Chirurgie de l adénocarcinome pancréatique techniques indications

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1 Chirurgie de l adénocarcinome pancréatique techniques indications JP Richer Saint Côme et Saint Damien Faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers CHU de Poitiers

2 Cancer du pancréas = probléme majeur de santé publique 4 ème cause de décès par cancer aux USA Jemal A et al CA CancerJ Clin 2009; 59 : ème cause de décès par cancer en Europe et en France Ferlay J Eur J cancer2010; 46 : Gold standard = chirurgie d exérèse Delpero JR, Paye F, Bachellier P Monographie de l'association Française de Chirurgie. Cancer du Pancréas. 112ème congrès français de chirurgie 2010, Arnette edition.

3 Cancer du pancréas = probléme majeur de santé publique Survie à 5 ans tous stades confondus = 5 % Ouaïssi M et al J hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21 : Au moment du diagnostic moins de 20 % des patients sont résécables Delpero JR et al Monographie de l AFC 2010 Patients réséqués R0 : Survie à 5 ans = 15 à 20 % médiane de survie de 20 à 22 mois Hidalgo M N Engl J med 2010; 362 :

4 TECHNIQUES CHIRURGICALES Objectif R0 Trois principales techniques : Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) Spléno-pancréatectomie gauche (SPG) Duodéno-pancréatectomie totale (DPT)

5 ANATOMIE CHIRURGICALE Pancréas en situation abdominale profonde Association duodénum et pancréas, rapports étroits avec le cholédoque Rapports de proximité avec le système porte L artère mésentérique supérieure (AMS) Le tronc cœliaque et ses branches Cancer du pancréas lymphophile et drainage lymphatique du pancréas particulier dans la lame rétro-porte

6 Contre-indications à l exérèse pancréatique Métastase(s) hépatique(s) ou à distance Carcinose péritonéale Envahissement ganglionnaire aortico-cave documenté Doi R et al World J Surg 2007; 31 : Shrikhande SV Ann Surg Oncol 2007; 14 : Rapport AFC 2010

7 Duodénopancréatectomie céphalique DPC Vue antérieure Vue postérieure

8 DPC extemporanée des tranches pancréatique et biliaire EMC

9 Contenu de la lame rétroportale : relai N1 TNM- UICC 2009/2014 hépatiques Les lymphatiques sont satellites des arcades artérielles ventrale (groupe 17) ou dorsale (groupe 13) Deux réseaux collecteurs - long de l artère hépatique (groupes 12 et 8) - long de l artère mésentérique supérieure (groupes 14b et 14c) Les lymphatiques se drainent en définitif vers des nœuds lymphatiques inter coeliatico-mésentériques situés à la face antérieure de l aorte entre tronc coeliaque et origine de l AMS NB groupes lymphatiques selon la classification japonaise pancréatiques bord droit AMS

10 Coupe horizontale duodénum VCI VMS aorte AMS Marge latérale > 1 à 1,5 mm sinon R1 Esposito I Ann Surg Oncol 2008; 15 : Lame rétroporte Delpero JR, Paye F, Bachellier P. Donatini B, AFC 2010 Hidden G Surg Radiol Anat 1992, 14 : Pissas A Anatomia Clinica 1984, 6 : Rouvière H Anatomie des lymphatiques de l homme Masson Edition, Paris, 1932 Sauvanet A J Chir(Paris) 2008; 145 S4 : 12S31-12S35 Description et numérotation des relais du drainage lymphatique des cancers du tractus digestif supérieur selon la «Japanese Research Society for Gastric Cancer» (JRSGC 1962)

11 Anastomose pancréatojéjunale termino-terminale latéro-terminale DPC Ou pancréato-gastrique EMC

12 Anastomoses après DPC Wipple EMC

13 INDICATIONS de DPC Importance de l imagerie médicale Selon la NCCN :National Comprehensive Cancer Network Tempero MA et al J Natl Compr Canc Netw 2014; 12 :

14 Tumeur céphalique résécable d emblée indication évidente Localisée au pancréas Sans atteinte vasculaire Sans : métastase carcinose ganglion aortico-cave

15 Tumeur céphalique résécable d emblée indication discutée Avancée mais avec atteinte veineuse isolée : < 180, avec flux portal conservé Atteinte courte (sinon souvent > 180 ) : anastomose directe par mobilisation viscérale 1,4 cm sur l angiographie préop selon les travaux d Ishikawa (1992) Chiffre x 2 en peropératoire Résection veineuse : Latérale si atteinte en longueur < 1 cm uniquement (abouchement d une collatérale) Tronculaire sinon

16 Tumeur céphalique résécable d emblée indication discutée Avancée, atteinte veineuse < 180 invasion absente dans 20 à 50% mais marge nulle Ouaïssi M et al J hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21 : Chir 1 ère pour beaucoup d équipes européennes Carrere N et al World J Surg 2006; 30 : Bachellier P et al Am J Surg 2001; 25 : Non pour d autres car risque de R1 important = indication à un traitement néo-adjuvant Ouaïssi M et al World J Surg 2010; 34 : Abrams RA et al Am Surg Oncol 2009; 16 : Delpero JR et al HPB 2014; 16 : 20-33

17 Tumeur céphalique non résécable d emblée Localement avancée dite «borderline», soit : Atteinte veineuse > 180 Engainement artériel d un court segment (< 2 cm) de l artère hépatique, de l AMS Atteinte artérielle < 180 Indication d un traitement néo-adjuvant (sélection) Réévaluation pour DPC avec résection vasculaire Faisable : Fortner JG et al Ann Surg 1977; 186 : R0 dans 60% : Molberg N et al Ann Surg 2011; 254 : Survie à 5 ans proche de 0%

18 Tumeur céphalique non résécable d emblée dite «borderline» résection secondaire Elargissements «recommandés» Résection veineuse : 27% série AFC 2010 Latérale 38% Tronculaire 62% (1/3 < 2 cm) Résection viscérale de nécessité : 2,3% série AFC 2010 Mésocolon Colon droit et transverse Elargissements «non recommandés» Résection artérielle : 1,5% de la série de l AFC Curage ganglionnaire étendu à G et aux gros vaisseaux Slim K et al J Chir (paris) 2009, 146 (suppl 2) : S11-80

19 Tumeur céphalique localement avancée non résécable (définitivement?) Atteinte artérielle > 180, du tronc coeliaque Atteinte veineuse svt présente (> 50%, thrombose) Exérèse «non classiquement recommandée» même après un «down staging» grâce à un traitement néo-adjuvant: bénéfice carcinologique? IRECAP : électroporation pour libérer les vaisseaux Mais pontages artériels et veineux par certains Bachellier P et al Oncology 2015 (47 patients BL et LA en 5 ans, mortalité 6,7%, survie à 3 ans 21,2% sans récidive 10,3%) Amano H et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16 : 850-7

20 Mortalité après DPC A beaucoup diminué ces dernières années : 9% en 1991 (AFC) Baumel et al., Br J Surg 1994; 81 : Actuellement < 3 % (fistule pancréatique) 3,8 % AFC ,4 % pour le groupe de Baltimore Yeo et al., Ann Surg 1997; 226 : ,5 % (sans résection veineuse) pour l équipe de strasbourg Bachellier et al., Am J Surg 2001; 182 : ,4 % sur une série multicentrique japonnaise Yamaguchiet al., J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6 :

21 Morbidité après DPC Morbidité globale de 5,7 % Takano et al., Hepatogastroenterology 2000; 47 : % Yeo et al., Ann Surg 1997; 226 : Jusqu à 54,4% pour l AFC 2010 Dominée par ordre de fréquence par : fistules pancréatiques 10 à 14 % Sepsis/collections hémorragies intra-péritonéales ou digestives pancréatites autres fistules digestives troubles de l évacuation gastrique (19 %, Yeo)

22 Splénopancréatectomie gauche EMC

23 Splénopancréatectomie gauche Emporte isthme (examen extemporané), pédicule splénique et organes voisins si atteints L atteinte de l axe veineux mésentérico-porte non circulaire sans cavernome ne CI pas la résection Shimada K et al Surgery 2006; 139 : Contre-indication : Absolue : métas, carcinose, gg aortico-caves Classique pour beaucoup : atteinte artérielle cœliaque, hépatique, mésentérique supérieure Technique d Appleby pour certains : résection tronc cœliaque et revascularisation à contre-courant Hirano S et alann Surg 2007; 246 : 46-51

24 Morbimortalité Mortalité < 4% AFC 2010 = 1,8% Morbidité De 20 à 60% AFC 2010 = 47,8% (SPG) Strasberg SM et al J Am Coll Surg 2007; 204 : Nathan H et al J Surg Oncol 2009; 99 : 87-92

25 Conclusions Cancer fréquent et de mauvais pronostique Améliorer le dépistage précoce, définir des marqueurs biologiques, utiliser des traitements et des procédures néo-adjuvants Ansari D et al World J Gastroenterol 2015; 21 : Kwon D et al Surgery 2014; 156 : Tableau de Roy Calne

26 Conclusions Une approche multidisciplinaire Hépato-gastro-entérologues Oncologues médicaux Oncologues radiothérapeutes Imageurs médicaux Anatomo-pathologistes Chirurgiens Quel cocktail anti-cancéreux? Pour un parcourt personnalisé INCa : Plan cancer, mesure 31