Dr GILLARD A-Cl Médecin du Travail SMIA 27/04/2015

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1 INTÉRÊT DU DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DES CANCERS DE L ETHMOÏDE PAR SUIVI ORL ET NASOFIBROSCOPIE CHEZ LES SALARIÉS ET EX SALARIÉS EXPOSÉS AUX POUSSIÈRES DE BOIS DEPUIS PLUS DE 20 ANS 27/04/2015 Dr GILLARD A-Cl Médecin du Travail SMIA

2 Point sur les connaissances Données Epidémiologiques MP reconnues Pronostic

3 Incidence Les Cancers Nasosinusiens sont rares Cancers des fosses nasales (CFN) = 1/3 + Cancers des sinus de la face (CSF) = 2/3 (maxillaires, ethmoïdaux) Incidence chez = 1.2 CNS/ H/an en France ~ 3x Incidence chez Incidence ~ 1 cas/ habitants/an en France Variabilité régionale

4 Incidence (2) Les Cancers de «l Ethmoïde» : 10 % des CNS 80 % des cas: Adénocarcinomes ( 3 nouveaux cas /an dans le 49) Plus de 90 % des adénocarcinomes surviennent chez des sujets exposés aux poussières de bois

5 Fraction attribuable(invs)

6 Données épidémiologiques L âge moyen de diagnostic : autour de 60 ans 1% <40 ans (22 ans..) 9% <50 ans 90% >50 ans Durée d exposition: DE < 5 ans OR=5,3-7,3 DE =10-19 ans OR=10,7 DE 30 ans OR=36,7 Age de début d exposition :?

7 Données épidémiologiques (2) Temps de Latence: o o Délai entre le début d exposition aux poussières de bois et le diagnostic : en moyenne 40 ans (7-70 ans) Délai entre la fin de l exposition et le diagnostic: en moyenne 30 ans %de CNS 10 0 <10ans 10-40ans >40ans

8 Le risque individuel (OR) Emploi / sexe Hommes Femmes Type histologique ADK CE ADK CE Emploi lié au bois 13.5 NS à Ebénistes et menuisiers Bûcherons, forestier, fabrique de pâte à papier Scierie 19.7 Intensité Exposition Durée d exposition Faible(<1mg\M3) 1 1 NS Modérée 3.1 Forte(>5mg\M3) 45.5 < 5 ans ans 10.7 > 30 ans 36.7 Pas de relation Pas de relation Relation Pas de relation Relation Carton M. Goldberg M. Risques pour la santé des expositions aux poussières de bois Paris Editions INSERM Questions en santé publique 2003 (P 61-62)

9 Maladies professionnelles déclarées et reconnues par le régime général de 2004 à 2013 ( CNAMTS 2015) N Tableau Libellé du Syndrome B Carcinome des fosses nasales B Cancer primitif de l'ethmoïde et des sinus de la face

10 Pronostic Cancer de l Ethmoïde STADE AU DIAGNOSTIC FREQUENCE SURVIE à 5 ANS T1 2,6 % 92% T2 18,4 % 92% T3 58 % 83% T4 A 10,5 % 53% T4 B 10,5% 0% Classification de Roux, fréquence, traitement et survie à 5 ans des adénocarcinomes naso-sinusiens (Roux, 1997).

11 Protocole de l Etude Evaluation du dépistage systématique des cancers de l ethmoïde par suivi ORL et nasofibroscopie chez les salariés et ex salariés exposés aux poussières de bois depuis plus de 20 ans

12 Mise en place de l étude Début Octobre 2007 Durée 6 ans - Plan Cancer. PROMOTEUR : SMIA INVESTIGATEUR PRINCIPAL : Dr A-Cl. GILLARD FINANCEURS : DIRECCTE, SST, CNAM(CARSAT PL) AUTORISATIONS: CNIL avis favorable : 6/02/2007 CPP avis favorable : 22/06/2007

13 Investigateurs Les médecins des services de Santé au Travail du Maine-et-Loire (SMIA, SMIEC, SMIS) Les Services ORL des CHU d Angers, du CH de Cholet et de Saumur et les ORL libéraux(27)

14 Justification 2ème cause des cancers professionnels en France : Absence de suivi réglementaire Dépistage plus précoce des cancers de l ethmoïde : Diagnostic tardif - Pronostic sombre

15 Objectifs Objectif principal o Evaluation de l intérêt du dépistage précoce par nasofibroscopie chez les salariés et ex-salariés exposés depuis plus de 20 ans aux poussières de bois Objectifs secondaires o o Evaluer la faisabilité du suivi ORL bisannuel Promouvoir le suivi post-professionnel

16 Méthodologie Comparer: o le suivi actuel (nasofibroscopie si symptôme) o le suivi avec consultation ORL et nasofibroscopie systématique tous les 2 ans chez les salariés et ex-salariés exposés depuis plus de 20 ans aux poussières de bois Les données sont saisies sous Epi info et traitées avec le logiciel SAST par le LEST du CHU d Angers.

17 Méthodologie(2) L apport de la nasofibroscopie sera considéré comme positif : si l interrogatoire clinique du médecin du travail est négatif (absence d item positif) et si la nasofibroscopie est positive (découverte d une tumeur) avec un stade de la tumeur à T2.

18 Critères d inclusion Les salariés exposés depuis au moins 20 ans aux poussières de bois et suivis par les Services de Santé au Travail de Maine et Loire Les retraités ou inactifs ayant été exposés depuis au moins 20 ans aux poussières de bois et bénéficiant du suivi post-professionnel demandé à la CPAM de Maine et Loire

19 Sources de recrutement Les Salariés ont été recrutés : par les médecins du travail lors de la visite périodique (ou l infirmière en santé au travail ) Par les ASST suite à intervention en entreprise Les Retraités pouvaient être recrutés : par voie de presse via des encarts de la CPAM dans les journaux locaux par les médecins du travail via les employeurs par les médecins généralistes Ils étaient adressés à l ex médecin du travail ou à un des médecins du groupe de travail

20 Protocole prévu 1 consultation tous les ans en Santé au travail : Fiche clinique 1 consultation tous les 2 ans chez l ORL Rendez-vous fixé par la secrétaire du médecin du travail et confirmé par écrit au salarié Etaient envoyés à l ORL : - Le courrier ORL type - La fiche de recueil ORL - Une enveloppe de retour timbrée Si le salarié ne se présentait pas à la consultation ORL, un nouveau rendez-vous lui était proposé

21 Salarié refusant le dépistage Les fiches de consentement des salariés ayant refusé le dépistage et/ou l informatisation de leurs données sont comptabilisées Seuls leur nombre et les motifs de refus sont envoyés pour évaluer le taux d adhésion à l étude

22 Bilan Etude Evaluation du dépistage systématique des cancers de l ethmoïde par suivi ORL et nasofibroscopie chez les salariés et ex salariés exposés aux poussières de bois depuis plus de 20 ans

23 Etude de la population incluse 795 salariés inclus 96,7 % d hommes (752 H, 26 F) Age moyen : 47 ans ± 5,7 ans [34 66] <40 ans :12,2% : 56,6% : 39,1% >60 : 1% Statut tabagique : 50,1% non fumeurs, 30,1 % d anciens fumeurs,19,9 % de fumeurs actuels

24 Exposition aux poussières de bois Exposition professionnelle aux poussières de bois : Durée : 29 ans [20 48] 44 % : > 30 ans Exposition non professionnelle : 16,3% des salariés Durée : 21,6 ± 11,6 ans

25 Exposition autres CMR 48% ont été exposés à un autre CMR Autres CMR n % Moyenne (année) Ecart-type Etendue Formaldéhyde ,5 16,6 10, Amiante ,6 8,1 7, Cuir 3 0,4 1,7 0,6 1-2 Nickel Chrome % à 1 autre CMR 5,4 % à 2 autres CMR 0,1 % à 3 autres CMR

26 Bilan et Faisabilité du Suivi : Taux d inclusion, Taux d adhésion, Taux de suivi Date Nombre d Inclusions proposées Nb d accords Nombre de sorties d'étude Taux Taux d inclusion d'adhésion Taux de suivi annuel 17/02/ ,41% 73,08% 63% Le taux préconisé d inclusion : 70 % de la population concernée vue en consultation par les médecins volontaires. Le taux d inclusion > 86%. Le taux d adhésion est bon > 70% Seuls 30 retraités sont inclus dans l étude( tous ex- salariés inclus)

27 Bilan du Suivi de l étude Peu d inclusion depuis 2011: Effet recommandations HAS 01/2011? Visites /2 ans? Relance des médecins en fin d étude : Baisse du taux d adhésion en 2013 Augmentation des salariés suivis Taux de suivi : essentiellement lié au suivi en santé au travail (espacement des visites, changements d effectifs, motivation des médecins )

28 Faisabilité du suivi : Sorties d étude Sorties sans nasofibroscopie 84 Sorties après nasofibroscopie 130 Total sorties 214 Le manque de motivation reste la principale raison de sortie de l étude (près de 40% des cas après nasofibroscopie ) La nasofibroscopie en soi est un motif rare de sortie d étude. La question se pose de la sortie de l étude des retraités (7/30), qui est la population la plus à risque

29 Motifs de Sorties d étude MOTIF SORTIE SANS NASO Nombre de patients Motifs personnels 35 (41,67%) Manque d'intérêt-motivation 30 Naso prescrites non faites 5 Motifs liés à l'examen 11 (13,10%) Crainte examen/résultat 11 Motifs Professionnels 15 (17,86%) Manque de temps 5 Absence de temps libéré 6 Salarié sorti de l'entreprise (dossier archivé) 4 Motifs Médicaux 1 (1,19%) Autre pb de santé 1 Motif lié au suivi 1 (1,19%) Changement médecin du travail 1 Autres motifs 21 (25,00%) Autres 15 Problème de déplacement 6 TOTAL 84

30 Motifs de Sorties d étude MOTIF SORTIE AVEC NASO Nombre de salariés % sorties après naso (n=124) % sorties % inclusion (n=795) Motifs personnels 31 25,00 % 3,90 % Manque d'intérêt-motivation 28 Retraité ne souhaitant pas continuer 7 Motifs liés à l'examen 17 13,71 % 2,14 % Examen douloureux 7 ORL non motivé 1 Examen désagréable 6 Malaise vagal 1 Crainte examen-résultat 2 Motifs professionnels 37 29,84 % 4,65 % Changement de département 10 Pb d'horaires de RDV 1 Absence de temps libéré 8 Changement de statut (TNS) 1 Salarié sorti de l'entreprise (dossier archivé) 18 Motifs liés à une erreur d'inclusion 3 3,23 % 0,50 % < 20 ans d'exposition 1 Pas d'exposition aux poussières bois 2 Motifs Médicaux 11 8,87 % 1,38 % Dons de plasma 1 Suivi ORL ou MG 5 +2 Autres pb de santé 5 Autres motifs 24 19,35 % 3,02 % Absence aux différents RDV 18 Décès 3 Problème de déplacement 3 TOTAL 130

31 Populations de l Etude et Sortie de l Etude Pas de différence significative pour l âge moyen et pour la durée d exposition professionnelle aux poussières de bois Plus de sortie d étude pour les fumeurs Moins de sortie d étude en cas de co-exposition à d autres CMR 25,0% 20,0% 15,0% Expo autres CMR 10,0% 5,0% Population incluse Population sortie 0,0% Importance de la sensibilisation des salariés tabagiques.

32 Suivi Post Professionnel Nb de Suivis post professionnels effectués : faible. Entre 10/2007 et 12/2013 : 67 Suivis dont 33 1 ère demande (53 Retraités) Pas d augmentation au cours de l étude. Sensibilisation Médecins Traitants faite en début d étude (Présentation étude, Affiche cabinet médical ) Absence d information des médecins du travail quant aux dates de départ à la retraite Pb de l identification des salariés à suivre (carte de suivi,dossier identifié avant départ archives )

33 Réalisation Nasofibroscopie (N=1403) Facilité de l examen Facilité examen Douleur ressentie: Facile Difficile Impossible Côté G D G D G D % 82,7 85, ,2 1,3 1 Douleur Absente Faible Modérée Forte Côté G D G D G D G D % ,4 10,3 8 0,7 0,6 Douleur absente ou faible: 89 à 91,4 % des cas 27,2 % des NF avec anesthésie. Corrélation inverse à l I de la douleur. Majorité des zones explorées est vue ( exception : méat sphénoïdal, fente olfactive) Visualisation de la fente olfactive à 95% avec AL, à 81% sans AL (Nasofibroscope pédiatrique?)

34 Résultats des nasofibroscopies 18,1% nasofibroscopies pathologiques (245/1403) (Polype, sang, sécrétions, pus, zone tumorale) 4/10 Unilatéralement (60 G, 40 D) 6/10 Bilatéralement (145 ) Dont 1,5% avec une zone tumorale Symptômes d appels médecin du travail : - Seuls 18 salariés/130 avec des symptômes unilatéraux avaient une nasofibroscopie pathologique. Intérêt de la consultation en MT si NF/ 2 ans? Sensibilisation

35 Concordance Symptomatologie Médecin du travail-orl Différence significative des symptômes décrits par le MT et l ORL pour l ensemble des nasofibroscopies (Délai RV?) Pour l ensemble des NF : Plus d épistaxis et d obstruction nasale uni ou bilatérales par le médecin du travail Pour les NF Pathologiques unilatérales: Plus de Rhinorrhée par l ORL Pathologie Unilatérale Médecin du travail ORL n % n % Symptômes Epistaxis Rhinorrhée Obstruction nasale % 9% 23% % 23% 21%

36 Bilans Complémentaires 90 TDM réalisées 7% si nasofibroscopie impossible 71/% suite à nasofibroscopie pathologique (39% unilatérales ) 29% avec une nasofibroscopie normale 75% contexte Rhinorrhée bilatérale 80% Zone non visualisée 2 Biopsies : Polypes bénins 1 intervention par endoscopie pour opacité ethmoïdale suspecte : Ana-Path Bénigne Aucune IRM : Disponibilité, coût, délais RV Pas de pathologie maligne dépistée lors de l étude

37 Résultats attendus Pop. expo suivie dans les 3 SST (2008) : ~ 5600 (~3500 ) Pop. exposée régulièrement >20ans : ~1000 S Population dans l étude : 795 / 920 proposés Incidence Population France : 1/ H /an OR Menuisiers Ebénistes : 41 OR Emploi du bois : 13,5 En France : moy 66 MP/an pour S Expo PDBois Nb de cas attendus /Etude : 1-3,2 cas en 10 ans (OR) 1,3 cas en 10 ans (MP)

38 Analyse de la population de patients de M&L Données des DIM des CHU (Angers Nantes), des RCP des ORL d Angers, de Nantes, de Cholet et de la Clinique de l Anjou (Allan Elie, Interne LEEST) 19 patients opérés d un adénocarcinome de l ethmoïde (18 hommes et 1 femme) 1 homme n aurait pas été exposé (Plâtrier), 1 femme secrétaire, exposée mais non repérée comme telle ( travaillait dans un local attenant à l atelier de menuiserie de ses frères)

39 Description de la population Stades de diagnostic : 1 cancer diagnostiqué à un stade précoce T2 Plus d 1 cancer sur 2 diagnostiqué au stade T4/T4IC 4 patients dont le stade n est pas connu Durée d exposition : 4 patients avec durée d exposition < 20 ans ( hors critères de l étude) 4 patients sans info sur la durée d exposition 11 patients avec durée d exposition >20 ans

40 Description de la population(2) Statut des patients au diagnostic 6 patients salariés du Régime général 9 retraités (non suivis par la médecine du travail) soit 1 patient sur 2 2 indépendants (non suivis par la médecine du travail) 2 patients avec statut non connu (dont 1 sans emploi) Constat : 3 patients, salariés du régime général présentant une exposition > 20 ans, n ont pas été pris en charge dans le cadre du protocole de l étude

41 Motifs de non dépistage M. CAI 51 ans, menuisier. Début d exposition à 17 ans, durée d exposition 35 ans diagnostic en juin 2013, stade T4IC Médecin ne participant pas M. LEM 57 ans, menuisier Début d exposition à 14 ans, durée d exposition : 40 ans Diagnostic en décembre 2012, stade T4IC, décédé ORL en 2009, Entrée dans l étude proposée 10/ 2010 en visite de pré-reprise(problème médical autre,arrêt 10/2009, mise en invalidité et inaptitude au poste fin novembre 2011)

42 Motifs de non dépistage M LOG 44 ans, menuisier Début exposition à 17 ans, Durée exposition 27 ans Diagnostic en 04/2008 au stade T2 vu par le MW en 04/2007 avant le début de l étude, pas de symptôme d appel,diagnostiqué en 04/ 2008 à un stade précoce

43 Caractéristiques des patients Age au diagnostic Délai entre 1ere expo et le diag Sexe D du Dtic Histologie Siège T1 Profession Durée expo P.bois Age de début d'expo Statut professionnel (*) MP déclarée H 25/06/2011 ADK Ethmoïde Menuisier SRG, Ind (2003) 04/10/ H 27/07/2011 ADK Ethmoïde Menuisier SRG H 11/04/2008 ADK Ethmoïde T2 Menuisier SRG H 01/12/2008 ADK Ethmoïde T4 D.Emploi pas d'info H 06/07/2011 ADK Ethmoïde D T4 Menuisier 9 16 SRG 19/09/ H 20/06/2013 ADK Ethmoïde T4IC Menuisier SRG 25/10/ H 01/12/2012 ADK Ethmoïde T4IC Menuisier SRG Naso faite 2009 AM Inval+inaptitude F 01/08/2011 ADK Ethmoïde T3 secrétaire (2 frères menuisiers avec atelier attenant à la maison) SRG 69 H 01/04/2008 ADK Ethmoïde T4 Menuisier 30 RRG 70 H 02/06/2009 ADK Ethmoïde G T4 Plâtrier 0 0 RRG Non H 01/01/2012 ADK Ethmoïde Menuisier RRG 23/03/ H 01/09/2008 ADK Ethmoïde T H 01/02/2009 ADK Ethmoïde T4 Menuisier RRG (07/85) 16/03/ H 06/09/2011 ADK Ethmoïde T4 Menuisier RRG 13/11/ H 01/06/2010 ADK Ethmoïde T4IC Menuisier RRG 28/06/ H 01/02/2009 ADK Ethmoïde G T3 Menuisier RRG H 01/01/2011 ADK Ethmoïde D Menuisier Retraité H 04/04/2013 ADK Ethmoïde T3 Menuisier ind mai H 01/05/2008 ADK FN Cornet Moyen T2 Retraité 84 H 01/12/2009 ADK Ethmoïde T4 Menuisier Retraité Critères HAS seuls Critères étude seuls Critères communs

44 Conclusions Données Maine et Loire -Cadre Etude : 3 cas auraient été diagnostiqués selon nos critères dont un à un stade T2 -Cadre Protocole HAS :3 cas de cancers de l ethmoïde auraient été diagnostiqués, dont 2 communs avec notre étude et un salarié exposé 10 ans -Population Retraités majoritaire, diagnostic à un stade tardif, pas de suivi post professionnel -Population exposée <18 ans : Vigilance accrue

45 Tranches d âge des populations Patients (Angers Nantes) - Etude 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% RCP ANGERS CHU NANTES POPULATION ETUDE BOIS TRANCHE D'AGE RCP ANGERS CHU NANTES ETUDE BOIS ANS 8,77% 4,00% 33,24% ANS 21,05% 17,00% 62,25% ANS 15,79% 10,00% 2,82% 65 ANS et plus 50,88% 63,00% 0,56% 0% ANS ans ANS ANS ANS ANS ANS 65 ANS et plus Population atteinte : > 50 ans au-delà de la retraite Essentiel que les retraités bénéficient d un suivi post professionnel. Dépistage : Tranche ans

46 Données nationales CNAMTS Par tranches d âge Effectif RECONNU EN MP ans ans ans ans ans 65 ans et plus Total Cancer primitif de l'ethmoïde et des sinus de la face Carcinome des fosses nasales Par durée d exposition Effectif RECONNU EN MP Cancer primitif de l'ethmoïde et des sinus de la face Carcinome des fosses nasales <1 an >10 ans NP Source CNAMTS 2015

47 Proposition de critères pour l HAS Dépistage systématique tous les 2 ans des salariés exposés régulièrement aux poussières de bois à partir de 40 ans (et 10 ans d exposition). Age début d exposition<18 ans? Visite obligatoire de départ à la retraite pour les salariés exposés ou ayant été exposés aux CMR. Suivi post professionnel systématique au départ de l entreprise ou à la retraite (Carte de suivi Documents pour Médecin traitant )

48 Propositions de suivi du groupe de travail Information systématique aux salariés ayant été exposés à des tâches exposantes aux poussières de bois (usinage, ponçage) vers 40 ans, reprenant les signes d alerte et en leur remettant une carte de suivi pour les responsabiliser. Poursuivre les sensibilisations en entreprises par les Assistantes en Santé au travail ou les infirmières avec des campagnes d information tous les 5 ans Identifier les dossiers de salariés de manière claire (Pastille verte) pour éviter un départ aux archives sans proposition de SPP

49 Propositions de suivi du groupe de travail Si pas de validation du protocole de dépistage par l HAS: - Consultation ORL systématique avec nasofibroscopie : à 40 ans, à 50 ans avec information sur le suivi post professionnel, au départ à la retraite avec proposition de SPP Il ne s agit donc plus d un protocole de dépistage, mais d une sensibilisation des salariés.

50 Conclusions Intérêt du dépistage par nasofibroscopie : Suivi faisable : bon taux d adhésion après 6 ans À confirmer par l étude nationale CERBOIS La nasofibroscopie est bien tolérée comme examen de dépistage Apport du Suivi ORL de dépistage avec critère 20 ans d exposition : aussi valable que celui avec les critères de l HAS. Nécessite : La motivation des équipes médicales,la sensibilisation des salariés Une rigueur dans le suivi des dossiers (Traçabilité Carte de Suivi ) La mise en place d une visite de départ à la retraite à demander par l employeur (Suivi post professionnel) Une implication des médecins traitants

51 Conclusions (2) Sensibilisation de l ensemble des salariés du bois sur le Secteur. Retentissement bénéfique sur la prévention primaire Les résultats de notre travail seront joints aux résultats de l étude CERBOIS en 2015 à la demande de l HAS (Décision sur les recommandations définitives), avec une proposition d autres critères de dépistage.

52 Questions en suspens : Choix des critères : Critères HAS : durée exposition cumulée irréalisable MT ORL Critères plus larges : > 40 ans et > 10 ans d exposition? Age début expo? Nécessité d évaluation effectif populations concernées : en fonction de la durée d exposition (Matrice MATGENE- INVS ) pour étudier le coût du dépistage Recrutement des retraités : Visite de départ à la retraite? Suivi post professionnel : identification des salariés (Suivi de dossiers)? Modalité de collaboration avec les médecins traitants? Durée du suivi? Recherches de marqueurs biologiques de dépistage.

53 Remerciements Groupe de travail : SMIA : Dr Cesbron,Dr Garnier, Dr Laurendeau, Dr Roy, Dr Bizouarne, Mme V Lequipe SMIEC : Dr Pelou, Dr Tilliette SMIS: Dr Podevin ORL : Dr Desvaux,Pr Laccourreye L ensemble des équipes médicales, des ASST des 3 SST et des ORL du département,pour leur participation remarquable à cette étude LEEST : Pr Roquelaure,Mme Bodin, Mr T. Esnaud (stagiaire), Mr A. Elie (Interne) Services ORL, de Patho Pro d Angers Nantes (Pr Malard,Dr Dupas, Internes, Chefs Cliniques) Statisticiens de la CNAMTS, DARES, Epidémiologistes INVS Directions des SST, DIRECCTE, CARSAT