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1 à remettre au service éducation Année scolaire DEMANDE DE DEROGATION FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT Sexe :! masculin! féminin Ecole du domicile : Ecole fréquentée (si déjà scolarisé(e) : Ecole souhaitée : Classe à la rentrée : 2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE Tel : PERE : MERE : ADRESSE (si différente) : Tel (si différent) : Situation familiale :! Mariés! Union libre! Veuf(ve)! Autre, préciser : 3 - FRERES ET SŒURS :! Pacsés! Séparés! Divorcés " joindre la photocopie du jugement fixant la résidence habituelle Sexe :! masculin! féminin Scolarisé(e) à Seyssins : O / N Etablissement scolaire : Classe : Sexe :! masculin! féminin Scolarisé(e) à Seyssins : O / N Etablissement scolaire : Classe : Sexe :! masculin! féminin Scolarisé(e) à Seyssins : O / N Etablissement scolaire : Classe : 1/6

2 4 - MOTIF DE LA DEMANDE : 1 -! Situation professionnelle des parents : PERE : - Profession : - Lieu de travail : MERE : - Profession : - Lieu de travail : Justificatif(s) à joindre impérativement : - Attestation(s) d emploi ou dernier(s) bulletin(s) de salaire(s) 2 -! Un membre de la famille assurera la garde en dehors des horaires scolaires : Dans ce cas, l inscription aux temps périscolaires (restauration, périscolaire d avant et après l école) devra être exceptionnelle. Lien de parenté : Justificatifs à joindre impérativement : - Nom, prénom et justificatif de domicile de moins de 3 mois du membre de la famille assurant la garde - Copie du livret de famille attestant du lien de parenté entre l enfant et le membre de la famille - Attestation sur l honneur de la personne qui gardera l enfant certifiant les périodes de garde - Dernier bulletin de salaire du ou des responsables 3 -! Un(e) assistant(e) maternel(le) assurera la garde en dehors des horaires scolaires : Dans ce cas, l inscription aux temps périscolaires (restauration, périscolaire d avant et après l école) devra être exceptionnelle. Justificatifs à joindre impérativement : - Nom, prénom et justificatif de domicile de moins de 3 mois de l assistante maternelle assurant la garde - Une fiche de paie ou le contrat de travail de l assistante maternelle assurant la garde - Attestation sur l honneur de l assistante maternelle certifiant les périodes de garde - Dernier bulletin de salaire du ou des responsables 5 -! Continuité avec la maternelle : Rappelez le motif et l année de la 1 ère demande de dérogation aux périmètres scolaires : 2/6

3 6 -! Autre, précisez et justifiez : Fait le : Si divorce, séparation ou décès justificatif(s) sinon, signature des deux parents précédée de la mention manuscrite «je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus» (toute fausse déclaration entrainerait d éventuelles poursuites, conformément à l article du code pénal). PERE : MERE : Signature Signature PARTIE RESERVEE AU SERVICE EDUCATION AVIS DE LA COMMISSION : FAVORABLE / DEFAVORABLE MOTIF : 3/6

4 DEMANDE DE DEROGATIONS INFORMATIONS GENERALES LA DEMANDE DE DEROGATION : Elle est à déposer en mairie si vous souhaitez inscrire votre enfant pour la première fois dans une école maternelle ou élémentaire autre que celle du secteur dont dépend le domicile. L AVIS DE VOTRE COMMUNE DE RESIDENCE : L avis de la commune de résidence est souhaitable à l étude de la demande de dérogation. LA COMMISSION DEROGATION : Votre demande de dérogation sera étudiée par la commission dérogations, après que les inscriptions scolaires de secteur aient été faites dans les écoles, soit fin mai-début juin. L examen de la commission dérogation porte sur les renseignements figurant sur la fiche de renseignements que vous devez impérativement remplir et signer ainsi que sur l avis de la commune de résidence. Vous recevrez courant juin un courrier relatif à l avis de la commission dérogations et aux démarches à effectuer en cas d avis favorable. Une réponse favorable à une demande de dérogation pour la maternelle ne prévaut aucun droit sur la continuité en école élémentaire de Seyssins : lors du passage entre l école maternelle et l école élémentaire, il est nécessaire de refaire une demande de dérogation. CONDITIONS D INSCRIPTIONS AUX TEMPS PERISCOLAIRES Votre enfant n est pas considéré comme prioritaire pour l inscription aux différents services périscolaires que sont la restauration, l accueil périscolaire du matin et de fin de journée. Ainsi, les possibilités d inscription de votre enfant aux temps périscolaires sera fonction des motifs de la demande de dérogation et des places disponibles. L acceptation d une inscription pourrait être revue en cours d année, si les effectifs dépassaient les capacités maximales des accueils périscolaires. Le tarif appliqué pour votre enfant sera le «tarif extérieur», sauf si au moins un des parents réside sur la commune de Seyssins (justificatif indispensable). Dans ce cas, le tarif au quotient familial sera appliqué. CLASSES TRANSPLANTEES Le tarif appliqué pour votre enfant sera le «tarif extérieur», fixé par délibération du conseil municipal en fonction du projet de l enseignant(e), sauf accord particulier avec la commune de Seyssinet-Pariset (tarif Seyssinois) ou si au moins un des parents réside sur la commune (justificatif indispensable). Fait le : Signature, précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» : 4/6

5 DEMANDE DE DEROGATIONS ATTESTATION SUR L HONNEUR DE GARDE DE L ENFANT PENDANT LES TEMPS PERISCOLAIRES A remplir par la personne en charge lors des temps périscolaires Je soussigné(e)! Mme! Melle! M. NOM PRENOM :! Lien de parenté avec l enfant :! Assistant(e) maternel(le) atteste sur l honneur avoir en charge la garde NOM PRENOM : Le : " lundi " mardi " jeudi " vendredi Fait à SEYSSINS, le : Signature (précédée de la mention «je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus»). 5/6

6 DEMANDE DE DEROGATIONS INFORMATIONS GENERALES LA DEMANDE DE DEROGATION : exemplaire à conserver Elle est à déposer en mairie si vous souhaitez inscrire votre enfant pour la première fois dans une école maternelle ou élémentaire autre que celle du secteur dont dépend le domicile. L AVIS DE VOTRE COMMUNE DE RESIDENCE : L avis de la commune de résidence est souhaitable à l étude de la demande de dérogation. LA COMMISSION DEROGATION : Votre demande de dérogation sera étudiée par la commission dérogations, après que les inscriptions scolaires de secteur aient été faites dans les écoles, soit fin mai-début juin. L examen de la commission dérogation porte sur les renseignements figurant sur la fiche de renseignements que vous devez impérativement remplir et signer ainsi que sur l avis de la commune de résidence. Vous recevrez courant juin un courrier relatif à l avis de la commission dérogations et aux démarches à effectuer en cas d avis favorable. Une réponse favorable à une demande de dérogation pour la maternelle ne prévaut aucun droit sur la continuité en école élémentaire de Seyssins : lors du passage entre l école maternelle et l école élémentaire, il est nécessaire de refaire une demande de dérogation. CONDITIONS D INSCRIPTIONS AUX TEMPS PERISCOLAIRES Votre enfant n est pas considéré comme prioritaire pour l inscription aux différents services périscolaires que sont la restauration, l accueil périscolaire du matin et de fin de journée. Ainsi, les possibilités d inscription de votre enfant aux temps périscolaires sera fonction des motifs de la demande de dérogation et des places disponibles. L acceptation d une inscription pourrait être revue en cours d année, si les effectifs dépassaient les capacités maximales des accueils périscolaires. Le tarif appliqué pour votre enfant sera le «tarif extérieur», sauf si au moins un des parents réside sur la commune (justificatif indispensable). Dans ce cas, le tarif au quotient familial sera appliqué. CLASSES TRANSPLANTEES Le tarif appliqué pour votre enfant sera le «tarif extérieur», fixé par délibération du conseil municipal en fonction du projet de l enseignant(e), sauf accord particulier avec la commune de Seyssinet-Pariset (tarif Seyssinois) ou si au moins un des parents réside sur la commune (justificatif indispensable). 6/6

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