LISTE DES DOCUMENTS A NOUS RETOURNER POUR UN DOSSIER D INSCRIPTION

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1 LISTE DES DCUMENTS A NUS RETURNER PUR UN DSSIER D INSCRIPTIN LE DSSIER DEVRA IMPERATIVEMENT CMPRTER TUTES CES PIECES AU MMENT DE L INSCRIPTIN DE VTRE ENFANT VERIFICATIN PAR LE CENTRE -FICHE SANITAIRE EN DUBLE EXEMPLAIRE (photocopie ou manuscrit) -FICHE D INSCRIPTIN PUR LE PERISCLAIRE U LES MERCREDIS -CHEQUE D ADHESIN DE 30 -CEFFICIENT CAF -PHTCPIE DES VACCINS -ATTESTATIN D ASSURANCE SCLAIRE ET EXTRA-SCLAIRE 2017/2018 -PHT DE VTRE ENFANT - VALIDATIN DU REGLEMENT ET AUTRISATIN DE PHT SIGNES

2 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPRTS Code De l action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISN 1 ENFANT NM : PRÉNM : DATE DE NAISSANCE : GARÇN FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFRMATINS UTILES PENDANT LE SÉJUR DE L' ENFANT : ELLE ÉVITE DE VUS DÉMUNIR DE SN CARNET DE SANTÉ 2 VACCINATINS FURNIR LES PHTCPIES DU CARNET DE SANTE SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS BLIGATIRES JINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CNTRE-INDICATIN ATTENTIN : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CNTRE-INDICATIN 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CNCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ Document copié de l original permettant d être rempli informatiquement SCARLATINE UI NN UI NN UI NN UI NN UI NN CQUELUCHE TITE RUGELE REILLNS UI NN UI NN UI NN UI NN ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CNDUITE A TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CNVULSIVES, HSPITALISATIN, PÉRATIN, RÉÉDUCATIN) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTINS À PRENDRE.

3 4 - RECMMANDATINS UTILES DES PARENTS VTRE ENFANT PRTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PRTHÈSES AUDITIVES, DES PRTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ 5 -RESPNSABLE DE L'ENFANT NM... PRÉNM... ADRESSE TÉL. DMICILE :... BUREAU :... PRTABLE MERE :... PRTABLE PERE : PRFESSIN PERE :... PRFESSIN MERE :... PERSNNES AUTRISEES A RECUPERER L'ENFANT NM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : Document copié de l original permettant d être rempli informatiquement

4 NM : Classe : Prénom : Instituteur : Belins Belines Feuilles d inscriptions au Périscolaire Septembre 2017 Lundi 04/09 Mardi 05/09 Mercredi 06/09 Jeudi 07/09 Vendredi 08/09 Lundi 11/09 Mardi 12/09 Mercredi 13/09 Jeudi 14/09 Vendredi 15/09 Lundi 18/09 Mardi 19/09 Mercredi 20/09 Jeudi 21/09 Vendredi 22/09 Lundi 26/06 Mardi 27/06 Mercredi 28/06 Jeudi 29/06 Vendredi 30/06 Inscription (mettre une croix) Matin Soir (ou mercredi 12h à 13h) Heure d arrivée Inscription Heure de départ (mettre (réservé directeur) une croix) (réservé directeur)

5 INSCRIPTINS DES MERCREDIS Chaque veille de vacances scolaires (15 jours avant), un tel document vous sera transmis afin de communiquer vos souhaits d inscription pour votre enfant pour la période suivante. Ce document est à nous retourner au plus tard le jeudi avant chaque vacances. Les inscriptions rendues en temps voulu seront prises en compte. Toute inscription rendue hors des délais sera faite dans la limite des places disponibles. Un mail vous sera systématiquement envoyé si l inscription n est pas validée. Une annulation d'inscription reste gratuite jusqu au jeudi matin précédent la date concernée, sinon elle sera facturée en fin de mois. La facture est à récupérer au début de chaque mois pour le mois écoulé. Elle est à récupérer directement au centre de loisirs.. INSCRIPTINS DES MERCREDIS Du 04 septembre au 20 octobre 2017 NM de votre enfant: Prénom : Age de votre enfant : Merci de cocher les cases concernant vos demandes DATES 06/09/17 13/09/17 20/09/17 27/09/17 04/10/17 11/10/17 18/10/17 Repas+Après-midi 12h à 18h30 Après-midi 13h30 à 18h30 Les enfants inscrits pour le repas ne pourront pas arriver après 12h15. Les enfants arrivant après le repas pourront être accueillis entre 13h30 et 14h. Les enfants pourront être récupérés le soir entre 17h et 18h30.

6 Association Belins Belines 28 route de Mornant St Laurent d Agny Je soussigné Mr ou Mme..m engage à respecter le dernier règlement de l association Belins Belines approuvé lors de l Assemblée Générale du 04 mars 2016, et ce, après lecture. Signature : le. Nous soussignons Monsieur ou Madame Responsables de(s) l enfant(s). autorisons l équipe d animation de Belins Belines à prendre en photo notre enfant dans le cadre du service Périscolaire et Accueil de loisirs des mercredis exclusivement et valable pour l année scolaire 2017/2018 autorisons la diffusion de ces photos sur le site internet Belins Belines Fait à St Laurent d Agny, le : Signature :