son état place dans une situation de détresse» par les mots : «qui ne veut pas poursuivre une grossesse». Elle a élargi le champ de la loi Neiertz en punissant le fait d empêcher une femme de s'informer sur une interruption de grossesse ou les actes préalables.

19 Loi N du 26 Janvier 2016 dite loi de modernisation de notre système de santé. (10) Cette loi a supprimé le délai obligatoire de réflexion de 7 jours entre la demande initiale et la confirmation de la demande. Il persiste donc la notion de 2 consultations. La demande d interruption de grossesse et sa confirmation écrite ne peuvent intervenir au cours d une seule et même consultation comme l a précisé le conseil constitutionnel.

20 Loi N du 26 Janvier 2016 dite loi de modernisation de notre système de santé. (10) En maintenant, la proposition à toute personne majeure d obtenir un rendez-vous avec une personne qualifiée en conseil conjugal, elle a néanmoins maintenu dans le cas où cette consultation était souhaitée, un délai de 48 heures entre le rendez-vous avec la conseillère et la consultation de confirmation de la demande. Pour une mineure, l entretien de conseil conjugal étant obligatoire, un délai de 48 heures s impose de fait.

21 Loi N du 26 Janvier 2016 dite loi de modernisation de notre système de santé. (10) La loi autorise dorénavant les sages-femmes à la pratique de l IVG médicamenteuse Une sage-femme peut recevoir une demande d interruption de grossesse mais ne peut effectuer que des interruptions de grossesse par voie médicamenteuse. Elles peuvent (depuis l arrêté du 8 août 2016 modifiant l'arrêté du 12 octobre 2011) prescrire les médicaments antiprogestatifs et prostaglandines nécessaires à la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse ainsi que les antalgiques de type paracetamolseul ou associé à la poudre d opium et des anti-inflammatoires.

22 Anonymat ou confidentialité. Chaque patient a la possibilité de demander que sa prise en charge revête un caractère privé. Sur le plan de la prise en charge des soins: En hospitalisation, pour les femmes majeures et mineures, l hospitalisation peut permettre la garantie de l anonymat sur les relevés AMELI. En médecine de ville, une femme majeure doit normalement avancer les frais d IVG. Elle se fait ensuite rembourser par la Sécurité sociale et éventuellement, par sa complémentaire santé. Dans ces conditions, son anonymat ne peut pas être garanti. Toutefois, la confidentialité de l IVG est préservée vis-à-vis de son entourage. La feuille de soins de la patiente, ainsi que le décompte de remboursement transmis par la caisse de Sécurité Sociale, sont en effet aménagés pour ne rien laisser transparaître. (source AMELI)

23 Le consentement de la mineure à l acte médical d IVG la mineure doit être reçue sans accompagnant. Avant la loi de 2001, la jeune mineure non émancipée ne pouvait avoir recours à l IVG sans le consentement de l un de ses parents. Ce consentement de l'un des titulaires de l'autorité parentale est joint à la demande qu'elle présente au médecin ou à la sage-femme. Depuis la loi du 4 juillet 2001 et l article L du code de la Santé Publique, si le recueil du consentement de l autorité parentale reste le principe, la jeune femme peut décider de garder le secret vis-à-vis de ses parents. Il est précisé qu elle doit alors se faire accompagner d une personne de son choix (adulte référent). Celui-ci devra suivre la jeune mineure durant la démarche d IVG (consultation préalable, intervention elle-même et consultation postérieure). Ces modalités sont rappelées dans la circulaire DGS/DHOS n du 28 septembre 2001 (12). Les coordonnées du majeur référent seront recueillies dès la première consultation sans que la loi n oblige de vérifier son identité par copie d un document officiel ou de lui demander une signature.

24 La prise en charge de la femme sans couverture sociale. La prise en charge financière de l'intervention est prévue par les textes, pour les personnes sans couverture sociale. La circulaire du 28 juillet 2016 relative à l'amélioration de l'accès à l'interruption volontaire de grossesse (IVG), précise qu une attention particulière devra être apportée à l accès à l IVG pour les personnes n ayant pas de droits ouverts, notamment les personnes étrangères. Il est rappelé que l IVG ne peut pas être refusée, même si la femme n a pas de garantie de paiement. Il ne peut pas être demandé de paiement intégral de l acte en cas d absence de couverture sociale effective. L absence de couverture sociale ne peut pas représenter un motif de refus à la prise en charge de la femme en demande d IVG. Pour ces situations, le dispositif des «soins urgents» devra être utilisé lorsque la situation l impose.

25 Frontières IVG/IMG Dans le cas où la patiente se présente pour une demande d IVG et que le médecin retrouve à l interrogatoire un motif d IMG: Si la patiente ne présente pas d ambivalence par rapport au caractère volontaire de l IVG, elle suivra le parcours IVG classique et le médecin n est pas dans l obligation de lui parler de l interruption médicale de grossesse. Patiente demandant une interruption de grossesse en raison de la prise d un médicament tératogène: Le site internet du CRAT peut permettre d avoir un premier avis rapidement mais ce site ne constitue pas une référence absolue. Le médecin du centre d orthogénie devra se renseigner auprès du service de pharmacovigilance du CHU de Bordeaux sur la tératogénicité du produit.

26 Et en cas d anomalie sur l écho T1.. Au cas où il y aurait indication de DPN pour décider de l indication éventuelle d une IMG: la patiente peut refuser ce DPN, elle serait alors réorientée vers le circuit d interruption volontaire de grossesse. La patiente poursuivra alors le parcours classique du circuit IVG et il ne sera pas réalisé d étude génétique ou anatomo-pathologique du produit de curetage.

27 La demande d une IVG lorsque la patiente est hors des délais légaux Au-delà de 14 semaines d aménorrhées, une demande d interruption ne peut légalement en France être déposée que devant un centre pluridisciplinaire de médecine fœtale, qui étudiera les motifs de la demande et donner alors un avis favorable ou non. La patiente est également libre de se rendre dans un autre pays de l Union Européenne où les délais pour une prise en charge de l IVG sont plus importants et notamment en Suède (jusqu à 18 SA), Angleterre et Pays Bas (jusqu à 24 SA).

28 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé Pour pratiquer des interruptions volontaires de grossesse, les établissements publics ou privés doivent disposer de lits ou de places autorisés en Gynécologie-Obstétrique ou en chirurgie. Les établissements publics remplissant ces conditions ne peuvent refuser d en pratiquer. Convention avec un centre de planification ou d éducation familiale afin de permettre aux femmes l accès à un entretien de conseil conjugal.

29 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendezvous de consultation dans les 5 jours suivant son appel. Chaque établissement de santé prenant en charge des IVG doit disposer d'une ligne téléphonique dédiée à cette seule activité, connue et largement diffusée. Sauf cas exceptionnel, les IVG en établissements de santé doivent être réalisées en hôpital de jour (séjour inferieur à 12 h).

30 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé La séquence des consultations relatives à l IVG dans les établissements de santé et hors établissement de santé est identique. Lors de la première consultation préalable à l IVG, outre un interrogatoire +/-un examen clinique, des informations claires et précises doivent être délivrées sur la procédure (les 2 méthodes) ainsi que les lieux possibles de réalisation. Cette information orale devrait être idéalement complété par la remise du dossier guide et d un document d information telle que celui proposé par le CNGOF Une information sur les différentes méthodes contraceptives s avère également indispensable

31 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé À l occasion de la demande d IVG, un entretien d information, de soutien et d écoute doit pouvoir être proposé systématiquement et réalisé pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier (article L2212-4) Il est obligatoire pour les femmes mineures. L entretien doit être confié à des professionnels qualifiés pour cet accompagnement et pour l identification de difficultés psychosociales.

32 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé Au cours de la deuxième consultation préalable à l IVG, la patiente confirme sa demande d IVG par écrit, remet au médecin son consentement et précise la méthode souhaitée Le médecin s assure de la présence d une attestation de première consultation et dans le cas de la patiente mineure d une attestation d entretien psycho-social Il confirme la méthode choisie, prévoit éventuellement une consultation anesthésiste, prescrit un bilan biologique si nécessaire et envisage avec la patiente un mode de contraception immédiat après l IVG.

33 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé Cette 2eme consultation est aussi l occasion de proposer, selon le contexte clinique, un dépistage des maladies sexuellement transmissibles dont l infection par le VIH et des frottis cervico-vaginaux de dépistage.

34 Cadre réglementaire de la prise en charge des IVG dans les établissements de santé Toutes les patientes doivent disposer d'un groupage sanguin ABO-D. Une fiche de conseils sur les suites normales de l'ivg est remise à la patiente ainsi qu'un numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence.

35 De la prise en charge des IVG hors établissements de santé Ce cadre applique à la réalisation d interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse depuis du 4 juillet 2001 et le décret du 3 mai 2002 qui en a fixé les conditions de réalisation. La récente loi de modernisation de notre système de santé a prévu que les médecins exerçant en centres de santé puissent réaliser des IVG instrumentales dans des conditions techniques et de sécurité définies dans le «Cahier des charges des conditions nécessaires à la réalisation des IVG instrumentales hors établissement de santé», validé par le Collège de la HAS le 16 mars 2016

36 De la prise en charge des IVG hors établissements de santé La prise en charge de l'ivg médicamenteuse peut se faire hors établissement de santé par des médecins ou des sages-femmes jusqu à 7 SA. Les médecins des Centres de planification et d éducation familiale (CPEF) sont désormais autorisés à pratiquer des IVG médicamenteuses. Ils doivent justifier d une expérience professionnelle adaptée (pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé article R ) et avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé.

37 De la prise en charge des IVG hors établissements de santé En matière d interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse, le médecin ou la sagefemme doit préciser par écrit le protocole à respecter (article R ). Le médecin ou la sage-femme s approvisionnent en médicaments nécessaires à la réalisation de l IVG par commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d officine de leur choix et la prise

38 De la prise en charge des IVG hors établissements de santé La première prise de ces médicaments est effectuée lors des consultations en présence du médecin ou de la sage-femme. L administration de misoprostol à domicile nécessite certaines précautions : - distance limitée entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier référent (délai de transport de l ordre de 1 heure) et possibilité de le joindre ou de s'y rendre 24h/24, - délivrance d'informations à la patiente sur la conduite à tenir en cas de survenue d effets indésirables, tels que les hémorragies et la douleur, avec support écrit comportant les références de l établissement à consulter ; - remise d une fiche de liaison à la patiente contenant les éléments essentiels de son dossier médical, destinée au médecin de l établissement médical. Un arrêt de travail peut être également envisagé par avance.

39 Réalisation des IVG par méthode instrumentale hors établissements de santé et dans les centres de santé En Mars 2016, la HAS a élaboré un cahier des charges qui définit les exigences à respecter pour garantir la qualité des soins et la sécurité des patientes lors des IVG instrumentales réalisées hors d un établissement de santé. Ces interruptions de grossesse ne pourraient alors être réalisées que sous anesthésie locale comme cela est déjà réalisé dans certains pays de l Union Européenne. Un groupe de travail, réuni sous l égide de l ARS Ile de France, a élaboré un cahier des charges relatif aux conditions de réalisation de cet acte sous anesthésie locale en établissement de santé Ce travail pourrait être un premier pas vers l organisation de cette pratique hors établissement de santé.

40 De la prise en charge par la CPAM, de l IVG et des actes paracliniques qui s y rattachent Depuis le 31 mars 2013, l IVG est prise en charge à 100% par l assurance maladie dans le cadre d un forfait. Depuis un arrêté du 26 Février 2016, et à la date du 1 er avril 2016 les forfaits ont été réévalués et tous les actes satellites d une IVG sont également remboursés à 100% (échographie préalable et de contrôle, bilan sanguin préalable et de surveillance). Ces procédures sont disponibles sur le site

41 NOUVELLE TARIFICATION Arrêté du 26 Février 2016 relatif aux forfaits afférents à l IVG article de mise à jour de la CPAM le 14 avril 2016 Aucune revalorisation de l acte pour la ville depuis 2005 voir même diminution Code prestation IC ou ICS Libellé Cs recueil consentement Tarifs Anciens forfait Tarifs Depuis 01/04/16 inclus 25,00 Diminution du forfait de 191,74 ( 4 cs, médicaments) à 187,92 ( si la femme fait la totalité des 4 cs) La cs de recueil consentement doit être séparée Cotation possible de l écho si autre cs Perte de 25 à 30,24 si pas de cspost Cotation écho pré-ivg possible Fixe les prix des médicaments: Mifégyne ou Miffee à 74,04 Gymiso 2 cpou Misoone 400 ou cervageme 1 mg à 13,88 FPB Bilanbio Non compris IPE Echo pré-ivg Non compris FHV Forfait de cs de prise du ttt 69,12 35,65 100,00 50,00 FMV médicaments 91,74 87,92 FUB Ex bio après Non compris IC ou ICS ou IVE Cs sansecho Cs avec écho 17,28 inclus 25,00 30,24

42 Comment prescrire l IVG par méthode médicamenteuse? La liberté de prescription est un principe solidement ancré en France. La prescription hors AMM n est pas interdite en France mais elle est très encadrée. Les seuls médicaments ayant une AMM en France pour l IVG médicamenteuse sont la Mifegyne, le Mifee et le Cervageme. Concernant le Misoone et le Gymiso, cet AMM n est reconnu que pour son utilisation par voie orale. Pour des raisons économiques, certains établissements hospitaliers français utilisent le Cytotec, en lieu et place de Misoone et Gymiso, pour lequel la seule indication ayant l AMM est la prise en charge de l ulcère duodénal.

43 Comment prescrire l IVG par méthode médicamenteuse? Les publications scientifiques font quasiment toute référence à l utilisation de la molécule princeps de ces produits le misoprostol et à ses différentes voies d utilisation. Dès lors et si les prescriptions de cette molécule sont faite selon les recommandations françaises pour la pratique clinique, il semble difficile mais non impossible qu une responsabilité disciplinaire ou pénale puisse être mise en jeu. Le CNGOF continue grâce à sa commission hors AMM de chercher et trouver avec les autorités compétentes (ANSM) les conditions d une prescription non sujette à recours judiciaires mais adaptée à une prise en charge de qualité, sans danger et économiquement favorable à la patiente et pour les prescripteurs.