Dossier ECN - Thérapeutique

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1 Auteur : Sylvain MANFREDI UFR SMP Besançon Relecture par : Dr Elisabeth ASLANGUL, Service de Médecine interne, Hôpital Louis- Mourrier, APHP Dr DUMAS Florence Service des urgences, Hôpital Cochin APHP Principaux items testés: N 270. Dysphagie N 273. Hépatomégalie et masse abdominale - Devant une hépatomégalie, une masse abdominale, ou la découverte de nodules hépatiques, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. N 276. Cirrhose et complications - Diagnostiquer une cirrhose. - Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Vous voyez Mr C, 45 ans en consultation pour asthénie. Il n a pas d antécédent médical particulier. L interrogatoire révèle une consommation d alcool très importante depuis plusieurs années. Il a par ailleurs présenté une toxicomanie intraveineuse pendant 5 ans quand il avait une vingtaine d années. A l examen, il existe une ascite déclive, des œdèmes des membres inférieurs modérés, un subictère conjonctival, des angiomes stellaires, et une hépatomégalie. QCM 1 : Dans le cadre de la cirrhose : A. L hépatomégalie est toujours homogène B. Le bord inférieur du foie est mousse C. Il s y associe fréquemment une splénomégalie D. Il existe un reflux hépato-jugulaire E. L hépatomégalie est ferme Réponses : C, E Commentaire : l hépatomégalie du cirrhotique peut être hétérogène, le bord inférieur du foie est tranchant. Le reflux hépato-jugulaire se voit dans l insuffisance cardiaque droite. QCM 2 : Concernant la cirrhose : A. Elle peut être évoquée que par l imagerie B. L hépatomégalie est constante C. L hépatomégalie peut être le seul signe clinique D. L absence d hépatomégalie élimine le diagnostic

2 E. Une hépatomégalie peut ne pas être palpable Réponses : A, C, E Commentaire : chez un patient pléthorique, l hépatomégalie peut être mise en évidence uniquement en imagerie. La cirrhose ne se traduit pas toujours par une hépatomégalie. QCM 3 : En cas de doute sur une hépatomégalie, quel(s) examen(s) complémentaire(s) de première intention permetrai(en)t de la confirmer ou de l infirmer? A. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale B. Un dosage de transaminases C. L échographie abdominale D. L IRM abdominale E. L échographie cardiaque Réponses : C QCM 4 : Votre examen clinique vous conforte dans l hypothèse d une cirrhose. Chez ce patient, quelle peut en être la cause? A. Alcool B. Hépatite C C. Hépatite A D. Hépatite B E. VIH Réponses : A, B, D Commentaire : L hépatite A n évolue jamais vers la cirrhose. Le VIH seul, ne donne pas de cirrhose. QCM 5 : La biologie et l échographie abdominale vous confirment le diagnostic de cirrhose. Les sérologies des hépatites virales sont négatives. Quel(s) autre(s) examen(s) demandez-vous? A. Dosage de l alpha foeto-protéine B. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale C. Biopsie hépatique systématique D. Elastométrie hépatique E. Ponction d ascite Réponses : A, B, D, E Commentaire : La biopsie hépatique n est pas nécessaire pour affirmer le diagnostic de cirrhose quand tous les éléments cliniques, biologiques et radiologiques sont univoques.

3 QCM 6 : Les différents examens concluent à une cirrhose éthylique décompensée. Après traitement cette cirrhose est classée Child A, ce qui signifie : A. Qu il s agit d une cirrhose alcoolique B. Qu il s agit d une cirrhose au 1 er stade de gravité C. Qu il s agit d une cirrhose post virale A D. Que le pronostic est mis en jeu à court terme E. Que l espérance de vie est proche, en l absence d évolution, d un individu sans cirrhose Réponses : B, E Commentaire : Cf classification de Child Pugh QCM 7 : Vous surveillez régulièrement votre patient par examen clinique, échographie abdominale et dosage de l alpha foeto-protéine. Il n y a pas de reprise de l intoxication alcoolique selon l interrogatoire du patient. Après 7 ans de suivi votre examen clinique est inchangé (hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant), l échographie ne révèle rien de nouveau. L alpha foeto protéine augmente régulièrement sur 3 prélèvements successifs. Que suspectez-vous? A. Une aggravation de la cirrhose B. Un carcinome hépatocellulaire C. Un cancer du tube digestif D. Une reprise de l intoxication alcoolique E. Une reprise de la toxicomanie Réponses : B QCM 8 : Quel(s) examen(s) diagnostique(s) réalisez-vous? A. Le dosage de l alpha foeto-protéine B. Une IRM hépatique C. Une biopsie hépatique D. Un dosage d ACE E. Un dosage de CA 19-9 Réponses : B Commentaire : L alpha-protéine ne permet pas, seul, de poser le diagnostic de CHC. L IRM caractérise le CHC : lésion hypervasculaire au temps artériel avec lavage au temps portal. QCM 9 : L IRM hépatique met en évidence un nodule caractéristique de carcinome hépatocellulaire de 3cm du foie gauche. Le scanner thoracique est normal. La cirrhose reste classée Child A. Concernant la prise du CHC, parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s)?

4 A. Une biopsie est indispensable pour affirmer le carcinome hépatocellulaire B. Seul un traitement palliatif est envisageable C. L exérèse chirurgicale est envisageable D. La transplantation est envisageable E. Dans ce contexte, seule la transplantation est considérée comme curative Réponses : C, D, E Commentaire : La biopsie en cas de caractéristiques typiques en IRM est inutile. La résection chirurgicale est curative pour le CHC mais laisse la cirrhose en place et expose au risque de récidive. Seule la transplantation est curative à la fois pour le CHC et la cirrhose. QCM 10 : Une transplantation hépatique est réalisée permettant la guérison du patient. Un traitement immunosuppresseur est instauré et un suivi régulier réalisé. Vous le revoyez 10 ans après la greffe, il est toujours sevré en alcool et en tabac. Il présente une perte de 7 kg en 2 mois et il décrit une sensation de satiété précoce et de temps à autre des vomissements alimentaires. Il s agit : A. D une dyspepsie B. D un pyrosis C. D une dysphagie D. D une sub-occlusion digestive haute E. D un globus hystericus Réponses : D Commentaire : La dysphagie est un blocage du bol alimentaire, sans vomissements. QCM 11 : A l examen clinique vous palpez une masse dure épigastrique. Il peut s agir : A. D une hépatomégalie gauche B. D une tumeur gastrique C. D une tumeur pancréatique D. D une tumeur colique E. D un hydrocholécyste Réponses : A, B, C, D QRU 12 : Vous suspectez devant la clinique une cause digestive haute. Quel diagnostic retenez-vous? A. Ulcère gastroduodénal B. Œsophagite C. Cancer de l œsophage D. Diverticule de Zenker E. Cancer de l estomac Réponses : E

5 Commentaire : Les régurgitations des patients porteurs de Zenker sont tardives, à distance des repas. QCM 13 : La fibroscopie confirme un adénocarcinome de l antre gastrique, circonférentiel, sténosant. Dans le bilan d extension, vous demandez : A. Un scanner thoracique B. Un scanner abdomino-pelvien C. Une IRM abdominale D. Un PET-scan E. Un bilan nutritionnel Réponses : A, B, E Commentaire : Le pet scan n est pas recommandé, il n apporte pas de renseignements supplémentaires par rapport au TDM, en particulier sur la présence ou non d une carcinose péritonéale. QCM 14 : Au terme du bilan ce cancer est jugé opérable. Le patient reçoit une chimiothérapie péri-opératoire (néo-adjuvante) et une gastrectomie totale est réalisée. Deux ans plus tard vous revoyez le patient : il décrit depuis peu des difficultés d alimentation : il ne peut plus avaler d aliments solides. Vous évoquez : A. Une achalasie B. Un diverticule de Zenker C. Une récidive de cancer gastrique D. Une sténose de l anastomose oeso-jéjunale E. Une métastase hépatique Réponses : C, D Commentaire : Dans l achalasie, dysohagie affectant électivement les liquides et capricieuse. QCM 15 : A l examen clinique abdominal vous palpez plusieurs nodules de 2 à 3cm, sous cutanés, mobiles, durs, des flancs et épigastriques sous la cicatrice de laparotomie. Vous suspectez : A. Des hématomes post injections d anticoagulants B. Des abcès sous cutanés C. Des adénopathies D. Des nodules de carcinose péritonéale E. Des brides post chirurgicales Réponses : D

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