DPC Contracep-on et risque vasculaire. DPC! Contraception et risque vasculaire! CNGOF 2013!

Transcription

1 DPC Contracep-on et risque vasculaire

2 Bernard Hédon Professeur de Gynécologie- Obstétrique Faculté de Médecine Montpellier- Nîmes et CHU A. de Villeneuve Président du CNGOF (Collège Na-onal des Gynécologues- Obstétriciens Français)

3 Michèle Scheffler Gynécologue médicale installée à Nancy Présidente de la FNCGM (Fédéra-on Na-onale des Collèges de Gynécologie Médicale)

4 Thierry Maudelonde Professeur de Biologie cellulaire et Gynécologie médicale Faculté de Médecine Montpellier- Nîmes et CHU A. de Villeneuve

5

6 Déroulement d un DPC Audit clinique de ses pra-ques Séminaire présen-el cogni-f et pra-que Indemnisé pour les pra-ciens libéraux Financé mais non indemnisé pour les pra-ciens salariés Ques-onnaire de sa-sfac-on Ques-onnaire de pra-que (mondpc.com) dans 15 jours

7 Documents pédagogiques (à télécharger) Document pédagogique du DPC Diaporamas intégraux des présenta-ons de la journée Réponse des sociétés savantes aux interroga-ons des pa-entes Recommanda-ons HAS Fiches mémo HAS

8 DPC Contracep-on et risque vasculaire Objec-f général : Réduire dans sa pra-que clinique individuelle le risque de survenue d'un accident thrombo-que chez une jeune femme à laquelle on aurait prescrit une contracep-on

9 Balance Bénéfices/Risques Bénéfices Risques Contracep-fs Autres (non contracep-fs) Contracep-fs : Efficacité Acceptabilité Autres (non contracep-fs) : Tolérance Accidents - infécondité - cancer - risque vasculaire

10

11

12 L actualité!

13 Campagne média-que à la suite d une ac-on judiciaire - contre le laboratoire Bayer - contre le directeur de l ANSM

14

15

16

17

18

19

20

21 Campagne média-que à la suite d une ac-on judiciaire - contre le laboratoire Bayer - contre le directeur de l ANSM avec des conséquences - sur les pa-entes - sur les prescrip-ons médicales - sur les décisions gouvernementales et administra-ves

22 Conséquences pour les pa-entes Trouble, interroga-on, peur Risque d arrêt inopiné de leur pilule contracep-ve Discrédit de la contracep-on Discrédit de leur médecin L antécédent du «pill scare»

23 Conséquences pour les médecins "Nous travaillons tous, pour le bien des femmes, avec l'industrie pharmaceu8que, dans le respect de la loi et de l'éthique médicale et dans la transparence. Nous ne sommes pour autant ni achetés, ni vendus"

24 Décisions gouvernementales et administra-ves Déremboursement des pilules de 3 e généra-on Limita-on de leur prescrip-on aux seuls spécialistes Inscrip-on sur l ordonnance une men-on d alerte Demande de révision des autorisa-ons de mise sur le marché par les instances européennes Suppression de l AMM de Diane 35 Mobilisa-on des agences gouvernementales (pharmacovigilance, observatoire des prescrip-ons et des accidents, forma-on des prescripteurs )

25

26

27 Aujourd hui Nécessité de respecter les recommanda-ons Améliorer le dépistage du risque Rebaser la balance Bénéfices/Risques DPC

28

29 Objec-fs pédagogiques 1. connaitre l'augmenta-on du risque de thrombose en rapport avec certaines contracep-ons et le risque porté par ces accidents 2. savoir rechercher les antécédents personnels et familiaux qui influencent le risque individuel de thrombose 3. savoir repérer les évènements et les situa-ons qui augmentent le risque de thrombose; donner les conseils qui permekent de diminuer ce risque 4. repérer les signes d'une thrombose débutante et agir de façon adaptée 5. choisir le mode de contracep-on le plus adapté pour les pa-entes qui ont un risque individuel de thrombose augmenté; en cas de contracep-on hormonale, choisir le type de formula-on et la voie d'administra-on qui comportent le moins de risque 6. connaître et comprendre les recommanda-ons de pra-que clinique publiées par la HAS afin de mieux les appliquer 7. se repérer au sein des diverses généra-ons de pilules 8. savoir établir une balance bénéfices/risques en fonc-on du mode de contracep-on retenu et l'expliquer à la pa-ente 9. savoir faire évoluer la balance bénéfices/risques individuelle en fonc-on du temps qui passe (âge de la pa-ente) 10. repérer les situa-ons individuelles dans lesquelles il serait u-le de faire changer de mode de contracep-on à la pa-ente

30 Séquences Introduc-on du DPC et de ses objec-fs Séquence 1 : Dépister, évaluer le risque CV; en reconnaître les signes (M. Scheffler) Séquence 2 : Savoir : les risques CV de la contracep-on (B. Hédon) Séquence 3 : Comprendre : Hémostase et hormones (T. Maudelonde) Séquence 4 : Faire : La prescrip-on (cas cliniques) Conclusion : Les recos HAS (fiches mémo)

31 Contracep-on et risque vasculaire 1. Histoire de la contracep-on hormonale 2. Les accidents vasculaires 3. Contracep-on hormonale et accidents vasculaires : les données actuelles

32 Contraception combinée estro-progestative [COC] et risque de pathologies vasculaires Maladies Nombre Taux pour FA utilisatrices Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral x 10 Maladie veineuse thromboembollique Total : Femmes -années

33 Incidence de la maladie veineuse en fonction de l âge - Danemark Non users Users 25 Incidence / WY ,2 0,7 4,8 2,1 6,8 8,7 12,1 2,9 3,2 3, Years 15,2 4,8 20,8 5,8 Lidegaard O, BMJ 2011

34 Risque de décès comparatif [USA] Enjeu de Santé Publique Décès Risque (par an ou par évènement) Accident de voiture 1/ 5000 (1/ ) COC Non fumeuse ans 1/ COC Non Fumeuse ans 1/ COC Fumeuse ans 1/ COC Fumeuse ans 1/ 5200 FCS 1/ Grossesse (péri-post partum) 1/ (1/ ) Trussel 2006

35 L usage de la pilule contracep-ve

36 Evolu-on de la contracep-on oestro- progesta-ve 1961 Enovid, Anovlar (100 microg d EE mestranol) Accidents Veineux : phlébite, embolie, thrombose cérébrale Artériels : infarctus du myocarde, AVC

37 Evolu-on de la contracep-on oestro- progesta-ve : Réduc-on des doses d EE Progesta-f de 2 e généra-on 50 microg d EE : «normo» dosées 30 microg d EE : «mini» dosées Diminu-on des accidents Veineux Artériels Moins significa-ve Influence des facteurs de risque individuels : tabac, âge, diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale.

38 Evolu-on de la contracep-on oestro- progesta-ve La 3 e généra-on Effets androgéniques Puissance progesta-ve

39 Les progesta-fs de 3 e généra-on Désogestrel Gestodène Norges-mate

40 Evolu-on de la contracep-on oestro- progesta-ve : La 3 e généra-on Réduc-ons supplémentaires de l EE (20, 15 microg d EE) Et Autres modes d administra-on (anneau vaginal Nuvaring, patch cutané Evra)

41 Les différentes contraceptions disponibles Contracep8on Combinée estro- progesta8ve [COC] Type d estrogène à Ethinyl- estradiol ou estradiol Doses d estrogènes à 50 à 15 µg d Ethinyl- estradiol Type de progesta8f associé à 1 ère, 2 ème, 3 ème généra-on: dérivés norstéroides à autres généra-ons : Acétate cyprotérone,drospirénone, A Chlormadinone, dienogest, acétate de nomégestrol Voie d administra8on à orale, patch (3G), anneau vaginal (3G) Contracep8on progesta8ve seule Type de progesta8f à microprogesta-f, macroprogesta-f Voie d administra8on à Orale, implant, disposi-f intra- utérin

42 2. Les accidents vasculaires

43 Accidents vasculaires Artériels - Infarctus du myocarde - AVC Veineux - Phlébite du MI - Embolie pulmonaire - Autres thromb. veineuses (TC, ACR) Paroi artérielle Hémostase

44 Accidents vasculaires artériels

45 Thromboses veineuses 1/ femmes ans /an En augmenta-on : 4/ Risque double entre 20 et 40 ans 10/ femmes 45 ans Accident mortel : 2 à 5% des thromboses

46 Thromboses veineuses : facteurs de risque RR Âge 30 vs < Grossesse 8 Obésité (BMI>25) 2 Varices 2 Immobilisation/trauma 2-10 Contraception OP 3-6 Maladies 2-5 Li/12

47 Thromboses veineuses et grossesse 80 Incidence of VT per 10,000 exposure years 60 Pregnancy (n=491) Puerperium (n=218) Contraception et risque vasculaire! Gestational week Delivery Weeks after delivery Virkus et al. Thromb Haemost 2011; 106: Li/12

48 Contraception combinée estro-progestative [COC] et risque de Thrombose veineuse Augmenta-on du risque de maladie veineuse thromboembolique (x 3 à 5) Dispari-on de ceke augmenta-on ~ 2 mois après l arrêt de la contracep-on orale Effet âge + Effet starter? Effet dose? Effet progesta-f? Effet voie d administra-on?

49 Risque de Thrombose veineuse COP effet starter A van Hylckama Vlieg et al BMJ 2009

50 Risque de Thrombose veineuse COP effet starter Risque Relatif LVN 3ème Gen DRP 0 < 3 mois 3-12 mois 1-4 ans > 4 ans Durée d utilisation Lidegaard BMJ 2011

51 Risque de Thrombose veineuse et COC : dose d EE Diminu-on du risque entre 50 µg à µg F oui entre µg à 20 µg F? Auteurs Doses EE (µg) Levonorgestrel Désogestrel Gestodene Drospirenone Van Hyckhlama et al., ( ) 0.7 ( ) 0.3 ( ) Lidegaard et al., 2.9 ( ) 2011* 20 * Comparaison Contraception non utilisatrices et risque vasculaire! 6.6 ( ) 6.2 ( ) 6.4 ( ) 4.8 ( ) 5.1 ( ) 6.9 ( ) Plu- Bureau G et al. BPR. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

52 2G 3G 4G

53 Risque de Thrombose veineuse et COC : Impact du progesta8f Type de comparaison OR (95%CI) Desogestrel versus Levonorgestrel Gestodene versus Levonorgestrel 1.7 ( ) 1.5 ( ) 3 rd generation versus Levonorgestrel 1.7 ( ) Kemmeren et al, BMJ 2001

54 COC: Drospirénone versus Lévonorgestrel et risque de Thrombose veineuse Auteurs, année de publication Année de recrutement OR (95% CI) Seeger et al., ( ) Dinger et al., ( ) Van Hylckama et al., ( ) Liedegaard et al., ( ) Jick et al., ( ) Parkin et al., ( ) FDA, ( ) Gronich et al., ( ) Poolé OR 1.7 ( ) * Comparaison avec COC seconde generation Plu- Bureau G et al. BPR. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

55 COC - cyprotérone acétate et risque de thrombose veineuse Auteurs, année de publication Année de recrutement OR (95% CI) versus non utilisatrices OR (95% CI) versus 2G utilisatrices Farmer et al., ( ) Parkin et al., ( ) Vasilakis et al., ( ) Liedegaard et al., ( ) Seaman et al., ( ) 1.5 ( ) Van Hylckama et al., ( ) 2.0 ( ) Lidegaard et al, ( ) 2.1 ( ) PooléOR 6.4 ( ) 1.8 ( ) Plu- Bureau G et al. BPR. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

56 Patch contraceptif et risque de thrombose veineuse : données epidémiologiques Auteurs Nombre de femmes RR (95% CI) Jick et al., 2010 (combined data from studies published in 2006, 2007, 2010) Dore et al., 2010 (combined data from studies by Cole 2007 and Dore 2010) 162 / ( ) 102 / ( ) FDA, 2011* 456 / 669, ( ) Liedegaard al., / 304,744 WY 2.2 ( ) Comparaison avec norgestimate COC voie orale * Comparaison avec levonorgestrel or norgestimate COC voie orale * RR/ non utilisatrices 7.9 ( ) Poolé OR 1.5 ( ) Plu- Bureau G et al. BPR. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

57 Anneau vaginal et risque de thrombose veineuse : données epidémiologiques Auteurs, année de publication Type d études Nombre de femmes RR (95% CI) FDA, 2011 Cohort 186 / 223, ( ) Liedegaard al., 2012 Cohort 183 / 282,009 WY 1.9 ( ) Pooled OR 1.7 ( ) Comparaison avec utilisatrices de COC Plu- Bureau G et al. BPR. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

58 Synthèse des risques par rapport LVN Type de CO Risque de TVP 3 ème GEN 1.7 ( ) Drospirénone + EE 1.7 ( ) CPA + EE 1.8 ( ) Patch à EE + NGM 1.5 ( ) Anneau à EE + 3 ème GEN 1.7 ( )

59 Contracep8on progesta8ve seule et risque de thrombose veineuse Type de progestatif Conard 2004 Lidegaard 2011 Lidegaard 2012 Oral LVN 30 µg or NETA 350 µg 0,56 (0,29-1,07) Desogestrel 75 µg 0,64 (0,29-1,42) Implant 1,40 (0,58-3,38) Chlormadinone acetate 10 mg* 0.84 ( ) * Femmes à haut risque de thrombose veineuse F Pas de modification du risque de thrombose F Pas de modification de l hémostase (Conard CNGOF et al, 2013! 1980 Vieira et al 2007)

60 DIU au Lévonorgestrel et risque de thrombose veineuse Auteurs Type d études OR (95% CI) IUS LVN versus non utilisatrices Van Hylckama Vlieg, 2010 Cas-témoins 0.3 ( ) Liedegaard al., 2012 Cohorte 0.6 ( ) OR poolé 0.6 ( ) Plu- Bureau G et al. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

61 Depot- Medroxprogesterone acétate et risque de thrombose veineuse Auteurs Type d études OR (95% CI) MPA versus non utilisatrices WHO, 1998 Cas-témoins 2.2 ( ) Van Hylckama Vlieg, 2010 Cas-témoins 3.6 ( ) OR poolé 3.2 ( ) F activité glucocorticoide F Modification RPCA à tendance prothrombotique Contraception (Goldstein et et risque al, 2007) vasculaire! Plu- Bureau G et al. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

62

63

64

65

66 Conclusion MVTE est le déterminant le plus important de la balance bénéfice- risque de la contracep-on hormonale combinée estro- progesta-ve A doses équivalentes d EE et comparé aux COC de 2 nd genera-on à risque de MVTE plus élevé avec 3 rd genera-on COC, 2 ème génération en 1 ère intention Drospirenone COC Cyproterone acetate COC Voie d administra-on non orale La contracep-on progesta-ve seule par voie orale ou par voie intra- utérine n est pas liée au risque de MVTE

67 CO et risque artériel : méta- analyse IDM AVC ischémique Current users > 1994 Nb d études Type OR (IC 95%) 11 études IDM 1.7 ( ) 14 études AVC 1.8 ( ) En fonction de la génération de progestatif Génération Risque d IDM Risque d AVC 1 ère génération 2.9 ( ) 2.6 ( ) 2 ème génération 2.1 ( ) 1.9 ( ) 3 ème génération 1.8 ( ) 1.9 ( ) 1 ère G versus 2 ème G : p= ère G versus 3 ème G : p= ème G Versus 3 ème G : p=0.99 Plu- Bureau G et al. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab 2012 sous presse

68 Contraception et risque d AVC Impact de la dose d ethinyl-estradiol Dose d EE Gestodène Désogestrel µg 1.80 ( ) 2.20 ( ) 20 µg 1.70 ( ) 1.53 ( ) Pas de différence et 20 µg d EE Lidegaard et al 2011

69 Contraception et risque artériel Impact de la voie d administration Etudes Type IDM AVC ischémique Lidegaard 2012 Anneau Patch 2.08 ( ) / 2.49 ( ) 3.15 ( ) Cole 2007 Patch Même risque que la voie orale Même risque que la voie orale Voie extradiges-ve à Même contre- indica-on

70 Interaction migraine CO-Tabac sur le risque d AVC A. MacGregor 2007

71 Progestatifs et risque artériel Voie Molécule OR (IC 95%) IDM OR (IC 95%) AVC Globalement 1.07 (0; ) 0.96 ( ) Intra-musculaire DMPA 0,66 [ 0,07-6,00] 0,89 (0,53-1,49) Orale Désogestrel 1.46 [ ] 1.37 ( ) Sous cutanée Désogestrel 2.14 ( ) 0.88 ( ) Intra-utérine Lévonorgestrel 1.02 ( ) 0.73 ( ) Chakhtoura Z et al (JCEM 2011 Stroke 2009) Lidegaard 2011 Pas de modification de risque artériel

72 Contraception et risque artériel Pilule combiné estro-progestative & du risque q Risque d IDM ou d AVC X 2 Pas de différence de risque en fonction doses d estrogènes utilisées en 2012 (30 µg d EE ou moins) type de progestatif : 2 ème et 3 ème génération identique Contraception progestative seule à peu d études q Pas de modification du risque

73 Conclusions Plus grande aken-on à la prescrip-on contracep-ve Meilleure recherche des facteurs de risque Respect de la balance bénéfices/risques Informa-on des pa-entes Conduite à tenir sur facteurs de risque intercurrents

74

75

76 Cas clinique J'ai une pa-ente (41 ans)qui fait un eczéma vulvaire apparemment occasionné par les protec-ons, tampons etc... Je lui ai parlé d'enchainer ses plaquekes de pilules sur 3 mois puis arrêt 4jours et de nouveau 3 mois, etc, pour qu'elle ait moins de règles ou bien CERAZETTE Sa pilule: DAILY G (à laquelle elle est akachée),ne veut pas de stérilet Mirena ni implant. Elle fume...

77 Cas clinique 35 ans fumeuse++, migraineuse TA limite 14/8 LDL=1,72 aime bien manger, bien cuisiner, charcuterie, crème fraîche peu mo-vée pour changer ses habitudes Poids normal 3 enfants 2 IVG (en garde un gros trauma-sme) ne veut plus d'enfants++, ne veut plus risquer d'autres IVG ne veut plus implant(a déjà eu) car l'aménorrhée la stresse trop++ (Test béta hcg tous les mois) ne supporte pas les stérilets (a déjà eu) ( douleurs) pas d'atcds familiaux par-culiers cardio vasculaires est sous Daily G

78 Cas clinique Jeune fille mineure consulte en centre de planifica-on au mois de juillet 2013 pour son renouvellement de contracep-on OP débutée il y a 3 mois. Elle part en vacances dans quelques heures avec ses parents et ne peut pas akendre en salle d'akente car craint des ques-ons de ses parents si elle ne rentre pas rapidement Elle vous demande avec insistance de lui faire une ordonnance de dépannage et vous promet de revenir pour son examen à son retour dans un mois 1) Que faites vous? Vous acceptez voyant son désarroi? Vous lui demandez de pa-enter un peu pour un bref entre-en? 2) La consulta-on très rapide n'apporte pas d'élément nouveau Vous faites la prescrip-on de l'op? 3) C'est en la voyant repar-r qu'une légère boiterie vous intrigue. Quelle est votre a~tude dans ceke situa-on?

79 Cas clinique Pa-ente de 41 ans suivi régulier par son gynécologue depuis l âge de 18 ans 3 enfants Pas d antécédent par-culier Ne fume pas Contracep-on estroprogesta-ve en cours arrêtée uniquement pour les grossesses A peur des DIU ( crainte échec)

80 Se plaint de l appari-on récente de migraines Examen clinique sa-sfaisant TA 13/8 N a plus de désir d enfant Que proposez- vous à ceke pa-ente?

81 - On conseille un arrêt de la contracep-on estro- progesta-ve - on rediscute de l intérêt d un DIU ( risque de grossesse au- delà de 40 ans proche de 0) - Si refus total d un DIU, on propose un microprogesta-f au désogestrel ou au lévonorgestrel

82 Chez les pa-entes connues de longue date, importance de réévaluer à chaque consulta-on la balance bénéfice /risque en tenant compte des nouveaux signes cliniques et de l âge

83 Cas clinique Pa-ente de 40 ans, 2 enfants Prend une contracep-on estroprogesta-ve de 2e généra-on A déjà eu 1 stérilet au cuivre et 1 stérilet à la progestérone suivi d expulsion précoce dans les 2 cas. A tendance à faire des oublis de prise des comprimés

84 L examen clinique révèle une HTA à 15/10 aux 2 bras Pas de traitement par-culier Que proposez- vous?

85 Le contrôle de la TA au bout de 8 J montre la persistance d une HTA On propose l arrêt de la contracep-on estroprogesta-ve Discussion avec la pa-ente qui demande une stérilisa-on (oublis répétés des comprimés - ne veut plus d enfant)

86 On propose à la pa-ente une stérilisa-on Discuter des diverses méthodes La pa-ente après discussion trouve que ceke solu-on est la meilleure pour elle.

87 La stérilisa-on tubaire doit faire par-e de la discussion chez les personnes présentant une contre- indica-on aux méthodes de contracep-on réversibles

88 Cas clinique Pa-ente de 35 ans, 1 enfant de 5 ans, fumeuse, TA normale, pas d antécédent personnel de thrombose, envisage une grossesse dans l année. A une contracep-on par EE 30 G - LEVONORGESTREL depuis 5 ans Une sœur a fait une phlébite en post- partum a l âge de 38 ans bilan de thrombophilie néga-f Que proposez- vous?

89 Un arrêt du tabac est envisagé mais pas de date donnée. On conseille un arrêt de la contracep-on estro- progesta-ve Proposer une contracep-on microprogesta-ve en expliquant le rapport bénéfice/risque

90 La pose d un DIU peut être discutée mais ne semble pas jus-fiée compte- tenu du désir prochain de grossesse Le tabac et l âge, l antécédent familial de thrombose veineuse sont des éléments qui jus-fient l arrêt de la contracep-on estro progesta-ve.

91 Cas clinique Pa-ente de 20 ans, pas d antécédent par-culier, ne fume pas, prend une contracep-on estro- progesta-ve de 2e généra-on à 20 g d EE depuis1 an ½ L interrogatoire trouve un antécédent de phlébite chez sa mère à l âge de 40 ans après une fracture de jambe et immobilisa-on plâtrée, suivie d une embolie pulmonaire ayant entrainé le décès. Que faites- vous?

92 Elle ne sait pas si un bilan de thrombophilie a été fait chez sa mère, on lui demande de rechercher ceke informa-on si cela est possible Que proposez- vous?

93 Arrêt de la contracep-on estro- progesta-ve Discussion des autres moyens de contracep-on : - DIU? - Contracep-on microprogesta-ve?

94 Un antécédent familial de thrombose veineuse même en cas de bilan de thrombophilie normal doit remekre en cause la prescrip-on d un estro- progesta-f. La prudence, en cas de thrombose veineuse survenue chez la mère avant 40 ans, est de proposer une contracep-on non estroprogesta-ve.

95 Karine, 33 ans,nullipare, pa-ente suivie par vous depuis son adolescence, consulte pour reprendre sa contracep-on trinordiol qu'elle avait interrompue depuis 4 mois en raison de sa sépara-on récente de son compagnon. Elle vous avoue qu'elle vient de vivre une IVG et qu'elle a repris une consomma-on régulière de cigarekes pour tenter de maigrir

96 1) Vous recherchez à l'interrogatoire les facteurs de risque de TEV personnels de la pa-ente 2) Vous évaluez à l'examen clinique les facteurs de risques associés 3) Vous proposez une contracep-on adaptée en tenant compte de la balance bénéfice - risque 4) Vous délivrez tous conseils u-les

97 1) Vous recherchez à l'interrogatoire les facteurs de risque de TEV personnels de la pa-ente 2) Vous évaluez à l'examen clinique les facteurs de risques associés 3) Vous proposez une contracep-on adaptée en tenant compte de la balance bénéfice - risque 4) Vous délivrez tous conseils u-les