Ultra-Trail du Mont-Blanc. Le sommet européen de la course nature

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1 EDECINS DU SP RT L A R E V U E D U M É D E C I N D E T E R R A I N DOSSIER La chirurgie méniscale en re partie Les techniques de réinsertion méniscale INTERSPÉCIALITÉ Sports et activités physiques pour déficients visuels Quel sport pratiquer par quel déficient visuel? PROFESSION Les circuits d attribution d une AMM Comparaison de la procédure en France et en Europe CAS CLINIQUE A propos d une épicondylite chez un joueur de tennis Le bilan radiologique modifie le diagnostic clinique Ultra-Trail du Mont-Blanc Le sommet européen de la course nature Une épreuve mythique, qui fait à la fois peur et rêver : parcourir le tour du toit de l Europe en une seule étape de 158 km et m de dénivelée positive. La course, l encadrement médical et la préparation physique sont présentés par le Dr Jean-Marc Vallier. BIMESTRIEL - NUMÉRO 79 - SEPTEMBRE/OCTOBRE 2006

2 ÉDITO L affaire Landis montre que la lutte antidopage efficace n est pas seulement le fait de la police (prise de produits dopants), mais aussi celui du contrôle antidopage. Elle montre que les nouveaux produits miracles, dont on parle sous le coude, ne sont rien d autres que des molécules classiques, qui ont déjà fait leurs preuves. Enfin, elle justifie le suivi médical longitudinal mis en place par la Fédération Française de Cyclisme qui impose 2 à 4 bilans sanguins annuels aux élites et professionnels. Car ses résultats permettent de démonter les arguments de Landis : un sportif de haut niveau produit de la testostérone mais à des valeurs normales! L expérience de la FFC montre, en effet, qu à charges d entraînement et de compétition identiques, la plupart des cyclistes ont une testostérone normale, tandis qu un petit nombre présente effectivement des testostérones élevées ou trop basses! Et, surtout, il y a toujours des explications à ces valeurs anormales, qui n ont rien à voir avec le statut de cyclistes de haut niveau, en bonne santé et performants. Les cyclistes ne sont donc pas des hommes qui produisent naturellement beaucoup de testostérone! La chirurgie méniscale en re partie : la réparation méniscale Introduction P PROFESSION Les circuits d attribution d une AMM P ÉVÉNEMENT Ultra-Trail du Mont Blanc Le sommet européen de la course nature La course, l encadrement médical et la préparation physique par le Dr Jean-Marc Vallier < DOSSIER > P Propriétés anatomiques Page 16 Les techniques de réinsertion méniscale Page 17 Les résultats des réinsertions méniscales Page 21 P INTERSPÉCIALITÉ Déficients visuels : sports et activités physiques P CAS CLINIQUE A propos d une épicondylite chez un joueur de tennis Sommaire Martine Duclos, Laboratoire Neurogénétique et Stress, INSERM, Bordeaux Retrouvez Médecins du Sport sur Internet Articles, mises au point, banque d images, formations, événements Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier - Rédacteur en chef : Dr Didier Rousseau - Rédacteur en chef adjoint : Odile Mathieu - Rédactrice : Marjorie Andrès - Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan - Chef de studio : Laurent Flin - Maquette : Christine Lecomte - Chef de Production : Gracia Bejjani - Assistante de production : Cécile Jeannin - Comité de rédaction : Pr François Carré - Pr Pascal Christel - Dr Jean-Marie Coudreuse - Dr Patrick Djian - Dr Martine Duclos - Laurence Ducrot - Dr Hervé de Labareyre - Dr Olivier Fichez - Dr Jacques Gueneron - Dr Eric Joussellin - Dr Pascal Lefèvre - Tanguy Le Talaer - Dr Philippe Le Van - Dr Patrick Middleton - Dr Paule Nathan - Dr Gérard Nicolet - Dr Marie-France Oprendek-Roudey - Dr Jacques Parier - Dr Thierry Poiraud - Dr Gérard Porte - Dr Jacques Pruvost - Dr Philippe Thelen - Dr Hervé Zakarian - Service d abonnement : Claire Lesaint - Photo de couverture : Les Trailers du Mont-Blanc Cette publication est éditée par Expressions Santé, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, cour de Mai Paris. Tél. : Fax: N ISSN: Imprimeur: Imprimerie de Compiègne, Compiègne. Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. MÉDECINS DU SPORT 3

3 ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Les circuits d attribution d une AMM En France et en Europe Procédure nationale ou européenne, la demande d AMM repose sur le même principe d une évaluation scientifique conduite par des experts. La France privilégie l équilibre entre expertise interne et externe (commissions), alors que la FDA américaine ne recourt qu à l expertise interne. de Mise sur le Marché (AMM) est délivrée par le Directeur général de l Agence Fran- L Autorisation çaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), Jean Marimbert. Celui-ci rappelle les missions de l agence qui,«avec ses quelque neuf cents agents, est la plus importante des structures nationales de sécurité sanitaire»,et dont le «champ de compétences englobe désormais l ensemble de plus en plus diversifié des produits de santé. Elle est aussi investie par la loi d un large pouvoir de décision, que son directeur général exerce au nom de l état.c est donc à la fois une agence d évaluation et d expertise et une agence de décision sanitaire, qui prend, chaque année, pas loin de cent mille décisions» (Revue Sève, nov. 2005). Les experts internes sont répartis au sein de la Direction de l Evaluation des Médicaments et des Produits Biologiques,dirigée par Jean-Hugues Trouvin. On y trouve en particulier le Service de l évaluation thérapeutique et de la gestion des procédures d AMM,conduit par Eric Abadie.Il regroupe un département des affaires réglementaires et un département d évaluation thérapeutique des demandes d AMM. Les personnels de l agence évaluent la conformité du dossier et son contenu, avant de le transmettre aux membres de la commission d AMM, qui se compose des experts externes. Elle compte 38 membres, dont 3 membres de droit, 5 membres issus des autres commissions nationales et 30 membres qualifiés nommés par le ministre de la Santé pour une durée de 3 ans. Depuis la création de l Agence du Médicament, les experts doivent se plier à une déclaration d intérêts pour prévenir tout conflit.ainsi, si un expert est Un peu d histoire lié professionnellement à un laboratoire dont le produit est évalué par la commission, il ne peut participer aux délibérations de la commission.l Afssaps publie désormais les déclarations d intérêts des experts. ÉVALUATION DU DOSSIER DÉPOSÉ PAR L INDUSTRIEL Les avis rendus par la commission d AMM résultent d un processus d évaluation technique et scientifique des données du dossier présenté par le laboratoire pharmaceutique. Ce dossier comporte les résultats des études pharmaceutiques et biologiques,pharmacologiques et toxicologiques, ainsi que des études chimiques. L évaluation vise à apprécier la qualité,l efficacité et la sécurité de l emploi du médicament. Le dossier comprend donc les données d études pré-cliniques,établissant la pharmaco-toxicité, puis les études cliniques de phase I à III. La phase I,essais pratiqués en général sur des volontaires sains, vise à établir la tolérance du produit. Seuls 10 % des produits sortis de phase I parviendront jusqu à l AMM. La phase II s attache à établir la relation dose-efficacité et le meilleur mode d administration. La notion d approbation préalable pour un médicament date de 1941 en France, sous le nom de visa, rebaptisé AMM en Profession LE RÔLE DE LA COMMISSION D AMM Depuis la crise de Vioxx,l Afssaps a renforcé ses procédures d évaluation des demandes d AMM. C est la Commission d AMM qui est chargée de cette tâche et rend un avis consultatif au directeur général. Le principe de l évaluation repose sur la double expertise, externe et interne, cette dernière ayant été consolidée ces dernières années. Les essais cliniques contrôlés, randomisés, en double aveugle, se développent dans les années 70. La commission d AMM est créée en 1978 par le ministère Veil. Elle est alors placée sous l égide de la Direction de la Pharmacie et du Médicament. L Agence du Médicament, institution placée sous la tutelle du ministère de la Santé, est créée en 1993 et la Commission d AMM lui est rattachée. En 1995, l EMEA (Agence européenne du médicament) est créée. L agence française du médicament est devenue l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) en MÉDECINS DU SPORT 5

4 Profession Les essais de phase III, pratiqués sur de nombreux malades, permettent enfin d apprécier le rapport bénéfice/risque du médicament.l effet thérapeutique et les effets indésirables sont jugés par comparaison avec un médicament de référence ou un placebo. L activité de la commission d AMM s arrête à ces données. Il n entre pas dans ses attributions d évaluer le Service Médical Rendu,ni son amélioration,ce qui est du ressort de la Commission de la Transparence,laquelle est désormais rattachée à la Haute Autorité de santé. Le directeur général de l Afssaps a cependant insisté récemment sur la nécessité de ne pas arrêter l évaluation à l AMM et de poursuivre les essais cliniques de phase IV, destinés à observer le médicament en conditions réelles d utilisation. Les firmes ont désormais obligation de réaliser de telles études,avec des critères renforcés,dans le cadre d un plan de gestion des risques soumis à l Afssaps. L Agence européenne L EMEA (European Medicines Agency) a démarré son activité en 1995 à Londres. L Agence européenne du médicament fonctionne en réseau et rassemble les ressources scientifiques des 25 Etats membres, en un réseau de 42 autorités nationales compétentes. Les avis scientifiques de l Agence sont élaborés par le Comité des médicaments humains, le Comité des médicaments vétérinaires, ou le Comité des médicaments orphelins. Le travail de l EMEA et de ses comités est soutenu par un réseau d environ experts européens. L EMEA est dotée d un directeur exécutif, Thomas Lönngren, et d un secrétariat d environ 420 personnes depuis Bien qu impliquée en premier lieu dans la procédure centralisée, l EMEA intervient également dans le processus de reconnaissance mutuelle, en cas d arbitrage. Dans la procédure centralisée, une évaluation unique est réalisée par le comité des médicaments à usage humain (CHMP). S il conclut que la qualité, la sécurité et l efficacité d un médicament sont suffisamment prouvées, il adopte un avis positif. Celui-ci est envoyé à la commission pour être transformé en une autorisation de mise sur le marché unique, valide pour l ensemble de l Union Européenne. TROIS PROCÉDURES (TAB. 1) Sur le territoire national Une fois le dossier complété et remis à l Afssaps, celle-ci dispose de 210 jours pour rendre un premier avis. Dans les faits, cette procédure n est plus guère utilisée car l AMM n est valable que sur le territoire national. Tableau 1 - AMM : les quatre procédures. Dans les autres états membres L industriel peut ensuite demander à d autres Etats membres de valider son AMM par la procédure de reconnaissance mutuelle. Les pays qui s opposent à la validation d un dossier doivent justifier leur refus par des motifs précis de santé publique. Une nouvelle procédure décentralisée Demande nationale Demande européenne Plusieurs Etats membres Procédure Procédure centralisée Reconnaissance mutuelle (RM) nationale ou procédure décentralisée (PD) Dossier déposé à l Afssaps Dossier déposé à l EMEA Dossier déposé dans plusieurs Etats membres Arbitrage éventuel de l EMEA Expertise interne 1 pays rapporteur 1 Etat membre de référence + expertise externe 1 pays co-rapporteur CMH intervient si divergences (commission AMM) Dossier examiné par le Comité des médicaments humains (CMH) Avis en 210 jours Avis en 150 à 210 jours RM : AMM nationale puis avis des Etats membres en 90 jours PD : 1 er avis en 120 jours Décision Directeur Décision Commission Décision Etats membres général de l Afssaps européenne consiste à déposer en même temps un dossier complet dans un Etat membre de référence et un dossier abrégé dans d autres Etats membres. La différence avec la reconnaissance mutuelle est que l industriel n est pas tenu d attendre la première AMM pour déposer son dossier dans d autres Etats membres. La procédure centralisée Pour les produits issus des biotechnologies et les autres médicaments innovants, les firmes ont recours à la procédure dite centralisée, qui consiste à déposer un dossier d enregistrement auprès de l EMEA à Londres (voir encadré). Comme l Afssaps, l EMEA s appuie sur un Comité des médicaments humains (ex-comité des spécialités pharmaceutiques),qui procède à l évaluation du dossier. Il a 210 jours pour rendre un avis, ou 150 jours pour un médicament présentant un intérêt majeur. Sur avis de l EMEA, c est la Commission européenne qui attribue l AMM valable dans tous les Etats membres. La procédure centralisée était obligatoire pour les médicaments issus des biotechnologies ; depuis 2004, elle l est également pour les médicaments orphelins et les médicaments contenant de nouvelles MÉDECINS DU SPORT 6

5 Le cas particulier des génériques Les médicaments génériques représentent environ les deux tiers des quelque mille cent dossiers d AMM déposés chaque année. Pour ces génériques, les résultats des essais pharmaceutiques (physico-chimiques, biologiques ou microbiologiques) et pré-cliniques (pharmacologiques et toxicologiques) ne sont plus à fournir si le médicament de référence est sur le marché depuis au moins 10 ans ; 11 ans si le médicament de référence a fait l objet d une extension d AMM dans les 8 premières années. Les essais nécessaires à la constitution du dossier pour un générique seront réalisables avant l expiration des brevets ou des certificats de protection. substances actives (NCE, New Chemical Entity) dans ces pathologies :sida,cancers, maladies neurodégénératives et diabète. A compter de 2008,ce sera également le cas pour les maladies immunitaires et auto-immunes, et les maladies virales. Dans le cadre de son instruction,l EMEA fait appel aux agences nationales,car un dossier est présenté par un pays rapporteur et un co-rapporteur.en moyenne, 30 à 50 nouveaux dossiers sont examinés chaque année,et la France est rapporteur ou co-rapporteur dans 20 % des cas. LA DURÉE DE VALIDITÉ D UNE AMM L AMM nationale est valable 5 ans et est renouvelable. L AMM européenne est valable sans limitation de durée après le premier renouvellement. L AMM s accompagne du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), de la notice et de l étiquetage. Rappelons enfin qu à titre exceptionnel,certains médicaments peuvent être autorisés avant commercialisation, pour une durée limitée d un an (renouvelable), s ils sont destinés à traiter des maladies graves ou rares sans traitement reconnu, et prescrits par des spécialistes en milieu hospitalier. C est l Afssaps qui délivre cette Autorisation Temporaire d Utilisation (ATU). Jocelyn Morisson Objectif 2007 : des délais plus courts Dans son projet d établissement , l Afssaps s est donné pour objectif de réduire à 100 jours le délai de traitement d une demande d AMM nationale à l horizon 2007 (délai moyen au 31 août 2005 : 218 jours), et à 30 jours le délai de notification des AMM en procédure de reconnaissance mutuelle. Profession B U L L E T I N D A B O N N E M E N T EDECINS DU SP RT 6 numéros par an Prix au numéro: 7 * Abonnement: 38 * Etudiant: 30 * (joindre photocopie de la carte d étudiant) * + 12,50 par avion pour les DOM-TOM et la CEE + 23,50 par avion pour l étranger autre que la CEE Pr Dr M. M me Nom : Prénom : Spécialité Rhumatologue Rééducateur fonctionnel Médecin du sport Médecin généraliste Autre Etudiant Année : MDS 79 Adresse d expédition : Code postal Ville : Adresse et lieux d exercice : Code postal Ville : Règlement Tél. :.... ; Fax :.... Chèque à l ordre d Expressions Santé Carte bancaire N Expire le Signature obligatoire : Suggestions d articles / commentaires : Je désire recevoir une facture justificative (déductible frais professionnels) Retourner ce bulletin accompagné d un chèque à l ordre d Expressions Santé 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval Blanc - Cour de Mai Paris - Tél. : Fax: Un reçu vous sera envoyé. MÉDECINS DU SPORT 7

6 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc Les Trailers du Mont-Blanc Ultra-Trail du Mont-Blanc Le sommet européen de la course nature En trois éditions, l Ultra-Trail du Mont-Blanc est devenu l événement européen de la course nature de longue distance.faire le tour du toit de l Europe en une seule étape de 158 km et m de dénivelée positive, est désormais le rendez-vous incontournable de l'été.pour sa 4 e édition, du 25 au 27 août 2006, le Dr Jean-Marc Vallier nous propose de partir à la découverte de cette aventure mythique. MÉDECINS DU SPORT 9

7 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc du Mont-Blanc (UTMB) a rejoint, dans le cercle restreint L Ultra-Trail des épreuves de légende,le marathon des sables au Maroc ou la diagonale des fous à La Réunion. Ces courses sont celles qui font rêver tout trailer,mais qui dégagent aussi,pour le néophyte,un respect proche de la peur. Pour devenir finisseur de l UTMB, il est nécessaire d arriver le jour J en pleine forme physique, c est-à-dire d une part, en ayant réalisé de nombreuses heures d entraînement en endurance et,d autre part,en n ayant aucune blessure.pour réussir ce défi,des conseils médicaux et paramédicaux vous sont proposés. DESCRIPTION 1 re édition, 2003 Le dimanche 1 er septembre 2003,67 coureurs sont arrivés sur la place centrale de Chamonix en provenant du fond de la vallée.ils étaient partis la veille à l aube, du même endroit, mais en direction opposée, avec les 600 autres participants à la 1 re édition de l UTMB.Les arrivées se sont échelonnées de minuit à 18h.La plupart d entre eux semblaient revenir du bout du monde :les vêtements tâchés de boue,ou même déchirés,le regard perdu, épuisé. Mais le sourire qui éclairait leur visage témoignait de la joie intérieure qu ils ressentaient d être finisseurs de l UTMB. Les causes d abandon Le très fort taux d abandon enregistré lors de cette édition (près de 90 %) a souvent été imputé aux mauvaises conditions climatiques (pluies violentes et froid intense), mais il y a d autres explications. L édition suivante, qui s est déroulée sous une météo relativement clémente, a enregistré plus de abandons sur partants (plus de 70 %).Parmi les multiples causes d abandon, on peut noter : une tendinopathie qui s aggrave ; des troubles gastro-intestinaux ; des ampoules ; des crampes ; une hypoglycémie ; une hypothermie ; une fatigue générale due à une mauvaise préparation physique ou à un manque de sommeil ; une blessure sur chute ; une entorse de la cheville ou du genou. Certains de ces incidents de course auraient pu être évités grâce aux conseils La plupart des trailers semblaient revenir du bout du monde, le regard perdu, épuisé. de médecins ou de paramédicaux (kinésithérapeutes, diététiciens, podologues ). Le parcours Il s agit d un ultra-trail, dont les départ et arrivée sont situés à Chamonix.Le parcours consiste à faire le tour du Mont- Blanc, dans le sens inverse des aiguilles d une montre, essentiellement par des sentiers de grande randonnée. Michel Poletti,organisateur de l UTMB,mais aussi finisseur des 4 premières éditions,affirme «qu au moment où l on arrive à Chamonix,par le côté opposé à celui du départ, c est comme si l on venait de faire le tour du monde». Pour ressentir cette impression unique, il faut avoir, en une seule étape, parcouru 158 km de sentiers, monté m de dénivelée positive, passé 10 cols de plus de m d altitude,dont le Grand Col Ferret,à m. Le concurrent traverse également 3 frontières, puisque si le début et la fin de la course se font en France,elle passe également en Italie et en Suisse. Le départ a lieu le dernier vendredi d août, à 19h. L heure limite d arrivée est le dimanche à 16h,soit 45 heures après le départ. Qu est-ce qu un ultra-trail? Un trail est une course à pied en toutterrain, qui se déroule de façon majoritaire sur des sentiers. Cette discipline se pratique en pleine nature et revendique, dans son règlement, une éthique de la part des concurrents : ils doivent rester sur les sentiers, pour perturber le moins possible la faune et ne pas dégrader la flore.aucun déchet ni emballage ne doit être abandonné. Les trails ont, le plus souvent, une dénivelée importante, même lorsqu ils ne se déroulent pas dans des régions montagneuses. A la différence des courses sur route, les coureurs ne trouvent pas d indication kilométrique et les ravitaillements sont irréguliers et espacés. Ces courses se pratiquent en semi-suffisance alimentaire,c est-à-dire que pour réussir, le concurrent doit savoir gérer son allure, mais aussi sa réserve alimentaire pour relier 2 postes de ravitaillement. Les ultra-fondus Un ultra-trail est une course d ultra-fond. Sous ce terme, on regroupe toutes les courses à pied dont la distance est supérieure à celle du marathon (42,195 km). Elles peuvent se dérouler sur sentier ou sur route,comme les 100 km de Milhau. Les pratiquants d ultra-fond se dénomment eux-mêmes les ultra-fondus. Sur le territoire français, les ultra-trails les plus connus sont soit de moyenne distance,comme la 6000D (65 km et 3000m Les Trailers du Mont-Blanc MÉDECINS DU SPORT 10

8 de dénivelée positive, à La Plagne) ou la course des Templiers (67 km et 3000m de D+), soit de longue distance, comme la Diagonale des Fous, à la Réunion (140 km et m de D+) et, depuis 2003, l UTMB. ENCADREMENT MÉDICAL ET PARAMÉDICAL Les difficultés L encadrement médical de l UTMB doit faire face à des difficultés non rencontrées sur des courses plus classiques : la dispersion des coureurs : lorsque le premier arrive à Chamonix,le dernier concurrent encore en course est à plus de 80 km! la traversée de 3 pays (la France, l Italie et la Suisse), qui ont chacun leur propre système de soins d urgence ; l état de fatigue extrême des concurrents lors de leur 2 e nuit sans sommeil, qui rend le parcours sur des sentiers escarpés potentiellement dangereux. La sécurisation L organisateur essaie de rendre le parcours le plus sécurisé possible : pour éviter les chutes en dehors du sentier,il y a plus de balises visibles de jour comme de nuit, réparties sur le parcours, soit en moyenne une tous les 30 m ; d autre part, les portions dangereuses que les coureurs ont à emprunter de nuit sont signalées par des feux clignotants ; pour éviter l hypoglycémie et l hypothermie, les concurrents doivent avoir en permanence, dans un sac à dos, des vêtements chauds et imperméables,ainsi que des réserves alimentaires (voir liste du matériel obligatoire) ; pour assurer la continuité des soins tout au long du parcours, il existe un poste de sécurité à chaque col et à chaque ravitaillement, en permanence en liaison radio avec le PC de la course, qui peut déclencher des moyens de secours lourd (hélicoptère ) ; les médecins présents aux postes de secours ou dans les bases de vie ont la possibilité de mettre hors course tout coureur qu ils jugent inapte à la poursuite de l épreuve et le médecin présent aux bases de vie peut également demander à un concurrent de subir un contrôle médical et en cas de refus de sa part, le disqualifier. Les bases de vie : véritables centres de soins Les bases de vie sont au nombre de 4 : les Chapieux, au 42 e km ; Courmayeur (Italie), au 71 e km ; Champex (Suisse), au 117 e km ; Chamonix au 158 e km. Les soins prodigués Ces bases sont des centres d accueil, de repos et de soins. Les concurrents y ont la possibilité de dormir dans un dortoir au calme. Ils peuvent également s y restaurer au moyen d un repas chaud complet,ou encore,faire un brin de toilette. Mais le plus de ces bases de vie est de pouvoir y consulter un personnel médical et paramédical très disponible. Au total,il y a 8 médecins,15 infirmiers, 50 kinésithérapeutes et 28 podologues. Les médecins y soignent des entorses de cheville ou du genou,ainsi que des tendinites des membres inférieurs. Les kinésithérapeutes dispensent de nombreux massages de récupération et promulguent des conseils pour les tendinites. Les podologues soignent un nombre astronomique d ampoules.l ensemble de ces prestations fait que la moyenne de la durée des arrêts à Courmayeur et à Champex est d 1 heure.mais l écart type de cette durée est très important. Certains coureurs vont s arrêter 3 ou 4 minutes et d autres plusieurs heures. Les stratégies développées Tous les coureurs pensent que ces centres sont des îlots de paix dans un environnement naturel hostile. Mais ils en tirent des stratégies diamétralement opposées.certains y passent de longues minutes, qui se transforment parfois en heures (même sans dormir).ils considèrent que ces arrêts prolongés sont des étapes nécessaires pour réussir à effectuer le tour complet de l UTMB,en leur permettant de repartir dans un état de fraîcheur physique optimale.pour cela, ils sont grands consommateurs de soins (médecins,kinés,podologues).d autres, au contraire,perdent le moins de temps possible, en prenant juste un ravitaillement en quelques minutes. Ils pensent qu il existe une trop grande différence entre la quiétude intérieure et l hostilité extérieure. Ils ont peur de ne pas avoir la volonté de repartir dans l inconfort s ils restent trop longtemps dans le confort. Lieux d abandon L expérience des premières éditions leur donne raison, car la majorité des abandons se fait dans les bases de vie.les raisons en sont multiples.tout d abord, les prestations que le coureur va y trouver font de ces lieux l endroit idéal pour abandonner.le coureur,qui est épuisé ou qui souffre depuis déjà quelques kilomètres, se donne souvent comme but ce centre, car il sait qu il va y trouver une qualité de soins et un personnel médical et paramédical compétent et disponible. D autre part, ces centres sont facilement accessibles par la route, cela rend l évacuation des blessés plus facile. Il s agit aussi d une consigne de sécurité : l atteindre est plus sage que de risquer une hypothermie, en attendant de l aide au bord du sentier. Plus on s approche de l arrivée,plus ces bases de vie ressemblent à de petits Dans les bases de vie, les podologues soignent un nombre astronomique d ampoules. Flash Sport Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc MÉDECINS DU SPORT 11

9 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc Les Trailers du Mont-Blanc La cause majeure d abandon, à Champex, reste la fatigue mentale. hôpitaux de campagne,comme pour la base de Champex,située dans un ancien bunker de l armée suisse. Pour la majorité des finisseurs,le passage à ce centre se fait lors de la 2 e nuit, alors que la fatigue physique commence à nouer les muscles, ce qui rend difficile la montée ou la descente de la moindre marche et le fait de se relever d une chaise.mais la cause majeure d abandon, à Champex, reste la fatigue mentale,qui perturbe leur capacité de raisonnement :lorsqu ils doivent se décider entre repartir sur des sentier escarpés de nuit,sous la pluie et dans le brouillard ou rester au chaud avec des bénévoles suisses accueillants, leur proposant un bon repas et un lit,ils décident de rendre leur dossard, de dormir quelques heures et de rentrer le lendemain en navette à Chamonix. LE MATÉRIEL Il faut préparer le matériel avec un soin tout particulier,car il est souvent la cause directe ou indirecte d abandon et,à l inverse,il peut protéger de nombreux incidents de course. Ce matériel doit être prêt plusieurs semaines avant l UTMB, car il doit être testé lors de sorties longues à l entraînement. Chaque concurrent peut également confier à l organisation 2 sacs, qu il pourra récupérer aux bases de vie de Courmayeur et Champex. Cela lui permettra d avoir à disposition du matériel ou des vêtements de rechange en cours d épreuve, sans avoir à les porter dès le départ. Le matériel obligatoire Le matériel obligatoire est contrôlé par l organisation au départ et sur le parcours. Une pièce d identité Lors de l épreuve, 3 frontières sont traversées. Deux lampes avec piles de rechange Avec des bâtons de marche,la lampe ne peut pas être tenue à la main. La lampe frontale est donc obligatoire.mieux vaut en choisir une suffisamment puissante pour bien éclairer, 10 m devant. Il s agit d un élément de sécurité primordial,pour éviter les chutes nocturnes. Une couverture de survie Elle permet d éviter l hypothermie dans l attente des secours, en cas d immobilité forcée. Un sifflet Pour appeler à l aide,en cas d égarement ou de chute en dehors du sentier. Une bande élastique adhésive Elle permet de faire un strapping en cas d entorse bénigne. Des vêtements chauds Indispensables,car l hypothermie est responsable de nombreux abandons. Ils ne serviront probablement que la nuit.selon le degré de frilosité,il faut prendre un souspull respirant ou une polaire légère. Ces produits doivent être respirants, pour qu ils ne soient pas mouillés de sueur, et légers,pour ne pas trop alourdir le sac.le coton est une matière déconseillée, car elle retient trop la sueur. Un collant ou pantalon long est également obligatoire. Une veste imperméable La pluie est, hélas, fréquente à cette époque de l année,en montagne.un vêtement imperméable, mais aussi respirant,permet d éviter de porter des vêtements mouillés, ce qui augmente les risques d hypothermie.ce vêtement peut également isoler du vent,parfois violent dans certains cols. Une casquette ou un bandana Pendant la longue journée du samedi, le soleil peut être redoutable. En montagne, un couvre-chef est indispensable pour prévenir une insolation. Une réserve d eau d au moins 1 litre Une poche à eau de type Camel Back peut être calée dans le sac à dos pour qu elle ne ballotte pas. Attention aux ceintures porte-bidon, qui, à la longue, peuvent occasionner des frottements très douloureux au bas du dos. Une réserve alimentaire Les ravitaillements sont très copieux en sucré et en salé,mais ils sont également très espacés :de 2 ou 3 heures,voire plus si l allure est lente.il ne faut pas se charger pour les 1 es heures, pour ne pas alourdir MÉDECINS DU SPORT 12

10 le sac : la réserve peut se reconstituer à chaque ravitaillement (barres énergétiques ). Le matériel non obligatoire Le matériel ci-dessous n est pas obligatoire, mais fortement conseillé. Des chaussures de trail Les qualités nécessaires à ces chaussures sont : le confort : elles ne doivent avoir aucune couture qui pourrait endommager la peau ; le maintien : elles doivent empêcher un risque de varus ou de valgus de la cheville lors de la course sur sentier,car cela peut occasionner des tendinites,notamment au niveau des genoux ; la robustesse : des chaussures très légères sont également plus fragiles, leur semelle peut se décoller ou ne pas isoler suffisamment la plante des pieds des aspérités du sol ; l adhérence : les sentiers peuvent être très boueux et donc glissants,la semelle doit donc être crantée,certains modèles possèdent même des petits picots métalliques rétractables, qui s enfoncent dans la boue, mais rentrent dans la semelle dès que le sol est plus ferme. Comme pour des chaussures de course sur route,il faudra prendre une pointure de plus que pour des chaussures de ville. Il ne faut pas lacer trop serré,car le pied a tendance à gonfler au bout de plusieurs heures de course et la compression du coup de pied peut occasionner une inflammation des tendons des releveurs des orteils,qui,à la longue,peut s avérer extrêmement invalidante et même rendre la course impossible. Des chaussettes Classiquement,elles sont en coton.la laine et le synthétique risquent de provoquer un échauffement des pieds et donc des ampoules dès que l épreuve dure plus de 5 heures.l idéal est de choisir des chaussettes sans couture. Des gants Ils protègent du froid de la nuit.des gants légers de course à pied sont suffisants pour la plupart des coureurs. Les plus frileux peuvent les choisir en gore-tex. Un sac à dos Pour porter tout le matériel,il ne doit pas être trop petit :20 l paraît être la bonne dimension.il existe actuellement des ma- tériaux très légers et très résistants. Il faut le prendre très confortable, avec de larges bretelles, une ceinture abdominale et une attache pectorale pour que le sac soit maintenu le plus près possible du corps.cela facilite le port de la charge et permet d éviter tout ballottement du sac occasionnant des frottements dans le dos. Une trousse à pharmacie Le contenu peut en être très variable.le trop est ici l ennemi du bien,car il ne faut pas oublier que les postes de secours sont bien équipés et que le surpoids dans le sac est à éviter. Elle ne doit contenir que des produits qui auront été prescrits par un médecin. Le coureur doit savoir les utiliser et bien les tolérer. On peut citer : du paracétamol en cas de douleur ; un anti-inflammatoire,en cas de début de tendinite ; un pansement gastrique ; un anti-diarrhéique, car les troubles gastro-intestinaux sont fréquents dans l ultra-fond. Un téléphone portable Il peut être utile pour appeler les secours (112 dans les 3 pays traversés) ou pour appeler un proche,pour qu il puisse vous remonter le moral. Des bâtons de marche Même s il reste quelques puristes qui pensent que la course à pied avec des bâtons ce n est plus de la course à pied, une grande majorité des partants de l UTMB et une encore plus grande majorité des finisseurs ont des bâtons. Leur aide est unanimement reconnue lors des montées. Il a été montré que l ajout de la force musculaire du haut du corps à celle des jambes permet une montée plus rapide. Dans une course aussi longue que l UTMB, l intérêt est plutôt d économiser les quadriceps. L utilisation de bâtons permet de monter en répartissant la contrainte mécanique entre les jambes et le haut du corps. Lors des descentes,certains rangent leurs bâtons. Pourtant,il est encore plus important de soulager les quadriceps lors des contractions excentriques, car elles sont plus traumatisantes pour les fibres musculaires que les contractions concentriques. Ils sont également un élément stabilisateur, qui permet d éviter les chutes, surtout si le terrain est glissant. Enfin, certains les utilisent même sur le plat.cette pratique,très répandue dans les pays nordiques,est en plein essor en France, car elle permet un exercice plus complet que la marche ou la course à pied. Une crème anti-échauffement Elle permet d éviter des irritations qui peuvent sembler négligeables au début, mais qui peuvent devenir une cause d abandon après de nombreuses heures de frottement. On peut en prévoir un tube supplémentaire dans les sacs déposés aux bases de vie. Des lunettes de soleil Même s il n y a pas de marche sur glacier, la protection des yeux est obligatoire en altitude. LA PRÉPARATION La préparation physique Des programmes d entraînement sont disponibles dans des revues spécialisées. Le risque principal est la survenue d une pathologie de surcharge : tendinite, périostite ou fracture de fatigue. Pour les éviter, 3 conseils. Les Trailers du Mont-Blanc L aide des bâtons de marche est unanimement reconnue. Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc MÉDECINS DU SPORT 13

11 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc Augmentez le volume d entraînement très progressivement. Si vous êtes déjà un coureur de marathon ou de trail courte distance, vous devez courir, par semaine,de 50 à 100 km,en 4 à 6 séances, dont une sortie longue de 1,5 à 2 heures. Tout d abord,vous ne devez plus raisonner en kilomètres, mais en heures d entraînement : vous devez arriver progressivement à un volume hebdomadaire d exercice physique de 10 à 20 heures, avec une sortie longue de 7 ou 8 heures. Pour se préparer, il faut augmenter le volume d entraînement très progressivement. Variez les modalités d entraînement. Les 20 heures hebdomadaires ne doivent pas être réalisées uniquement en course à pied, mais parmi ces 20 heures, il doit aussi y avoir du vélo de route ou du VTT, de la marche (si possible avec de fortes dénivelées) ou de la rando-course, c està-dire une alternance de marche et de course, qui sera le mode principal de déplacement lors de l UTMB. Ces différentes pratiques sont moins traumatisantes que la course,mais aussi efficaces pour la préparation aux efforts de longue durée. Ne vous entraînez pas si vous êtes fatigué, car les muscles ne peuvent plus jouer leur rôle de protection, en stabili- L entraînement doit comprendre du vélo ou du VTT. sant les articulations ou en participant à l amorti de la foulée. Ce conseil de bon sens n est pas toujours facile à respecter. En effet, quand on est un coureur de longue distance, il est difficile de s arrêter pendant quelques jours. La raison principale en est que la pratique sportive devient une drogue et que l état de manque est réel.d autre part,le néophyte en ultra-fond a peur de ne pas être prêt, parce qu il n aura pas fait assez de kilomètres. Raisonnement faux, car prendre le départ d un ultra-trail avec une bonne intégrité physique est un meilleur gage de réussite que le kilométrage parcouru à l entraînement. La musculation Il est admis qu un renforcement musculaire doit faire partie de la préparation des coureurs d ultra-trail.le renforcement des quadriceps permet, par exemple, d améliorer la performance lors des montées et des descentes, mais participe également à la prévention de pathologies de surcharge au niveau des genoux, en permettant un meilleur amorti et une meilleure stabilité de l articulation, notamment lors des descentes de sentier. Les partisans du renforcement musculaire se divisent en ceux qui préconisent les séances en salle et ceux qui préfèrent la pratiquer sur le terrain. L avantage de la 1 re méthode est de pouvoir programmer très précisément les séances (charge, nombre de répétitions, nombre de séries, récupération entre les séries ). Son inconvénient est la durée importante de ces séances.la 2 e méthode ne présente pas de soucis, puisqu elle se déroule en pleine nature, lors des sorties d entraînement habituelles. Le pratiquant peut renforcer ses quadriceps lors de séances de VTT ou bien lors de course en montée ou en descente.l avantage de cette méthode est d être plus spécifique, car le mouvement pluri-articulaire correspond au geste qui sera répété lors du trail. La préparation des pieds Les podologues qui ont encadré un ultra-trail de longue distance, comme l UTMB, peuvent confirmer que les ampoules aux pieds représentent une des causes les plus fréquentes d abandon. La douleur est telle que le coureur ne peut avancer qu à une allure très lente et risque d être mis hors course par une arrivée hors délai au niveau des points de contrôle.une fois que l ampoule est constituée,il est trop tard. La prévention est donc ici primordiale.en plus des points déjà vus dans les rubriques sur le matériel,une consultation chez un podologue peut être utile.ce dernier peut détecter un éventuel trouble de la statique et confectionner des orthèses personnalisées, adaptées à la course de longue distance. Il prodigue des soins de pédicurie, comme le traitement des durillons ou la préparation des ongles.enfin, il prescrit une solution (acide citrique à 2 % en solution aqueuse) pour préparer la peau.ce tannage des pieds doit être fait au moins 1 mois avant la course.un produit similaire est vendu par les vétérinaires : il s agit d une solution pour le tannage des coussinets des chiens. L avantage de ce produit est qu il est incolore, facile d emploi (tampon applicateur) et efficace. CONCLUSION L UTMB est une épreuve qui ne peut pas s improviser 1 mois à l avance.il doit être parfaitement préparé durant l année précédente. Cette préparation peut sembler fastidieuse, mais elle est nécessaire pour que le jour de l épreuve,il n y ait aucun incident qui ne vienne perturber le plaisir que vous aurez à parcourir ces chemins de montagne. Grâce à cette préparation, ses sentiers pourront mener au bonheur de l accomplissement d un rêve qui semblait encore fou il y a quelques mois : être finisseur de l Ultra-Trail du Mont-Blanc. Dr Jean-Marc Vallier Médecin du Sport, Maître de conférence à la faculté de Toulon, ultra-trailer, arrivé 558 e sur en 2005 (40h58 ). Pour en savoir plus... Le site de l UTMB : Le site des ultrafondus : MÉDECINS DU SPORT 14

12 < DOSSIER > Réparation méniscale La chirurgie méniscale en re partie : la réparation méniscale PR PASCAL CHRISTEL* SOMMAIRE Introduction Propriétés anatomiques page 16 A - Cicatrisation spontanée B - Les types de lésions C - Fibrocartilages D - La suture méniscale E - La réinsertion méniscale Mots-clés Méniscectomie, Arthrose, Réparation conservatrice, Greffe, Cicatrisation, Suture méniscale, Réinsertion méniscale, Réparation arthroscopique, Implants méniscaux, Suites opératoires, Taux de réussite, Athlètes, LCA Les techniques de réinsertion méniscale page 17 A - Préparation B - La réparation à ciel ouvert C - La réparation arthroscopique D - Les implants méniscaux E - La cicatrisation méniscale F - Les suites opératoires Les résultats des réinsertions méniscales page 21 A - L évaluation des résultats B - Taux de réussite C - Les facteurs d influence D - Faut-il réinsérer les ménisques chez les athlètes? * Institut de l Appareil Locomoteur Nollet, Paris MÉDECINS DU SPORT 15

13 Réparation méniscale < DOSSIER > INTRODUCTION Les effets délétères de la méniscectomie totale (arthrose progressive), à long terme, sont bien connus, surtout en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur (LCA). La méniscectomie partielle n est pas non plus sans inconvénient, puisqu elle diminue, mais n évite pas, le risque d arthrose à terme, ce risque augmentant avec l âge, en présence d une déviation axiale ou de l existence de lésions du cartilage lors de la méniscectomie. Ces éléments ont incité à développer, depuis une vingtaine d années, les techniques de conservation méniscale par suture, ce qui n est utilisable qu en cas de lésion susceptible de cicatriser. La suture méniscale n est cependant pas toujours possible et le traitement des séquelles douloureuses des méniscectomies étendues, avant que n apparaissent des signes d arthrose, reste un problème difficile à résoudre. Depuis plusieurs années, les efforts ont porté sur le développement et l utilisation de greffes méniscales, qui doivent présenter, idéalement, les mêmes fonctions biomécaniques et la même durée de vie que le ménisque original. Médecins du Sport aborde ces deux aspects de la chirurgie méniscale : la réparation conservatrice dans ce numéro et la reconstruction par greffe, dans un prochain numéro. Propriétés anatomiques Figure 1 - Vascularisation méniscale selon Arnoczky : seuls 25 à 30 % de la périphérie méniscale sont vascularisés et seules les lésions siégeant dans cette zone ont un pouvoir spontané de cicatrisation. PCP : mur méniscal ; F : fémur. A - Cicatrisation spontanée Alors que classiquement, les ménisques étaient considérés comme des structures avasculaires, donc dénuées de tout pouvoir de cicatrisation, les travaux d Arnoczky ont démontré, par une technique de micro-injection, qu un peu moins du tiers périphérique des ménisques était parfaitement vascularisé chez l homme adulte (Fig. 1) et que la zone vascularisée est plus étendue chez l enfant. Cette vascularisation périphérique explique pourquoi les lésions siégeant près du mur méniscal ont un réel potentiel de cicatrisation spontanée. Ceci est confirmé par l observation de l évolution des lésions périphériques du segment postérieur du ménisque latéral, qui sont très fréquentes lors des ruptures fraîches du LCA, alors qu elles sont rares au stade de la laxité chronique, témoignant du processus de cicatrisation spontanée. Par contre, les lésions siégeant en zone totalement avasculaire ne cicatrisent pas (Arnoczky). La possibilité d obtenir une cicatrisation méniscale a amené les chirurgiens au concept de chirurgie méniscale conservatrice et leur a permis de développer les méthodes de sutures méniscales. B - Les types de lésions En pratique, on distingue trois types de lésions : les lésions siégeant en zone rougerouge, c est-à-dire très périphériques, proches du mur méniscal, où les deux MÉDECINS DU SPORT 16

14 < DOSSIER > Réparation méniscale berges de la lésion méniscale sont vascularisées ; ces lésions ont un fort potentiel de cicatrisation ; les lésions en zone rouge-blanc, dont une berge est vascularisée, mais pas l autre ; ces lésions ont évidemment un potentiel de cicatrisation inférieur aux précédentes, mais on peut l améliorer par des artifices techniques, qui seront décrits plus loin ; les lésions siégeant en zone blancblanc, qui n ont théoriquement aucune possibilité de cicatrisation. C - Fibrocartilages En dehors de cet aspect biologique, un autre aspect de la réparation méniscale est indispensable à prendre en considération : sa structure. Les ménisques sont des fibrocartilages dont le squelette est constitué de fibres collagènes, orientées essentiellement de manière circonféren- tielle et horizontale, ce qui lui confère une bonne résistance mécanique à la traction longitudinale, mais une faible résistance à la traction radiaire. C est pourquoi on retrouve une fréquence élevée des lésions longitudinales traumatiques, surtout en cas de rupture du LCA. Cette propriété structurale va conditionner le type de suture à utiliser lors de la chirurgie. D - La suture méniscale Initialement pratiquée à ciel ouvert, la suture méniscale se pratique maintenant essentiellement par arthroscopie. Elle a suivi l évolution des techniques de ligamentoplastie. A ciel ouvert ou par arthroscopie, les principes de réparation sont les mêmes. Il faut d abord évaluer le type de la lésion (fente verticale, horizontale, radiaire ), son siège plus ou moins périphérique, son étendue et, enfin, sa stabilité, c est-à-dire son caractère luxable ou non dans l interligne articulaire, quand l opérateur tire sur le bord libre de la lésion avec son crochet palpeur. E - La réinsertion méniscale Les meilleures indications de réinsertion méniscales sont les lésions verticales, siégeant en zone rouge-rouge, instables, ne dépassant pas 2 cm de longueur. Les mêmes lésions siégeant en zone rougeblanc sont aussi réinsérables, avec un pronostic cicatriciel inférieur. Les lésions très étendues, type anse de seau complète du ménisque, très instables, ont un pronostic de cicatrisation nettement moins bon que celui des lésions moins étendues et relèvent plus de la méniscectomie que de la chirurgie conservatrice. Enfin, il faut savoir qu en cas de lésion complexe, associant à la fente verticale d autres fentes méniscales, on peut combiner méniscectomie partielle et réinsertion. Les techniques de réinsertion méniscale A - Préparation Dans les lésions chroniques, après avoir posé l indication de réinsertion, l opérateur avive d abord la fente méniscale avec différents moyens mécaniques ( râpes à ménisque, pinces emporte-pièce, couteaux de shaver), de manière à exciser le tissu cicatriciel avasculaire et exposer la microvascularisation des tranches de la lésion, afin de stimuler la cicatrisation tissulaire. Ce temps doit être méticuleux, prolongé et efficace. La réparation sera ensuite La réparation méniscale est maintenant majoritairement effectuée par arthroscopie. Figure 2 - La suture verticale est perpendiculaire à la circonférence méniscale. effectuée par différents moyens, qui seront développés plus loin, mais qui doivent tous obéir au même principe : du fait de la disposition des fibres collagènes au sein de la structure méniscale, les fils doivent être passés dans celle-ci de manière verticale, afin d optimiser la résistance mécanique de la fixation (Fig. 2). Les points horizontaux peuvent glisser facilement entre les fibres collagènes, rendant la résistance mécanique de la réparation insuffisante. Les fils de suture ou les implants doivent être répartis tous les 5 à 7 mm, de manière à obtenir une fixation stable. En cas de désinsertion fraîche, la stratégie est identique à celle des lésions chroniques, mais le temps d avivement méniscal est inutile. B - La réparation à ciel ouvert Le chirurgien aborde la lésion par une courte arthrotomie, effectuée en regard de la désinsertion, puis passe des fils résorbables MÉDECINS DU SPORT 17

15 Réparation méniscale < DOSSIER > Figure 3 - Réparation de dehors en dedans. Les fils sont introduits dans l articulation à l aide d une aiguille passée à travers la désinsertion méniscale. Ils sont récupérés à l aide d une pince préhensile. Leur extrémité intra-articulaire est sortie de l articulation. Les fils sont noués deux à deux, puis tirés de nouveau dans l articulation au contact du ménisque. Ils sont enfin noués ensemble sur la capsule articulaire, fermant la désinsertion. ou non, en nombre suffisant, ponte la désinsertion et appuie ses nœuds sur le mur méniscal. Il ne s agit pas d un geste facile : l exposition est réduite, l espace de travail petit et difficile d accès, surtout pour les lésions situées près de la corne postérieure, qu elle soit du ménisque médial ou latéral. Il faut pouvoir disposer de petites aiguilles, résistantes, à la courbure adaptée, montées avec un fil de décimale 0 ou 1. Cette réparation à ciel ouvert, historique, est très peu pratiquée de nos jours, sauf dans les cas aigus, avec lésions ligamentaires multiples, du type de celles que l on rencontre dans les luxations du genou. 2. La réparation de dedans en dehors (Fig. 4) Le fil de suture est introduit dans le ménisque, sous contrôle visuel arthroscopique, en utilisant une longue aiguille à laquelle est solidarisé un fil de suture. L aiguille traverse le ménisque, la capsule, puis doit être récupérée dans les parties molles postérieures, après avoir effectué une courte voie d abord, permettant d une part, de contrôler son point de sortie et, d autre part, de protéger les éléments vasculo-nerveux de proximité. Une seconde aiguille, montée avec le même fil, est alors utilisée pour un second passage dans le ménisque. Les fils sont ensuite noués sur la capsule. Il existe des systèmes ancillaires qui permettent d introduire deux aiguilles avec un seul fil, simultanément. Il s agit d une chirurgie délicate, pendant laquelle les risques de lésions vasculo-nerveuses - nerf fibulaire en dehors, nerf saphène en dedans, artères géniculées postérieures - ne sont pas négligeables. b c - La réparation arthroscopique La réparation méniscale est maintenant majoritairement effectuée par arthroscopie. Il existe trois types de réparation méniscale arthroscopique. 1. La réparation de dehors en dedans (Fig. 3) Le fil de suture est introduit dans l articulation, à travers le ménisque, par l intermédiaire d une aiguille de seringue, sous contrôle visuel arthroscopique. On le fait ressortir en utilisant une pince pointue à œillet, passée à travers le ménisque au niveau souhaité. Les fils sont alors noués entre eux dans le tissu souscutané, en utilisant une petite incision cutanée. L opération est répétée autant de fois que nécessaire. Il s agit d une méthode utilisée essentiellement pour les lésions du segment antérieur du ménisque latéral. a Figure 4 - Réparation de dedans en dehors. a : porte-aiguille avec deux canons parallèles, guidé sous contrôle arthroscopique jusqu au contact de la désinsertion méniscale ; b : on peut utiliser alternativement des porteaiguilles droits ou courbes pour atteindre les différentes zones méniscales à suturer ; c : aspect arthroscopique, avec ensemble de sutures verticales ; d : les nœuds sont ensuite noués sur la capsule. c d MÉDECINS DU SPORT 18

16 < DOSSIER > Réparation méniscale 3. La réparation tout en dedans Il s agit actuellement de la méthode la plus répandue. Elle est fondée sur l utilisation d implants méniscaux, ancres à ménisques, vis, harpons, agrafes résorbables ou non (Fig. 5). Ces implants sont mis en place sous contrôle visuel de l arthroscope et ne nécessitent aucune arthrotomie. Ils sont relativement aisés à utiliser, d où leur succès. Nous allons maintenant nous attarder sur les aspects spécifiques de l utilisation des implants à ménisque. D - Les implants méniscaux Les premiers implants avaient une forme de flèche, avec une extrémité pointue, le corps, hérissé de harpons, de 2 cm de long et 1 mm de diamètre et une base transversale leur donnant un aspect en T. Ces implants résorbables étaient a insérés avec un pistolet à ressort, pontant la fente méniscale (Fig. 5 a). Leur tenue était médiocre, assurant une stabilisation insuffisante de la désinsertion méniscale. Ils étaient cassant et leurs fragments libérés responsables de lésions cartilagineuses et de synovite (Fig. 6). Ces implants ont été améliorés : le polymère est devenu plus souple, la petite barre en T a été raccourcie ou remplacée par une petite sphère. Des variantes sous forme de petites vis ou d agrafes résorbables ont vu le jour (Fig. 5 b et c). Une autre catégorie d implants, résorbables ou non, utilise des taquets et des fils (Fig. 5 d). Le taquet est enfoncé dans le ménisque avec un guide creux, jusque dans le mur méniscal. Il est ensuite basculé et le fil noué avec le fil d un second implant (Fig. 7). Un des systèmes le plus utilisé comporte deux taquets reliés par un fil présentant un nœud coulissant prémonté. Une fois les deux taquets mis en place, la simple traction sur le fil serre le nœud et stabilise la désinsertion (Fig. 8). Ces implants à fil permettent de réaliser des sutures aussi bien horizontales que verticales. Sur le plan purement mécanique, la résistance maximale de la fixation méniscale est obtenue avec les techniques de suture a b c Figure 6 - Aspect d une réinsertion méniscale réparée par fléchettes résorbables (a). Même patient, 8 mois après, la tête des fléchettes s est partiellement expulsée (b), responsable de lésions cartilagineuses et d une synovite (c). b d Figure 5 - Implants et systèmes de réinsertion méniscaux, tout en dedans. a : fléchette résorbable avec son pistolet ; b : vis résorbable, qui permet de comprimer les berges de la désinsertion entre elles ; c : agrafe méniscale résorbable ; d : système FasT-Fix combinant taquets résorbables ou non et fil avec nœud coulant prémonté. c de dedans en dehors ou de dehors en dedans, avec des points passés verticalement. La suture verticale représente le gold standard. Seuls les implants à doubles taquets disposés verticalement permettent d obtenir des résistances mécaniques similaires (Fig. 9). Tous les autres implants ont des performances mécaniques nettement inférieures. E - La cicatrisation méniscale Comme on le verra plus loin au niveau des résultats, les sutures méniscales sont loin d aboutir à 100 % de cicatrisation. MÉDECINS DU SPORT 19

17 Réparation méniscale < DOSSIER > Figure 7 - Système FasT-Fix : le nœud coulant est serré entre les deux taquets, appliquant les deux berges de la désinsertion entre elles. Figure 8 - Réinsertion méniscale avec le système FasT-Fix. Ainsi, plusieurs méthodes ont été proposées pour potentialiser la cicatrisation en complément de la suture. Ces méthodes sont surtout recommandées pour les lésions siégeant en zone blanc-rouge. La tréphination Cette méthode consiste à percer, avec une petite aiguille ou avec une broche, de nombreux pertuis horizontaux, allant jusqu au mur méniscal, de manière à créer des tunnels vasculaires dans lesquels des cellules vont pouvoir migrer à partir du mur méniscal et de la synoviale. Certains recommandent d utiliser cette seule méthode dans les désinsertions méniscales stables. Le caillot de fibrine A partir d un prélèvement de sang veineux autologue, on obtient, pendant l intervention, un caillot riche en plaquettes et donc en facteurs de croissance. Ce caillot est ensuite amené, sous arthroscopie, dans la désinsertion méniscale, puis les sutures serrées sur le caillot ainsi emprisonné. Les facteurs de croissance libérés localement stimulent la prolifération cellulaire locale. Il s agit d une méthode élégante et efficace, mais de pratique très difficile. L injection de facteurs de croissance plaquettaires A partir d un prélèvement de sang veineux autologue et centrifugé, on sépare, pendant l intervention, la fraction plaquettaire. Celle-ci, après suture, est injectée dans l articulation en fin d intervention. Cette injection de facteurs de croissance stimule la cicatrisation intraarticulaire. Il s agit d une méthode d apparition relativement récente, qui est certainement appelée à un grand avenir. F - Les suites opératoires Il n existe pas de consensus concernant cet aspect de la réparation méniscale : immobilisation ou non, appui ou non, mobilisation ou non, immédiate, retardée, etc. Tout a été décrit, argumenté et recommandé. Les résultats ne diffèrent guère, quelle que soit la méthode recommandée. Le bon sens incline à ne pas dépasser 90 º de flexion avant un mois. En effet, en flexion, la corne postérieure du ménisque avance dans l interligne articulaire et une trop grande flexion met la réparation en danger. Pour l auteur, les suites opératoires sont différentes selon qu il s agit d une désinsertion méniscale isolée, éventualité rare, ou d une désinsertion combinée à une reconstruction du LCA, éventualité de loin la plus fréquente. Dans le premier cas, la lésion méniscale est la cause de l intervention. Il faut mettre un maximum de moyens pour obtenir la cicatrisation, non seulement au niveau des méthodes de fixation, qu il ne faut pas hésiter à panacher, mais aussi au niveau des suites opératoires. Ainsi, le protocole comprend une immobilisation dans une attelle en extension pendant 3 semaines, avec appui protégé par deux cannes béquilles, suivi d une rééducation avec progression lente, d autant plus qu il s agira d un ménisque latéral, toujours beaucoup plus mobile qu un ménisque médial. Dans le cas d une reconstruction du LCA avec réinsertion méniscale, le problème prioritaire est celui de la reconstruction ligamentaire. Les suites opératoires sont celles de la ligamentoplastie. Elles sont identiques avec ou sans réinsertion méniscale, en demandant cependant de ne pas dépasser 90º de flexion avant un mois. Figure 9 - Résistance mécanique en traction comparée, sutures verticales, FasT-Fix, fléchettes. MÉDECINS DU SPORT 20

18 < DOSSIER > Réparation méniscale Les résultats des réinsertions méniscales A - L évaluation des résultats L évaluation des résultats est différente selon qu on les considère sur un plan purement clinique, en utilisant par exemple un score fonctionnel, ou sur un plan anatomique, avec contrôle par imagerie ou arthroscopie. Les résultats cliniques, fondés sur les symptômes, sont toujours supérieurs à ceux des résultats anatomiques, un échec de réinsertion pouvant parfaitement rester asymptomatique. Sur le plan anatomique, il existe une discordance entre l IRM, l arthroscanner et l arthroscopie. Cette non concordance s explique de la manière suivante : le tissu remplissant l espace de la désinsertion après suture n a pas le même signal IRM que le tissu méniscal sain. Aussi, la persistance d un hypersignal en IRM ne signifie pas que la cicatrisation n a pas été obtenue (Fig. 10). Au contraire, l arthroscanner traditionnel a tendance à surestimer la cicatrisation. L arthroscopie est le moyen objectif le plus fiable, mais difficile à proposer en routine à un patient asymptomatique. En comparant les différentes méthodes d évaluation anatomiques, on s est rendu compte que la cicatrisation méniscale ne suivait pas la règle du tout ou rien. Au sein d un même ménisque réinséré, il peut y avoir des zones où la cicatrisation est complète, d autres où la cicatrisation est partielle et, enfin, d autres où il n y a pas de cicatrisation. On comprend ainsi les difficultés à interpréter les résultats publiés dans la littérature scientifique. Le taux moyen de succès des réinsertions méniscales pour lésion chronique est d environ 75 % seulement. B - Taux de réussite En résumé, les principaux résultats de la littérature montrent que si l on prend comme critère d échec une chirurgie arthroscopique itérative de nécessité, le taux moyen de succès des réinsertions méniscales pour lésion chronique est d environ 75 % seulement. Ce taux est supérieur en cas de ligamentoplastie associée, certainement du fait de l inondation de l articulation par des facteurs de croissance et des cellules souches libérés de la moelle osseuse lors du forage des tunnels osseux. Audelà de 10 ans, plus de 45 % des sutures méniscales montrent en IRM soit une dégénérescence mucoïde, soit du tissu cicatriciel. Au-delà de 10 ans, les résultats des méniscectomies partielles et ceux des réinsertions avec succès ne sont pas différents. C - Les facteurs d influence L ensemble des auteurs s accorde sur les facteurs influençant les résultats. Les patients de plus de 40 ans ont un taux de récidive plus élevé, avec un délai plus court. La récidive est aussi plus rapide avec l étendue de la désinsertion et il est démontré que la réinsertion d une anse de seau instable donne de moins bons résultats qu une méniscectomie partielle. La chronicité est un facteur péjoratif, ainsi que les lésions situées à plus de 3 mm de la jonction ménisco-synoviale. La laxité résiduelle, en cas de reconstruction du LCA, influence le taux de récidive et l aspect dégénératif du ménisque en IRM. Figure 10 - Aspect IRM d une désinsertion méniscale à 6 mois : malgré l hypersignal, cette désinsertion est cicatrisée. MÉDECINS DU SPORT 21

19 Réparation méniscale < DOSSIER > D - Faut-il réinsérer les ménisques chez les athlètes? Compte tenu des résultats de la littérature, on est en effet en droit de se poser cette question. Nous savons que la méniscectomie étendue est arthrogène, surtout en cas de rupture associée du LCA. Il est donc licite de tout mettre en œuvre pour conserver le capital méniscal mais, lors d une reconstruction du LCA, il faut être rigoureux dans les indications de réparation méniscale. Il faut savoir ne pas réparer les lésions stables (préférer la tréphination), ni les lésions trop instables, trop chroniques, chez des patients au-delà de 40 ans, car les résultats ne sont pas meilleurs que ceux des méniscectomies. Même en sélectionnant les indications, il faudra garder à l esprit que l on s expose à 25 % d échec. La vraie question est de savoir s il faut réinsérer une lésion méniscale isolée, avec pivot central intact, chez un athlète compétiteur ou professionnel. Imaginons le dialogue : Conclusion «- Le chirurgien : tu as une lésion du ménisque qui peut être réparée. Elle est isolée, le reste du genou est intact. - L athlète : Ok, comment ça se passe? - Le chirurgien : Ca se fait par arthroscopie en ambulatoire. Après, tu as une attelle pendant 3 semaines avec laquelle tu peux marcher. Ensuite, il faudra faire de la rééducation. - L athlète : Et dans combien de temps je peux rejouer? - Le chirurgien : Dans deux mois environ - L athlète : Ouf et ça marche? - Le chirurgien : A long terme, ça devrait protéger ton genou contre l arthrose, mais il y a environ 25 % d échec. Dans ce cas, il faut réopérer. - L athlète : Il n y a pas d autre solution? - Le chirurgien : Euh - L athlète : Et si tu me retires le ménisque? Ca ne va pas plus vite? - Le chirurgien : Tu peux rejouer dans trois semaines. - L athlète : Alors tu me vires le ménisque!» Compte tenu des incertitudes pesant sur les résultats des réinsertions méniscales pour désinsertion isolée, cette attitude me semble acceptable, mais après que que le patient ait été bien informé... La chirurgie méniscale conservatrice trouve sa justification dans la fréquence des dégradations arthrosiques à moyen et long termes et dans les suites d une méniscectomie étendue, surtout en cas de lésion associée du LCA. La suture méniscale est une technique qui s est considérablement développée depuis quelques années, avec, cependant, un succès mitigé : environ 25 % d échec. Des progrès restent à faire et ils viendront vraisemblablement plus de la biologie, avec l utilisation des facteurs de croissance, que de la mécanique. La méniscectomie étendue est arthrogène, surtout en cas de rupture associée du LCA. MÉDECINS DU SPORT 22

20 < DOSSIER > Réparation méniscale POUR EN SAVOIR PLUS Alford JW, Lewis P, Kang RW, Cole BJ. Rapid progression of chondral disease in the lateral compartment of the knee following meniscectomy. Arthroscopy 2005 ; 21 : Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med 1982 ; 10 : Asahina S, Muneta T, Yamamoto H. Arthroscopic meniscal repair in conjunction with anterior cruciate ligament reconstruction: factors affecting the healing rate. Arthroscopy 1996 ; 12 : Asik M, Atalar AC. Failed resorption of bioabsorbable meniscus repair devices. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 ; 10 : Bach BR Jr, Dennis M, Balin J, Hayden J. Arthroscopic meniscal repair: analysis of treatment failures. J Knee Surg 2005 ; 18 : Barber FA, Click SD. Meniscus repair rehabilitation with concurrent anterior cruciate reconstruction. Arthroscopy 1997 ; 13 : Barber FA, Johnson DH, Halbrecht JL. Arthroscopic meniscal repair using the BioStinger. 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