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1 vie de couple, enfant, reconversion, retraite... Unéo, partenaire de votre vie. Mutuelle Référencée Ministère De la Défense militaire - internationale GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL on s engage avec les mêmes valeurs appel non surtaxé

2 adhésion - militaire et internationale - informations importantes Où envoyer ces formulaires (U01MiW, U03SW...)? Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge cedex (ou remettez-les à votre conseiller Unéo). Le futur membre participant remplit et signe un bulletin d adhésion à la mutuelle. L inscription à la mutuelle prend effet à la date de la signature du bulletin d adhésion, sauf disposition contraire formelle (article M.1 du règlement mutualiste 1 ). La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de la signature du présent bulletin. Pour tout renseignement, vous pouvez vous référer aux statuts 1 et règlement mutualiste 1 de la mutuelle Unéo et à la plaquette «Garanties santé, prévoyance et services 2». Pièces à joindre impérativement : une copie de votre pièce d identité ; une copie de votre dernier bulletin de solde ; une copie de l attestation de votre carte Vitale ; pour le prélèvement de votre cotisation, si vous optez pour un prélèvement sur compte bancaire, le formulaire «U03SW - Mandat de prélèvement SEPA» accompagné d un Relevé d Identité Bancaire ; le formulaire «U20 - Questionnaire médical» à retourner, comme indiqué sur celui-ci, directement à HENNER-GMC sous enveloppe précisant «confidentiel» ; le formulaire «U21 - Procuration». Pièce(s) complémentaire(s) à fournir, suivant vos choix : > Si vous souhaitez que le versement de vos prestations soit effectué sur un autre compte bancaire : formulaire 3 «U04W - Demande de changement de coordonnées bancaires pour le versement des prestations». > Si vous souhaitez rattacher un ou plusieurs bénéficiaires (conjoint(e), partenaire, concubin, enfant de moins de 30 ans, enfant handicapé) : formulaire 3 «U02W - demande de rattachement» complété, daté et signé ; photocopie de la pièce d identité de la ou des personnes à rattacher ; photocopie de ou des attestation(s) de carte(s) Vitale afférante(s) ; - attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple ; - ou copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; - ou copie de l acte de mariage ou du livret de famille ; - et/ou copie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille pour les enfants. Vous pouvez également demander le rattachement de vos enfants ou descendants de plus de 30 ans, ascendants, collatéraux ou alliés à condition qu ils soient bénéficiaires des prestations en nature de la Sécurité sociale (ou de pouvoir y prétendre) sur votre compte ou celui de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire. > Si vous souhaitez réaliser une désignation particulière concernant la Garantie Maintien d autonomie-dépendance/décès : formulaire «U05W - Désignation de bénéficiaire(s)». > Si vous souhaitez adhérer à la Garantie Prévoyance facultative : formulaire 3 «U15W - Désignation de bénéficiaire(s) Garantie Prévoyance facultative pour les militaires en activité». (1) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents réglementaires». (2) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents d informations». (3) Formulaire disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents administratifs». Tout dossier incomplet vous sera retourné pour complément d information Garanties Santé Garanties santé référencées La contribution du ministère de la Défense, sous conditions, est calculée en fonction de l indice de solde, de l âge et de la garantie souscrite. Renforts complémentaires santé et services La souscription d un renfort est subordonnée à l adhésion de l une des garanties suivantes : Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. Le renfort Jeune est ouvert à la souscription uniquement aux moins de 30 ans. anticipation Garanties Maintien d autonomie - Dépendance / Décès Que signifie invalidité de 2 e ou 3 e catégorie? Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme : invalide de 2 e catégorie : la personne absolument incapable d exercer une activité quelconque, invalide de 3 e catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d exercer une profession, est, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les personnes en invalidité de 2 e ou 3 e catégorie, à la date d adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Que signifie GIR 1 ou 2? L évaluation de la dépendance est établie par l assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l article R232-3 du Code de l action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR. Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes : d une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d aides répétitives de jour comme de nuit ; d autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles. Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Qu est-ce que l APA (Allocation Personnalisée à l Autonomie)? Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance. Les personnes bénéficiant de l APA ou en cours de demande d APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance.

3 anticipation (suite) Quels sont les 4 Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) à effectuer sans l aide d une tierce personne? se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés, s alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition, se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, s habiller : capacité de s habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Garanties Inaptitude à servir Obligatoire pour les militaires en activité. Cotisation* Prestation* Option 1 0,06 % 75 % Option 2** 0,07 % 80 % Option 3 0,09 % 90 % * en % de la solde indiciaire brute. ** minimum 500 / mois. Les prestations sont limitées à 100 % de la rémunération nette de l adhérent. Toute adhésion avec une date d effet postérieure à la date du placement en position de non activité n ouvre pas droit à cette indemnité (article M.24 du règlement mutualiste 1 ). Ordre successoral de la clause type La clause de désignation de bénéficiaire type en cas de décès est : mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales. Garanties prévoyance facultative Réservées aux militaires en activité. Capital invalidité Capital décès Rente permanente invalidité et absolue permanente* Option 1A 70 % 70 % - Option 1B 70 % 70 % 75 % Option 2A 100 % 100 % - Option 2B 100 % 100 % 80 % * Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l ensemble des pensions (de retraite ou d invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l adhérent. Si l adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d une période ininterrompue de travail à temps plein d au moins 180 jours. Il s agit d un contrat souscrit auprès de l AGPM et du GMPA. Rente éducation Obligatoire pour les militaires en activité, optionnelle pour les réservistes. En cas de décès accidentel du membre participant en service, une rente mensuelle est versée aux orphelins justifiant de la poursuite d études secondaires ou supérieures, stages de formation professionnelle ou contrat d apprentissage, âgés de 16 ans minimum et sur une durée maximale de 4 ans, sous réserve de ne pas avoir atteint l âge de 26 ans. KIT MIL INT 1312 : CHEM + U01M + FLY 01M + U02 +U03S + U05 + U15 + U20 + U21 + PLAQ SANTE + PLAQ RENFORTS + FMYER OPTIC ZÉRO RAC Les conditions d adhésion, montant des cotisations et le détail de ces différentes garanties sont précisées dans les documentations et notices d information consultables et téléchargeables à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglets «Documents d informations», «Documents administratifs» ou «Documents réglementaires». ou flashez ce code :

4 Demande d adhésion MILITAIRE et internationale (1) U01MiW U_FORM_U01MiW_1309 (1) Important - à lire avant de compléter Ce formulaire est destiné à tout militaire en activité de moins de 65 ans, non adhérent à Unéo, qui souhaite bénéficier de la garantie Optimonde ou Optimonde pour une durée minimum de 12 mois. En complément de ce formulaire, il est impératif de remplir : - le formulaire «U20 - Questionnaire médical» à retourner, comme indiqué sur celui-ci, directement à HENNER-GMC sous enveloppe confidentielle, - le formulaire «U21 - Procuration» à joindre au présent formulaire. Veuillez également consulter la fiche d information ci-jointe pour ajouter les autres formulaires et pièces justificatives nécessaires à toute adhésion. Si vous souhaitez rattacher un ou plusieurs bénéficiaires (conjoint(e), partenaire, concubin, enfant, enfant handicapé, veuillez utiliser le formulaire «U02W - demande de rattachement» et ajouter les pièces justificatives nécessaires. Si vous êtes déjà adhérent à Unéo, veuillez remplir le formulaire «U01iW - Adhésion Optimonde et Optimonde». Pour information : les autres garanties hors métropole sont : la garantie Nouvelle Calédonie et la garantie Optimonde (réservées aux adhérents affectés à l étranger ou en Nouvelle Calédonie ou résidents de + de 4 mois). Renseignez-vous auprès de votre conseiller Unéo ou télécharger le formulaire adéquat à : onglet «Téléchargements». avant de remplir votre demande, veuillez consulter la FicHe d information ci-jointe administratif merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases ////////////////////////////////// les dates sont à inscrire au Format jjmmaaaa (par exemple : 15 août ) Votre situation personnelle flm me flm. Nomfl Prénomfl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Numéro de Sécurité sociale (3) fl Cléfl flcélibataire flconcubin(e) flpacsé(e) flmarié(e) flséparé(e) fldivorcé(e) flveuf(ve) Adressefl depuisfl lefl Code postalfl Villefl Paysfl Téléphone (fixe ou portable)fl fl (2) Nom figurant sur votre acte de naissance - (3) Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde Votre situation professionnelle Date d entréefl en servicefl N matricule oufl livret de soldefl Affectationfl ou écolefl N identificationfl Défense (4) fl flair flgendarmerie flmarine flservices communs flssa flterre flautre flmousse/arpète Gradefl Paiement de votre cotisation Indice de soldefl (4) Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde et disponible sur votre carte d identitié militaire ou votre carte de circulation SNCF flpar précompte sur solde Par prélèvement automatique sur votre compte bancaire (à la date du 5 du mois de référence). Il est indispensable de remplir le formulaire «U03sW - Mandat de prélèvement sepa» ci-joint, accompagné d un relevé d identité bancaire. santé à chaque situation, sa garantie /////////////// Votre adhésion à l Offre Optimonde (choix unique) Optimonde fl célibatairefl services /////////////////////// Optimonde fl famillefl Optimonde fl célibatairefl des services gratuits PoUr VoUs faciliter la VIE Optimonde fl famillefl ces services sont inclus avec votre garantie santé de base (Voir fiche d information ci-jointe) Adhésionfl souhaitée le (5) fl (5) La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. X flunéo Assistance X flpriorité Santé Mutualiste X flarméo ASSISTANCE X flarméo PLUS E-abonnements Je m abonne à l alerte remboursement. Je ne recevrai pas de relevés par courrier. Je consulte mon magazine Être Unéo en ligne. Je ne le recevrai pas par courrier.

5 anticipation ////////////////////////////// QUoI QU Il ArrIVE, garantissez VotrE AVEnIr U01MiW U_FORM_U01MiW_1309 garanties Maintien d autonomie/dépendance - décès Arméo (contrat souscrit auprès de Mutex) IMPortAnt : Les garanties Maintien d'autonomie/dépendance - Décès sont soumises à un choix qui doit être formellement identifié sur le présent formulaire d'adhésion. Suivant votre choix, vous devez donc cocher dans le point 2. : soit la case désignation standard, clause type (après avoir pris connaissance de l'ordre successoral de celle-ci, indiqué dans la fiche d information ci-jointe) ; soit la case désignation particulière en joignant impérativement le formulaire «u05w - désignation de bénéficiaire(s)» au présent formulaire d'adhésion. EN AUCUN CAS VOUS NE DEVEZ COCHER LA CASE désignation particulière SANS NOUS JOINDRE LE FORMULAIRE AFFÉRANT «u05w - désignation de bénéficiaire(s)» X Vous pourrez, ultérieurement, en remplissant un formulaire «u05w - désignation de bénéficiaire(s)», remplacer toute désignation standard, clause type par fladhésion une désignation particulière. 1. déclaration sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance : Je déclare sur l honneur, au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance, être âgé de moins de 65 ans et être dans une des situations suivantes : Invalidité 2 ème ou 3 ème catégorie (1) et/ou GIR 1 ou 2 (1) et/ou bénéficiaire de l APA (1) et/ou avoir une demande d APA en cours avant la date d effet de cette garantie. À ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Je ne serai donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante. 2. déclaration de bénéficiaire(s) au titre de la garantie décès : fldésignation standard : fldésignation particulière : flclause type, voir notice flrenseigner le formulaire «désignation de bénéficiaire U05W» garanties Inaptitude à servir Conformément à l article L du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter en cas de décès sur la tête d un mineur âgé de moins de douze ans, d un majeur en tutelle, d une personne placée dans un établissement psychatrique d hospitalisation. Conformément à l article L du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d autonomie/dépendance - Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts. floption 1 : 75 % de la Solde Indiciaire Brute floption 2 : 80 % de la SIB floption 3 : 90 % de la SIB rente éducation X fladhésion obligatoire pour les militaires en activité garanties facultatives (contrat souscrit auprès de l AgPM et du gmpa) 1. choix de l option : option 1A : invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 70 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB) annuelle option 1B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 70 % de la SIB annuelle rente invalidité permanente(2) mensuelle égale à 75 % de la SIB annuelle option 2A : invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 100 % de la SIB annuelle option 2B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 100 % de la SIB annuelle rente invalidité permanente(2) mensuelle égale à 80 % de la SIB annuelle Si l adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d une période ininterrompue de travail à temps plein d au moins 180 jours. ACCOMPAGNEMENT EngAgEons-noUs AVEc les MêMEs VAlEUrs //////////////////////////////////////////// Je demande mon adhésion à la : flcaisse Nationale du Gendarme (CNG) Fait àfl signature ///////////////////////// MErcI d écrire En lettres capitales signature de votre adhésion à Unéo 2. choix de la désignation : flmutuelle Nationale Militaire (MNM) Je déclare avoir pris connaissance et reçu les statuts de la mutuelle d accompagnement social concernée, y compris les taux et montants de cotisation. désignation standard : mon conjoint ou mon partenaire, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes parents, à défaut mes héritiers légaux. désignation particulière: si vous cochez cette case, renseignez le formulaire «u15w - désignation de bénéficiaire(s) pour les militaires en activité» et joignez-le à la présente demande. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) si l une des options ci-contre est choisie Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter de la date d émission du premier certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste d Unéo (voir fiche d information ci-jointe). Adhésion souhaitée le (3) fl (1) Voir définitions sur la fiche d information ci-jointe. (2) Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l ensemble des pensions (de retraite ou d invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l adhérent. flmutuelle de l Armée de l Air (MAA) Lefl Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» (3) La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir reçu et avoir pris connaissance des statuts de la mutuelle Unéo, du règlement mutualiste, y compris les différentes notices d information, les taux et montants de cotisation. Mon adhésion comprend la cotisation à la Garantie santé, à la Garantie Inaptitude à Servir, à la Rente éducation pour les militaires en activité, au Maintien d autonomie/dépendance - Décès et selon mon choix des garanties facultatives Prévoyance et Accompagnement social. Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter du jour où j'ai été informé que mon adhésion a pris effet. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste (voir fiche d information ci-jointe). Lefl Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n Siège social : 48 rue Barbès Montrouge Cedex. Henner-Gmc, société de courtage et de gestion d'assurances - N Orias rue Henner PARIS Cedex 09. Allianz Vie, Société anonyme au capital de euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu Paris.

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