Un jeune homme de 15 ans se présente aux urgences pour AVP scooter contre voiture. RDV orthopédiste dans une semaine

Transcription

1 Le 12 Avril 2016 La prophylaxie antithrombotique veineuse chez le patient âgé de moins de 18 ans immobilisé pour un traumatisme du membre inférieur relevant d'un traitement orthopédique Martinez Elodie Interne de médecine générale Service des Urgences CH MONTAUBAN

2 Cas Clinique Un jeune homme de 15 ans se présente aux urgences pour AVP scooter contre voiture. Examen clinique retrouve une douleur de la cheville gauche à la palpation du 5eme et 3eme métatarsien avec oedeme en regard. La radio retrouve deux fractures du 5eme et 3eme métatarse non articulaire du pied gauche. Examen clinique normal par ailleurs Prise en charge : Antalgique de palier adapté à la douleur Attelle plâtrée postérieure + paire de béquille + interdiction de poser le pied RDV orthopédiste dans une semaine Traitement anticoagulant par ARIXTRA 2,5 MG 1/J Problématique : Qu'elles sont les pratiques cliniques actuelles concernant l'anticoagulation dans un contexte d'immobilisation de membre chez le moins de 18 ans? Quels sont les critères permettant de décider la prescription ou non d 'une prophylaxie antithrombotique? Quelles sont les molécules recommandées?

3 Usage des cliniciens : Résultats d'un questionnaire remplis par 120 medecins urgentistes Lorrains travaillant dans un service d'urgence polyvalente dans le secteur public en 2009 Répartition des modes de prescription des urgentistes Lorrains en terme de prophylaxie antithrombotique veineuse chez les patient de moins de 18 ans, porteur d'un traumatisme non chirurgical du membre inférieur. Résultats : La majorité des médecins interrogés choisissent de prescrire au cas par cas une prophylaxie antithrombotique chez le patient âgé de moins de 18 ans.

4 Usage des cliniciens : Résultats d'un questionnaire remplis par 120 medecins urgentistes Lorrains travaillant dans un service d'urgence polyvalente dans le secteur public en 2009 Notre réponse aux besoins des clients Pondération de l'importance des facteurs de risques de MTEV pour la prescription d'une prophylaxie antithrombotique chez le sujet âgé de moins de 18 ans porteur d'un traumatisme du membre inférieur non chirurgical

5 Usage des cliniciens : Résultats d'un questionnaire remplis par 120 medecins urgentistes Lorrains travaillant dans un service d'urgence polyvalente dans le secteur public en 2009 Présentez le besoin des clients Commentez les exigences à satisfaire Distribution des molécules prescrites dans la prophylaxie de la MTEV chez le sujet de moins de 18 ans présentant un traumatisme du membre inférieur non chirurgical. Résultats : La molécule la plus largement prescrite est l'enoxaparine ((75,5%) suivi du fondaparinux (17,6%) à dosage préventif identique à celui de l'adulte

6 Données de la litterature Les recommandations internationales se prononcent en faveur d'une prophylaxie antithrombotique chez l'enfant en cas d'association entre : L'apparition d'un facteur de risque thromboembolique veineux d'une part : la pathologie traumatologique non chirurgicale du membre inférieur associe deux mécanisme prothrombogènes de la triade de Virshow : - l'immobilisation, en cas d'appui interdit, induisant une stase veineuse - la contusion des tissus mous, induisant un état d hypercoagulation locale (majoré si fracture) Associé à une situation clinique à risque de MTEV - un cancer - une pathologie hématologique ( drépanocytose, leucémie) - chimiothérapie - une thrombophilie - une infection sévère évolutive - une malformation veineuse

7 Hormones sexuelles et thrombose Les données les plus récentes concernant le lien entre hormones sexuelles et thrombose : - absence d'impact de la testostérone sur le risque thromboembolique - pas de preuve d'une augmentation du risque sous progestatifs - l'oestrogénothérapie majore le risque de thrombose en modifiant les facteurs de coagulation au niveau hépatique. Ce risque n'existerait pas lorsque les estrogènes n'ont pas d'impact hépatique fort : sécrétés par les ovaires ou par voie trans-dermique Il n'existe à l'heure actuelle aucune donnée de la médecine factuelle qui permette d'affirmer un lien entre l'exposition hormonale induite par la puberté et le pic d'incidence de la MTEV constaté chez les adolescents. L'épidémiologie de la MTEV en pédiatrie atteste qu'il n'existerait pas d'impact du sexe de l'adolescent sur la fréquence des MTEV. Or garçons et filles ne bénéficient pas de la même imprégnation hormonales durant l'adolescence. Remise en cause de la puberté comme critère de prescription d'une prophylaxie anti thrombotique. Nécessité de déterminer un critère permettant d'affirmer que la maturité du système de coagulation est atteinte

8 Données de la littératures L'age semble être un critère majeur de maturation du système puisque les taux plasmatiques des facteurs de coagulation se modifient avec l'age qui avance Des études récentes internationales : Permettent d'avancer l'age de 13 ans comme seuil en dessous duquel les patients sont protégés du haut risque thrombotique par l'immaturité de leur système de coagulation

9 Données de la littérature Les patients âgés de moins de 13 ans et porteur d'une pathologie traumatique du membre inférieur avec interdiction de l'appui ou contention rigide, ne devrait être traité que lorsqu'ils présentent une situation clinique sous-jacente qui les prédisposent à une MTEV Après 13 ans, les patients devraient être assimilés aux adultes, quel que soit leur stade pubertaire, et bénéficier d'une prophylaxie dans le contexte de pathologie traumatique non chirurgicale du membre inférieur lorsqu'une contention rigide est prescrite ou lorsque l'appui est interdit

10 Confrontation des données de la littérature et des conduites à tenir pratiques constatées dans les services d'urgences

11 Molécules de la prophylaxie antithrombotique en pédiatrie HBPM : enoxaparine (LOVENOX) - poids supérieur à 40 kg : posologie adulte - poids inférieur à 40 kg : adaptation des doses La posologie d'enoxaparine permettant d'obtenir une activité anti-xa comprise entre 0,1 et 0,3 unités par ml chez le patient entre 2 mois et 18 ans, est de 1mg/kg/24h par voie SC. 1 mg d'enoxaparine correspond à un volume de 0,01 ml donc injection quotidienne de : 1000 unités anti- Xa / 0,1 ml s 'il pese 10 kg 2000 unités anti- Xa / 0,2 ml s 'il pese 20 kg 4000 unités anti- Xa / 0,4 ml s 'il pese 40 kg ou plus Surveillance biologique : - avant la première injection : contrôle des plaquettes, de la fonction rénale si examen clinique évocateur ou antécédent de néphropathie, de l'hémoglobine - durant le traitement : surveillance bihebdomadaire des plaquettes Remarque : tinzaparine ( INNOHEP) : indication en traitement curatif// daltéparine (FRAGMINE) : adaptation posologique très variable Fondaparinux sodique (ARIXTRA) la tolérance et l'efficacité chez les patients de moins de 17 ans n'ont pas été étudiées

12 DISCUSSION A partir de 13 ans, le patient devrait être considéré comme mature sur le plan du système de coagulation et bénéficier des mêmes critères de prescription de prophylaxie de la MTEV qu'un adulte La notion d'age mérite d être discutée et précisée afin de déterminer un age-seuil chronologique ou physiologique (age osseux par exemple) à partir duquel le facteur protecteur de l'enfance vis à vis de la MTEV disparaît Par exemple en étudiant l'évolution des facteurs de coagulation d'une part, le taux de MTEV d'autre part, en fonction de l'age chronologique et en parallèle en fonction de critères d'ages physiologique

13 BIBLIOGRAPHIE Venous thromboembolic events in pediatric trauma patients : is prophylaxis necessary? The journal of trauma, injury, infection and critical care, 2005 Azu M, Mccormack J, Scriven R Risque factors for venous thromboenbolism in children. Gerotziafas, hôpital Debré paris 2004 la prophylaxie antithrombotique veineuse chez le patient âgé de moins de 18 ans Thèse de docteur en médecine présentée par Emmanuelle SERIS, limoges, 2009 Recommandations du vidal : Ansm santé sur les recommandation des surveillances de plaquettes Site de : Société d'hematologie et immunologie pédiatrique