STAGE ETE 2017 FICHE D INSCRIPTION

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1 STAGE ETE 2017 FICHE D INSCRIPTION Du lundi 10 juillet au jeudi 13 juillet Du lundi 28 août au vendredi 1 septembre Identité du stagiaire Nom Prénom Date de naissance : / / Coordonnées de l autorité parentale Nom. Prénom Adresse Ville Code Postal Tél. portable père : Tél. portable mère Mail Autre personne à prévenir en cas d urgence (nom + téléphone) : 2

2 Tarifs Si votre enfant est déjà inscrit à l Ecole de Foot d Elite 5 Soccer (pour la saison 2016/2017) 100 du lundi 10 juillet au jeudi 13 juillet du lundi 28 août au vendredi 1er septembre 2017 Si votre enfant n est pas inscrit à l Ecole de Foot d Elite 5 Soccer 115 du lundi 10 juillet au jeudi 13 juillet du lundi 28 août au vendredi 1 er septembre 2017 Tarif journée 35 x. Jour(s) soit :

3 Vous vous engagez à verser intégralement à ELITE 5 SOCCER le règlement de participation avant le début du stage. En plus des chèques bancaires, vous avez également la possibilité d effectuer votre versement avec des Chèques Vacances et des Coupons Sport. Pièces à joindre : Chèque de règlement / Dossier d inscription / Fiche médicale A retourner impérativement à : Elite 5 Soccer 4-6, rue des Courrières Nanterre

4 Autorisation parentale à remplir par le responsable légal (ne pas remplir si membre de Ecole de Foot ELITE 5 SOCCER) Je soussigné(e), Nom, Prénom Père Mère Tuteur Autorise mon enfant.. A pratiquer les activités organisées dans le cadre du Stage ETE d ELITE 5 SOCCER, A être transporté pour toutes les activités du stage, Autorise les éducateurs d ELITE 5 SOCCER à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de l enfant en cas de blessure grave dans le cadre des activités du stage. Autorise mon enfant à être pris en photo et/ou filmé lors des activités du stage. Autorise ELITE 5 SOCCER à utiliser librement ces images pour la communication interne et externe. Fait à., le Signature du responsable légal :

5 Fiche sanitaire Veuillez remplir la fiche sanitaire qui se trouve à la fin du dossier d inscription. (Ne pas remplir si membre de l Ecole de Foot ELITE 5 SOCCER) Sortie anticipée Je soussigné(e) autorise à quitter le stage seul (sans être accompagné d un adulte) à la fin de la journée de stage. Signature :

6 Conditions générales A l inscription : L inscription de votre enfant au Stage ETE sera validée une fois la totalité du paiement reversé. Dans le cas contraire, tout stage non soldé à cette période sera considéré comme annulé de votre fait. Encadrement : Les journées de stage seront animées et encadrées par nos entraîneurs et éducateurs diplômés. Annulation ou Interruption de stage : Si le nombre de participants est insuffisant, la direction se réserve le droit d annuler le stage et vous remboursera la totalité de votre versement. Toute blessure ou maladie donnera lieu à un remboursement calculé sur le prix de la journée (avec un justificatif). Tout départ volontaire ne donnera lieu à aucun remboursement. Assurance : Elite 5 Soccer possède une assurance responsabilité civile qui couvre les dommages résultant de la responsabilité d Elite 5 Soccer. Nous vous encourageons à vérifier que votre enfant est assuré car, en cas de blessure subie dans le cours du jeu, la responsabilité d Elite 5 Soccer ne rentre pas en compte.

7 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1- ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 -VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 -RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. non L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

8 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :.. BUREAU :.... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).... Je soussigné. responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS